DIAGNOSTIC

L’importance d'un diagnostic précis pour une affection chirurgicale est très grande, car de lui dépend une intervention plus ou moins grave. Ce n’est pas une simple satisfaction de l’esprit de mettre une étiquette sur un cas clinique, dit Delbet, la recherche du diagnostic est une phase intermédiaire, qui doit conduire au pronostic et au traitement. Nous n'essayerons pas d’exposer ici un diagnostic différentiel complet, que l’on trouve d’ailleurs dans les traités de chirurgie à propos des tumeurs de la région supéro-interne de la cuisse. Cela nous entraînerait trop loin ; nous signalerons seulement les principales affections avec lesquelles le myxo-lipome peut être confondu .

Lorsqu’on se trouve en présence d’une de ces volumineuses tumeurs de la cuisse, le diagnostic sera en général assez facile et ne devra se poser qu’avec les différentes variétés de tumeurs solides des membres. Aussi, si nous voulons faire une étude suffisante du diagnostic, devonsnous envisager le néoplasme à une période moyenne de

son développement, où les symptômes encore peu accusés, le volume restreint, rendront plus grande l'hésitation ; la tuméfaction est alors peu saillante, elle est située sous l’aponévrose, au milieu des tissus.

A ce moment, il faudra songer à un grand nombre d’affections de la région fémorale, mais surtout éliminer les collections liquides, et l’on comprend la difficulté du diagnostic, alors qu’on sait que la tumeur myxo-lipomateuse est molle, et donne, par excellence, une sensation analogue à celle de la vraie fluctuation. Les meilleurs cliniciens, en présence de lipomes ou de myxo-lipomes, du moins à une période peu avancée, alors qu’il n’existe ni bosselures, ni points de consistance fibroïde, ont fait des erreurs de diagnostic : trompés par la fausse fluctuation, ils ont cru à l’existence d’un kyste ou d’un abcès froid.

On pourra aussi penser aux kystes hydatiques. Ceux du fémur sont très rares (Gangolphe). Dans cette hypothèse, il s’agira d’une tumeur plus profonde, en connexion directe avec l’os, ce qui n’existe pas pour le myxo-lipome. Les muscles de la cuisse et particulièrement ceux de la région des adducteurs et du quadriceps peuvent être le siège du kyste hydatique. La difficulté du diagnostic est souvent très grande, et signalée par tous les auteurs qui se sont occupés de la question. Reboul (de Nîmes) (1) rapporte plusieurs observations où le kyste de cette région fut pris pour un ostéo-sarcome ou un simple abcès d’origine osseuse.

L’abcès par congestion sera réductible en partie par la

(i) Reboul, Com. au Congrès de Lyon (1894).

pression; on constatera des symptômes du côté de la colonne vertébrale, des phénomènes douloureux ; l’altération de l’état général, l’existence de stigmates de tuberculose contribueront aussi à éclairer le diagnotic.

L’abcès froid collecté au sein des parties molles a de la tendance à envahir la peau au fur et à mesure de son évolution et à s’ouvrir au dehors ; la tuméfaction est plus diffuse ; on constate des lésions osseuses ou articulaires voisines, il existe un ou plusieurs points osseux douloureux, car il s’agit presque toujours d’un abcès froid ossifluent venant du bassin ou du fémur.

Nous n’avons pas la prétention d’énumérer tous les signes auxquels on reconnaît habituellement les kystes et les abcès. Nous dirons simplement que l’hésitation est permise et que les chirurgiens les plus autorisés ont pu commettre une erreur de diagnostic. La constatation réelle d’une véritable fluctuation fera pencher la balance en faveur d’une collection liquide. D’ailleurs il faudra tenir le plus grand compte d’une palpation faite minutieusement en différents points de la masse morbide. Cette exploration, en montrant la consistance inégale, la lobulation partielle, les bosselures de la tumeur, sa mobilité sur les parties voisines, aidera à resserrer le diagnostic entre des limites plus étroites.

Et aux signes physiques que nous venons d’examiner il faudra ajouter la valeur des commémoratifs et des antécédents, qui pourront faire noter l’existence d’accidents

tuberculeux ou héréditaires et songer à l’abcès froid, ou cellede traumatisme antérieur ayant pu favoriser, soit Information d’un kyste hydatique, soit la production d’un épanchement sanguin ou séreux. Enfin la ponction explorais Clkrc. ^

trice, qu’on ne devra que rarement, pratiquer, sera juge en dernier ressort et tranchera la question.

Le chirurgien ne s’arrêtera pas à l’idée d’un lipome préherniaire, d’une adéno-lymphocèle,d’unkyste herniaire sacculaire et en présence de l’affection que nous étudions, l’idée de néoplasme viendra plus volontiers à son esprit.

Il est bien rare qu’on ait à songer sérieusement à des productions herniaires ou anévrysmales. Une hernie, ancienne, volumineuse, adhérente, irréductible, descendue par l’anneau crural, se reconnaîtra assez rapidement par des caractères spéciaux et le plus souvent cette hypothèse ne viendra à l’esprit que pour être éliminée.

Les phénomènes vasculaires de battements, de souffles, pourront faire songer au développement d’une tumeur anévrysmale, mais ces signes n’existeront que dans une zone limitée au voisinage de la gaine des vaisseaux. Ce sont là des symptômes rares dans l’histoire du myxolipome pur, ils appartiennent plutôt à la forme télangiectasique. D’ailleurs l’examen fera reconnaître qu’il n’existe ni réductibilité, ni mouvement d’expansion vrai, ni retard dans les pulsations artérielles sous-jacentes, caractères propres aux dilatations vasculaires.

La nature solide de la tumeur une fois reconnue, le diagnostic se limitera entre les diverses tumeurs solides de la cuisse. L’hypothèse d’ostéo-sarcome central ou périostique sera facilement rejetée lorsqu’on aura constaté jj la mobilité relative du néoplasme myxo-adipeux sur les plans profonds et son indépendance d’avec le squelette.

Ce caractère aura une grande importance et contribuera à fixer le clinicien sur le siège exact du néoplasme. D'autre part l’ostéo-sarcome du fémur s’observe plus fréquem-

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ment à la partie inférieure de cet os chez des sujets peu avancés en âge.

D’autres signes contribueront en même temps à éclairer le diagnostic ; la dilatation fusiforme de l’os, la crépitation parcheminée, la jeunesse du sujet, l’évolution plus rapide sont en effet le propre de l’ostéo-sarcome.

Les lipomes à point de départ périostique signalés par plusieurs auteurs (Lannelongue et Ménard. Nanotti, Quénu, Boursier (1), Walther), prennent naissance assez fréquemment au niveau du petit trochanter et peuvent venir faire saillie à la racine de la cuisse.

La confusion est possible avec un mjxo-lipome dont certaines parties sont moins limitées et plongent au sein des tissus. Cependant si l’on songe que ces tumeurs se développent chez des sujets jeunes, que leur origine congénitale a été bien établie, qu’il existe des connexions assez étroites avec le périoste, ou un pédicule ostéo-fibreux que le doigt peut quelquefois suivre assez loin, on éliminera assez aisément l’hypothèse d’un lipome ou fibro-lipome périostiques du fémur.

Quant aux tumeurs solides des parties molles de la cuisse, elles seront plus difficiles à différencier. C'est avec le sarcome que l’hésitation est très fréquente ; quelquefois même l’erreur est inévitable, au moins au début de l’évolution.

En effet, ces tumeurs développées aux dépens du tissu conjonctif delà région, et de préférence du tissu celluleux interstitiel, ou prenant leur point de départ dans les feuillets aponévrotiques, présentent un grand nombre de

(1) Cités par Walther, Mercredi médical, janvier 1895.

caractères communs au myxome, et l’on comprend aisément que la forme bosselée, la consistance inégale, les dilatations variqueuses des veines, l’évolution quelquefois lente, l’absence d’engorgement ganglionnaire et de douleurs, puissent tenir le chirurgien en suspens. Une analyse minutieuse des symptômes permettra quelquefois de fixer le diagnostic. C’est ainsi que la mobilité relative de la tumeur sur les parties profondes, une mollesse plus grande en certains points avec une structure lobulée en d’autres, une évolution se comptant par années, feront songer de préférence au myxo-lipome. Le sarcome, au contraire, présentera une évolution plus rapide, surtout dans la forme encéphaloïde, avec envahissement progressif des parties voisines et adhérences aux plans profonds ; dans la forme de sarcome à évolution lente, la consistance du néoplasme sera plus dure que celle du lipome myxomateux. Le malade de l’observation IX présentait une tumeur dont l’allure brusquement rapide, unie à quelques signes physiques suspects, pouvait en imposer pour un sarcome, et le diagnostic fut un instant hésitant.

M. Gangolphe, en constatant la lobulation de la tumeur, la possibilité de son déplacement sur les parties voisines, pensa avoir affaire à une tumeur moins maligne, peut-être à un lipome mixte, et jugea l’énucléation possible. \

Quoi qu’il en soit, le diagnostic entre le sarcome mou

ou fibro-plastique de cette région et le myxome pur ou

lipomateux présente quelquefois des difficultés insurmontables, et alors, ce n’est qu’au cours de l’opération, ou même seulement à l’analyse histologique, à l’évolution ultérieure de la maladie, que l’on reconnaîtra la véritable nature du néoplasme. -

lien sera souvent de même pour une autre variété de tumeur sarcomateuse, le sarcome ou le myxo-sarcome de la gaîne des vaisseaux. Dans un grand nombre de cas cependant, on sera mis sur la voie du diagnostic par une évolution rapidement progressive et par le fait du développement du néoplasme sur de jeunes sujets.

L'examen des signes physiques révélera en outre qu’il s’agit d'une tumeur diffuse, allongée suivant l’axe du membre, avec tendance à l’infiltration des tissus voisins. La masse sera solidement fixée aux parties molles adjacentes au milieu desquelles elle plonge. Enfin on pourra noter quelques troubles fonctionnels plus marqués, et quelquefois des noyaux de généralisation qui ont le plus souvent pour siège la cavité abdominale ou les poumons, l’appareil lymphatique* demeurant toutefois presque toujours indemne.

Dans un grand nombre de cas toutefois, le doute subsistera, et en l’absence de quelque caractère plus spécial qui pourrait mettre sur la voie, on sera tenté de pratiquer une ponction exploratrice ou de prélever une parcelle de la tumeur pour la soumettre à l’examen microscopique. Nous avons rarement eu l’occasion de voir employer ces modes d’exploration, surtout le premier. En général, il faut être très sobre de la ponction, surtout si le diagnostic penche vers l’idée de sarcome, et si l’on n’est pas en mesure de pouvoir procéder de suite à l’opération. On sait en effet, que la ponction donne souvent un véritable coup de fouet à la marche de la tumeur, qui prend alors'un caractère de plus grande malignité; ou bien elle provoque des hémorrhagies souvent redoutables.

Ajoutons que, dans quelques cas, la tumeur que nous

étudions surtout dans sa forme assez nettemeut circonscrite, plus ou moins encapsulée, ne diffère que par J 'adjonction du tissu graisseux, du myxome diffus décrit par Rafin ; elle inûltre les interstices musculaires et envoie sous forme de traînées néoplasiques des prolongements plus ou moins étendus. Il s’agit alors d’un lipome myxomateux diffus, comme dans l’observation du malade de M. Poncet.

Restent les différentes tumeurs bénignes du type conjonctif avec lesquelles on pourrait confondre le myxolipome. Dans les phases tout à fait initiales, les myxomes, les lipomes et les fibromes se ressemblent ; ils se comportent même souvent absolument comme les sarcomes, suivant l’opinion des auteurs classiques. Plus tard, le fibrome sera plus facile à reconnaître. Il se caractérisera par une forme mieux limitée, arrondie, une surface plus égale, une consistance homogène, une mobilité plus grande, une dureté parfois ligneuse et surtout par des dimensions plus restreintes, le fibrome de cette région n’excédant pas le plus souvent le volume d’une orange.

Quant au diagnostic avec le lipome pur ou le fibrolipome, il n’est pas à faire, la tumeur envisagée ayant les caractères du tissu adipeux aux dépens duquel elle est constituée en grande partie. Il est rare cependant d’observer l’aspect typique du lipome, qui est une tumeur plus arrondie, plus mobile, avec une structure lobulée à la palpation, visible parfois à l’extérieur, si l’on tend la peau à sa surface.

Ajoutons que le clinicien se rendra le plus souvent compte qu’il est en présence d’une tumeur différant par certains signes cliniques du lipome vrai. Nous voulons

parler de l'âge du sujet, de la vascularisation exagérée de la peau et d’une sorte d’allure générale néoplasique plus franche,, qui fait qu’au premier aspect, le myxo-lipome de cette région peut en imposer pour une tumeur maligne.

D’ailleurs le chirurgien sera parfois guidé par ses souvenirs antérieurs; comme le fait remarquer le professeur Pollosson dans une de ses leçons cliniques :

« Le diagnostic a souvent pour base le souvenir plus que la réflexion. 11 en est des malades comme des gens qu’on reconnaît après les avoir rencontrés alors qu’on ne saurait dire s’ils ont le nez ou les yeux faits de telle ou telle façon. »

Comme nous le disions au début, lorsque la tumeur aura acquis un très grand développement, qu’elle fera une saillie énorme à la face interne de la cuisse, en présentant une consistance inégale variant de la mollesse à une dureté fibreuse, le diagnostic sera beaucoup plus facile. En présence d’une tumeur de ce genre, à évolution remarquablement lente, se comptant par années, sans envahissement néoplasique des tissus voisins, ni accidents de généralisation, le clinicien qui aura déjà observé de semblables tumeurs, formulera le diagnostic de myxome liporhateux, sans s’attarder aux minuties de détail que nous avons relatées.

11 faut bien dire, d’ailleurs, que c’est surtout à cette phase avancée que le chirurgien aura l’occasion d’observer de pareilles tumeurs, le peu de gêne fonctionnelle ne poussant pas les malades à se faire examiner plus tôt.