OBSERVATION I

(personnelle)

Femme de 40 ans, entrée à l'Hôpital Général de Montpellier, fin février 1885, avec des signes de tuberculose pulmonaire à son début (matité, respiration rude, expiration prolongée, craquements secs aux deux sommets, en avant et en arrière).

En même temps, symptômes peu nets d’ataxie locomotrice.

Évolution d’abord lente des lésions; mais bientôt, la fièvre s'allume et persiste, malgré diverses médications, en même temps que l’on perçoit aux lobes supérieurs et au lobe moyen du côté droit, des signes d’induration pulmonaire. Un mois environ après le début de la fièvre, on observe les signes suivants : matité dans toute l’étendué des poumons ; gargouillement au sommet droit; craquements humides au sommet gauche ; dans toute la hauteur du poumon, des deux côtés, des râles crépitants secs.

La fièvre se maintient vers 38° 5 le matin, 39° 5 Le soir; sueurs nocturnes ; pouls petit, fréquent, dépressible, parfois irrégulier ; amaigrissement considérable.

Morte dans le marasme, le 10 juin.

AUTOPSIE. — Au sommet du poumon droit, trois cavernes de la grosseur d'une noix; au sommet gauche, cavernes beaucoup plus petites ; dans tout le reste du poumon, des deux côtés, granulations grises, demi-transparentes; congestion intense autour des granulations.

Le cœur est pett, rouge, dur; mais l’atrophie ne porte que sur le ventricule gauche; le ventricule droit empiète d’une façon exagérée sur son congénère. Il est manifestement dilaté ; sa cavité est beaucoup plus Considérable que celle du

OR ventricule gauche, qui est diminuée ; l'épaisseur de sa paroi est de 7 millimètres, tandis que celle de la paroi du ventricule gauche n’a que 9 millimètres 1/2.

Une conclusion se dégage de cette observation. Pourquoi, dans ce cas-là, le ventricule droit n’était-il pas atrophié comme le ventricule gauche ? La réponse est facile, et ce fait donne entièrement raison à Jaccoud, pour qui la dilatation du ventricule droit se rencontre dans les cas de tuberculose confluente. Atrophie du ventricule gauche, dilatation et hypertrophie du ventricule droit, chez le même sujet, voilà qui explique, mieux que tous les raisonnements, l'influence de la cachexie d’une part, de la gêne circulatoire cardio-pulmonaire, d'autre part. C’est parce que la malade était cachectique que son cœur était atrophié dans son ventricule gauche ; c’est parce que la poussée tuberculeuse qui l’a emportée était con-

fluente et généralisée que son cœur était dilaté dans son ven-

tricule droit, Mais, dira-t-on, 1l existe des faits, et ils sont nombreux dans la science, où l’on a observé l’atrophie générale du cœur alors que les poumons étaient désorganisés dans une grande étendue ? À quoi nous répondrons que, dans ce caslà, la gêne circulatoire s’était faite trop lentement pour forcer le ventricule droit; la cachexie avait fait le reste.

La gêne circulatoire cardio-pulmonaire ne suffit pas, dans la grande majorité des cas, à produire la dilatation du cœur droit. Chacun de nous a vu des cas de tuberculose avec lésions très étendues et adhérences pleurales occupant la totalité ou la presque totalité de la surface du poumon, sans qu'il y eût dilatation du cœur droit. C’est que, dans ces conditions, les capillaires oblitérés sont remplacés, comme l’a démontré Nathalis Guillot et après lui Cornil et Ranvier par des anastomoses entre les rameaux de l'artère pulmonaire et ceux des artères bronchiques. :

HD

Qu'observe-t-on dans la tuberculose commune ? Le poumon se désorganise peu à peu avec lenteur ; le malade est épuisé par la diarrhée et les sueurs; le sang diminue en quantité, en valeur nutritive ; en un mot, il y a cachexie. C'est pour cela que, dans ce cas-là, on constate l’atrophie du cœur, appelée autrefois phthisie du cœur.

L'atrophie est-elle l'effet de la défectuosité des qualités nutritives du sang ou le résultat de la diminution de sa quantité ? Nous croyons les deux hypothèses insoutenables d’une facon absolue, et pour nous, ce qui fait l’atrophie du cœur, c'est, comme pour les autres muscles, la mauvaise qualité du sang ; ce qui fait que le cœur droit est atrophié comme le cœur gauche, c’est que la gêne circulatoire, amenée lentement et compensée d’un côté par les anastomoses dont nous parhons tout-à-l'heure, d'autre côté par la moins grande masse de sang qui cireule dans l'organisme, n’est pas suffisante pour lutter, relativement au cœur droit, contre la disposition à l’atrophie.

Le cancer agit absolument de la même façon que la phthisie chronique. Presque tous les auteurs ont signalé l’atrophie du cœur dans le cancer, et M. Du Castel a dernièrement insisté sur ces faits. Dans la séance du 24 juin 1881 de la Société médicale des hôpitaux, il a présenté les cœurs de trois sujets morts de cachexie cancéreuse. L'âge des sujets était de soixante, soixante-sept et soixante-dix ans, c’est-à-dire l’époque de la vie où le cœur présente ses dimensions maximum. Ces cœurs étaient cependant très atrophiés, privés presque complétement de graisse ; la masse musculaire était considérablement diminuée dans les ventricules ; les cavités étaient fortement diminuées, la capacité du ventricule gauche était surtout remarquable par sa petitesse. Les oreillettes présentaient peu de modifications ; elles formaient au-dessus des ventricules une saillie assez prononcée ; en sorte que le cœur offrait « la forme

générale d’un gland de chêne dont les oreillettes, saillantes, en bourrelet, représenteraient la cupule. »

En résumé, le propre de la tuberculose chronique et du cancer est de produire l’atrophie du myocarde comme des autres muscles striés de l'économie. Ce sont les ventricules qui sont le plus fortement atteints, les oreilleittes l’étant très peu ou même pas, à cause sans doute du peu d'épaisseur de leur couche musculaire. Les deux ventricules sont inégalement atteints, ie gauche l’étant plus que le droit. Si, dans les cas de tuberculose chronique, on observe quelquefois la dilatation du ventricule droit, cela tient à des causes mécaniques et non pas à l'affection générale. Nous ne parlons ici, bien entendu, que de la tuberculose ulcéreuse.

Cette atrophie est caractérisée par l’amincissement de la paroi musculaire et la diminution de la cavité ventriculaire ; elle s'accompagne donc de diminution de poids et de volume. C’est l’atrophie concentrique. Quant à l’atrophie excentrique, elle ne se rencontre pas dans les affections dont nous parlons. Elle répond à ce que Friedreich appelle l’atrophie scléreuse.

Voici une observation prise dans le service de M. Hamelin, à l'Hôpital-Général :