OBSERVATION II

(Personnelle)

Cancer du foie. — Atrophie du cœur

Cr... 65 ans, pensionnaire à l’Hôpital-Général, atteint d'ictère au commencement de décembre 1883, couché à cette époque au numéro 13 de la salle Saint-Charles ; coliques hépatiques intenses dans la nuit du 17 au 18 décembre ; purgatif salin le lendemain matin. Le malade est maigre ; ses traits

see sont tirés ; la peau de la face et les yeux présentent une teinte subictérique qui s'affaiblit peu à peu sans disparaître complétetement. Il se plaignait depuis fort longtemps d’une douleur sourde et à peu près continue, parfois rongeante, dans la région lombaire, douleur qui, disait-il, l’'empêchait de se baisser, et d’une sensation de pesanteur dans l'hypocondre droit; cette dernière est allée en augmentant ; à la fin décembre, elle avait fait place à une douleur presque continue. En même temps le volume de l'abdomen devient plus considérable et contraste avec l'aspect général du malade.

Au commencement de janvier 1884, ascite, œdème des membres inférieurs, peu accusé d’ailleurs et locàlisé à la partie postérieure ; un peu d’œdème malléolaire. La percussion donne un abaissement de la limite supérieure de la matité hépatique. Le pouls est petit, dépressible ; les battements cardiaques très affaiblis.

29 janvier 1884. Douleurs plus intenses dans l'hypocondre droit ; plus de douleur lombaire. Matité hépatique normale en bas, diminuée en haut. Volume de l’abdomen plus considérable, signes manifestes d’ascite; œdème des membres inférieurs plus accusé ; teinte subicterique des téguments. La constipation est habituelle et opiniâtre depuis quelques jours. Le pouls etles battements du cœur présentent les mêmes caractères que précédemment.

Prescription :

lExtraitde coloquinte. #70" 30 centigr.

AÏOSR ELA RSR Tete 60 Podo y PEAR PCR 6 CAlOMElMARRRPENE SOMMES 30

(Pour 6 pilules, 2 chaque matin.) 2 Vésicatoire de 10 centimètres de côté sur la région hépatique, pansement de la plaie avec deux centigrammes de chlorhydrate de morphine.

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L'état va s'aggravant. Le malade s’affaiblit de jour en jour : l’'amaigrissement fait des progrès, le malade ayant de l’anorexie et passant parfois la journée entière sans prendre aucun aliment. L’ascite va en augmentant lentement, mais progressivement.

1® février. Le malade dit ne pas pouvoir avaler. L'examen du pharynx et le cathétérisme de l’æsophage n’expliquent pas cette impossibilité. Quelques nausées, hoquet fréquent, revenant par accès. Le malade est très affaissé, très amaigri. Cataplasmes chauds sur l’épigastre, potion de Rivière, extrait gommeux d'opium, b centigrammes ; glace.

À parür de cette époque, l’œdème des membres inférieurs progresse d’une façon plus rapide ; le malade est excessivement faible ; la voix est altérée. Il succombe dans le marasme, le 8 février.

Auropsie faite le 9, vingt-quatre heures après la mort.

Cavilé abdominale. — À l'ouverture de l’abdomen, on constate l’existence, dans le péritoine, de cinq à six litres de hquide jaune, légèrement trouble; adhérences molles et probablement récentes dans toute l’étendue dun colon ascendant et du colon transverse; la rate, un peu plus volumimeuse qu’à l’état normal, pèse 330 grammes ; la veine splénique, très développée, est athéromateuse; ganglions avoisinant le pancréas engorgé. Entre le foie et le diaphragme, se trouve un abcès rempli de pus, occupant le bord antérieur du foie et gagnant la partie la plus externe de la paroi; cet abcès, du volume d’une orange de moyenne grosseur, est limité par des membranes résistantes, et ne communique avec aucun organe. Les parois de la vésicule biliaire sont très épaissies ; la cavité est occupée par du liquide et par un grand nombre de calculs très petits, noirs etfriables. Le péritoine sus-hépatique est épaissi et présente des traces d’inflammation.

Le foie, notablement diminué de volume, présente à sa sur-

SHOb Ee face un aspect chagriné; son poids est de 750 grammes. À la face supérieure, surtout sur le lobe droit, se trouvent de nombreuses saillies de la grosseur d'un grain de chênevis.

La même chose s’observe sur la face inférieure et principalement sur son bord antérieur. À la coupe, foie muscade, nombreux tractus de tissu conjonctif très épais ; à la partie postéro-inférieure droite du bord postérieur, noyau carcinomateux de la grosseur d'un œuf de poule, d’une consistance et d’une dureté extrêmes.

Poumons congestionnés, non tuberculeux.

Reins injectés et graisseux.

Cœur petit, manifestement atrophié; l’atrophie porte surtout sur les ventricules, les oreillettes ayant conservé à peu de chose près leur volume normal ; poids total 192 grammes. La cavité du ventricule gauche est très notablement diminuée, il en est de même, mais à un bien moindre degré, de la cavité du ventricule droit. L’épaisseur de la paroi ventriculaire est de 9 millimètres pour le ventricule gauche, 4 millimètres pour le ventricule droit.

Comme le dit avec raison Peter, «cette lésion est bien plus une curiosité d’amphithéâtre qu'un fait d'observation clinique et pratique » (1). En effet, l’atrophie du cœur, dans la grande majorité des cas, est méconnue du vivant du malade, et cela tient à deux causes : 1° comme le sujet est porteur d’une affection grave, l'attention est très rarement portée sur le cœur ; 2° les symptômes et signes de l’atrophie du cœur sont peu significatifs et surtout peu bruyants. Peter dit l'avoir diagnostiquée une fois sur le vivant.

« Les signes physiques, dit-il, comme dans un cas qu'il m’a été donné d'observer sur le vivant, sont la diminution considérable d’étendue de la matité précordiale, avec diminution dans

(4) PETER. — Loc. cit., p. 328.

RE”; AT la force d’impulsion de la pointe du cœur, laquelle bat immédiatement au-dessous du mamelon et en dedans de celui-ci. Les bruits du cœur sont normaux, et, à cela près d’une certaine faiblesse de ces bruits, on ne constate à l’auscultation aucune autre anomalie ; il n’y a ni fréquence exagérée des contractions, n1 Irrégularité de celies-ci; le pouls radial est petit par le fait du rétrécissement du calibre artériel, ainsi que du petit volume de l’ondée sanguine lancée par le cœur. Pas plus que Friedreich, je n’ai observé la tendance aux syncopes signalée par Laennec, que je crois, comme Friedreich, non pas le fait de latrophie du cœur, mais celui de la dégénérescence graisseuse de l'organe. »

On a noté une diminution de la matité précordiale ; mais il est évident que l’atrophie n’est jamais assez prononcée pour que ce signe puisse avoir une grande valeur. Du reste, il peut être masqué dans les cas de tuberculose par la matité pulmonaire, dans les cas de cancer, par la présence d’un épanchement péricardique.

Si l’on en croit Stokes, on observerait un bruit de souffie au premier temps et à la pointe, dû probablement à une insuffisance fonctionnelle de la mitrale, insuffisance créée par la faiblesse des muscles papillaires.

Le diagnostic est, on le voit, bien difficile ; il se tire plutôt de l’ensemble des symptômes généraux présentés par le malade que des signes pathognomoniques.

Le pronostic est, dans le cas dont nous nous occupons, excessivement sérieux, l’atrophie du cœtr étant l’ndice d’une nutrition très mauvaise.