FRS

= CR légèrement tirés. 11 a eu deux selles dans la journée. T. M. 37, ES SrOUUUEz |

Mort dans la nuit.

Autopsie, — L'intestin, distendu par les gaz, fait hernie à lorifice de l’incision de lux paroi abdominale, Le mésentère et le tissu cellulaire sous-péritonéal sont infiltrés d’une matière ‘4e rougeâtre gélaliniforme, abondante surtout au niveau des deux flancs. Les organes intestinaux, la vessie et les reins sont

absolument sains ; le foie repoussé par les anses intestinales

distendues, remonte très haut sous les fausses côtes ; son bord

antérieur atteint le niveau du mamelon, les poumons sont

atélectasiès à leur base.

> "= Des lésions du squelette sont localisées au bassin. A la partie inférieure et de chaque côté, il existe une fracture double complète du pubis, à la partie moyenne de Ia branche horizontale . et à 4 centimètres de la symphyse ; à la partie postérieure et à | gauche, il y à une fracture oblique de haut en bas et de dehors en dedans, par‘ant à 3 centimètres du re pour aller rejoindre l'épine iliaque postéro-supérieure. À droite, les liga-

ments de l'articulation sacro-iliaque sont distendus.

D Bree, AU niveau de la portion membraneuse dé: 1: urèthre, il existe | une rupture de. ‘toute l'épaisseur de la paroi et dans toute l'étendue de la circonférence . Les deux extrémités du canal ou sont rélractées, séparées d'une Jongueur de 3 centimètres par une poche intermédiaire formant à l'urine un deuxième réser-

= voir dans lequel lasonde était introduite comme dans Ia vessie. — Réflexions. - — - Nous avons eu affaire à un véritable Le | écrasement et à une dislocation du bassin. -

ee gauche, il existe une fracture du pubis avec entorse

de l'articulation saero-iliaque.

Les traits de fracture du pubis occupent le point que Follin, Gosselin, Feré,-etc, ont appelé le siège d’élection.

Quant à la fracture postérieure, elle est particulière. Elle ne concourt pas à former la « double fracture verticale » de Malgaigne. En effet, dans ce cas, la solution de continuité doit passer sur le sacrum au niveau des trous de conjugaison, ou-sur l’ilium suivant une ligne verticale, atteignant le fond de l’échancrure sciatique. D'ailleurs, il résulte des dernières expériences de Feré que la fracture de Malgaigne résulte toujours d’une chute sur le siège ou d’une pression latérale. Dans le cas présent, la fracture a été produite par une pression antéro-postérieure : les commémoratifs, la rupture du ligament interpubien et l’enfoncement du fragment anté-

rieur permettent de l’affirmer. Quant à la fracture posté-

rieure, elle a été produite indirectement, La cause vulné-

rante continuant à agir, l’os iliàque a été poussé en dedans

et s’est fracturé comma une côte par pression sur le

Sternum. Ce qui porte encore à croire à ce mécanisme,

c’est la facilité avec laquelle l'os iliaque bascule en dedans

comme un volet. La fracture du pubis droit a été pro-

duite par le même mécanisme que dn côté gauche ; mais

la force vulnérante s'étant surtout exercée de ce côté.

sur un plan passant en dehors de l'articulation sacro-ilia-

que et oblique en arrière et en dehors. Cette force a eu

pour effet d’écarter les épines iliaques au lieu de les

rapprocher et d'amener le diastasis des ligaments sacro-

iliaques.

Quant à la lésion de l'urèthre, on peut la ranger dans

la classe de ruptures, que Terrillon appelle rupture au

es

troisième degré et complète, c’est-à-dire rupture intéressant toute l'épaisseur et toute la circonférence du canal. D’après l’opinion de cet auteur, les ruptures consécutives aux fractures du pubis se produisent par un mécanisme de traction. Par suite du déplacement du fragment osseux N le parallélisme des plans périnéaux qui s’y insérent n'existe plus, et l’urèthre qui les traverse est d’autant plus facilement déchiré, qu'il est réduit à ce niveau à une simple | muqueuse. Dans le cas présent, M. Duret croit plutôt à un mécanisme d’élongation. L’urèthre étant retenu au pubis par le ligament suspenseur demeuré intact, son extrémité postérieure a été entraînée en arrière avec la vessie par le fragment du pubis, et le canal s’est rompu au niveau de sa portion périnéale, qui est la moins résistante. | :

= Les lésions constatées à l’autopsie ne peuvent expli- quer une mort aussi rapide, l'enfant a probablement succombé au choc à la fois traumatique et moral. - M. Voituriez attribue la déchirure de lurêthre à une action directe du fragment de pubis fracturé. Dans des cas analogues, Terrillon a expliqué la déchirure de lurèthre

; par un glissement des plans aponévrotiques du périnée

Lun sur l’autre, mais il n’a donné aucune preu ve à l'appui de son opinion. La re M. Duret fait observer qu’ on à affaire, ici, à une rup- . de l’urèthre par. élongation avec recroquevillement : des tuniques. Cest une lésion analogue à celles qui ont lieu dans l’arrachement des artères. Cette rupture se

serait produite d’après le mécanisme suivant : la partie

ntérieure de l’urèthre restant fixe, la partie postérieure :

SEAT Re et la vessie auraient été refoulées en arrière par le pubis fracturé et le canal inextensible s’est déchiré.

Quant à la fracture du bassin, ce n’est pas la fracture double verticale de Voillemier qui se produit dans le, chutes sur les ischions et dans laquelle il y a élévation d’une crête iliaque, élévation que nous n’avons pas observé ici.

Nous avons affaire à une fracture du bassin par poussée latérale. À gauche, nous constatons une fracture directe par pression de la ‘roue de chariot repoussant Pos iiaque et lui imprimant comme un mouvement de bascule en dedans. A droite, nous avons une dislocation de la symphyse sacro-iliaque par poussée inverse du sol.

La mort doit être attribuée au choc traumatique.

L'enfant est mort, en eflet, dans l’hypothermie deux

jours après l’accident. A l’autopsie on n’a pas constaté de

signes de péritonite, il y avait seulement une contusion

assez légère du péritoine et des intestins (1).

Observation VIII

Par le D: P. Mauclaire, chirurgien des hôpitaux. Fracture du bassin par écrasement. Rupture de l'intestin grêle et de la vessie. Laparotomie à la 20e heure. te

y % 4 4 #4, À RME :

. Le malade qui fait l'objet de cette présentation est entré le

5 octobre 1897, à une heure de l'après midi, dans le service de

1. Bulletins de la Société anatomo-clinique de Lille. Séance du

5 avril 1896, p. 113-117. ÈS Ê

M. le Professeur Le Dentu à l’hôpilal Necker salle Malgaigne ns 29.

Le matin ce malade avait reçu sur la région de la hanche du côté droit une pierre de construction très volumineuse. À son entrée à l'hôpital l'après-midi, on constate que toute la région supérieure de la cuisse et la partié inférieure de l'abdomen est empâtée très profondément par le fait d’un épanchement sanguin (rès abondant. La fracture du bassin est évidente : il ya un trait de fracture en arrière dans le tiers postérieur au niveau de la fosse iliaque droite. En avant à gauche existe un trait de

fracture au niveau du trou obturateur. L’urèthre n'est pas | rompu comme le démontra le cathétérisme. Du côté de l’abdo-

men, le ballonnement est assez intense. L'intervention ne fut

cependant pas faite.

Nous l’examinons le lendemain matin à 9 heures. L'attention

est immédiatement attirée par les troubles du côté de l’abdomen. La région hypogastrique est très douloureuse et sensible à la pression, Done où il n’y a pas eu de contusion. Cette sensibilité remonte très haut el occupe la région hépatique et éoigastrique. La dyspn ée est assez marquée, le pouls est pebit, fréquent, régulier, facilement dépressible, le facies est altéré,

les traits lirés, les yeux excavés, la langue sèche. Temp. 38.

Dissociation entre le pouls et la température. Le malade est ï encore sous l'influence du choc et-ne répond pas nettement à ce qu’on lui demande. Le toucher reclal est pratiqué mais il, n'y a pas de sang dans le rectum. Cet examen permet de constater de nouveau la fracture du bassin, Le malade a uriné, il y a du sang dans -ses urines, Pas de vomissements, ni de nausées. | ne > | Delort | 5

Dans ces conditions, la laparatomie tout au moins exploratrice nous parait urgente.

Incision médiane ; les parois sont infillrées de sang sur une très grande élendue. Nous nous dirigeons immédiatement vers la: fosse iliaque, les anses intestinales sont assez colorées, il y a quelques fausses membranes jaunes, verdâtres, mais pas de perforation, ni sur l'intestin grêle, ni sur le cæcum. Les fausses membranes nous dirigent vers le sacrum, là se trouve un peu de . et une perforation intestinale est évidente; elle porte sur une anse qui a été probablement comprimée contre le sacrum. Nous attirons immédiatement l’anse perforée hors du ventre en neltoyant le mieux possible toute la région infectée. L’eschare intestinale est assez irrégulière et présente les dimensions d’une pièce de 5 c. L'entérectomie s'impose ; elle est faite et nous nous servons du bouton de Murphy.

Etant donnée la fracture du bassis, l'examen de l’ürèthre et dela vessie était nécéssaire. Le cathétérisme de l’urèthre fut facile, mais en injectant un liquide antiseptique dans la vessiet nôus vimes le liquide sortir le long de la face antérieure de la vessie. Il existait en effet sur cette face uu peu au dessus ducol, une ouverture irrégulière de la largeur d'une pièce de cinquante centimes. Les bords de cette ouverture furent attirés au niveau de l'incision abdominale et suturés. Drainage de la cavilé de Relzius. Fate

L'opération dura.cinq quarts d'heure environ. Les phénomènes péritonéaux persistèrent après l'opération et le malade suc-

comba dans la nuit (!).

4. Voir : Le Pentu, Bulletin de l'Académie de médecine, 4 mai 1807. P. 432. | | | Bulletin du Congrès de chirurgie, 1897. P. 96.