PRONOSTIC ET TRAITEMENT

Pronostic

De l’exposé qui précède et de la lecture des principales observations qui servent de base à notre étude, il résulte que le pronostic du myxome lipomateux peut être considéré comme bénin, au moins d’une manière générale.

La présence des tissus muqueux et adipeux dans la tumeur indique en effet deux stades avancés de l’évolution de l'élément conjonctif, évolution qui correspond, comme on Ta vu, à celle du tissu conjonctif normal. Au lieu de rester à la période embryonnaire, pour constituer le sarcome vrai, les éléments néoplasiques ont évolué vers un état qui les rapproche de plus en plus de la formation adulte, et l’on sait que les tumeurs mixtes du tissu conjonctif sont d’autant plus bénignes que leurs éléments se rapportent à un ordre de tissus plus élevé.

Le lipome est une formation conjonctive adulte essentiellement bénigne, le myxo-lipome l’est déjà moins ; on

t. Clerc. 8

connaît la gravité du sarcome dont la généralisation à distance est fréquente et rapide. Le degré de malignité résidera donc dans la proportion plus ou moins grande des éléments jeunes, embryonnaires, au sein de la tumeur.

Dans le pronostic du myxo-lipome, il faudra aussi tenir grand compte de la forme limitée, assez nettement circonscrite de la tumeur, par opposition à la forme diffuse.

Le myxo-lipome non encapsulé, à prolongements diffus, pourra se comporter parfois comme le myxome pur ou le myxo-sarcome décrit par Rafin, c’est-à-dire qu’il se caractérisera par des récidives locales survenant après l’ablation de la tumeur. Hâtons-nous de dire que nous n’avons pas eu l’occasion de voir de tels faits, le malade de l’observation X, opéré d’une tumeur à forme relativement diffuse, n’ayant pas présenté de récidive après l’opération qui remonte à huit mois.

Quoi qu’il en soit, il est permis d’avancer que la prédominance du tissu adipeux dans la tumeur, l’absence d’infiltrations diffuses, donneront à l’évolution du néoplasme un caractère assez net de bénignité et permettront de prévoir une guérison définitive après l’extirpation locale.

D’une manière générale, l’allure de cette variété de tumeur, l’absence d’altération de l’état général, mais surtout la lenteur excessive de l’évolution, la rapprochent des productions conjonctives bénignes. Nous ne voyons dans les quelques observations sur lesquelles on peut réellement s’appuyer, ni infection de l’organisme par la voie lymphatique, caractère commun il est vrai au sarcome, ni surtout généralisation à distance dans les viscères, à la façond’un grand nombre de tumeurs, nettement malignes. D’ailleurs l’examen histologique ne signale qu’exception-

nellement quelques points d’apparence sarcomateuse. ’ Dans la majorité des cas nulle part on n’a observé les cellules globuleuses, très petites, ou les éléments fusocellulaires du sarcome.

D’un autre côté, nous sommes obligé de faire quelques réserves sur le pronostic du myxo-lipome, car on a vu, dans un certain nombre de cas, ces tumeurs, après une longue période d’évolution torpide et bénigne, prendre tout à conp un accroissement rapide, devenir volumimineuses dans l’espace de quelques mois, subir en un mot une transformation maligne par suite de la prolifération active de l'un des éléments constitutifs de la tumeur.

Il faut donc se défier jusqu’à un certain point des caractères de bénignité du myxome-lipomateux, au moins dans sa forme diffuse. L’allure rapide de son développement à un moment donné, les accidents auxquels peut donner lieu l’extirpation d’une masse aussi volumineuse, parfois en connexion étroite avec les muscles et les paquets vasculo-nerveux, autorisent à considérer cette production morbide comme une tumeur mixte au point de vue de la malignité et à faire quelques réserves au pronostic général.

Nous ne sommes pas absolument fixés sur le pronostic de l’affection, après l’extirpation locale. Nos observations sont trop peu nombreuses, les résultats de l’opération encore trop peu éloignés, pour permettre de formuler une conclusion générale. Bornons-nous à mentionner l’absence de récidive au bout de huit et quinze mois chez les malades qui font l’objet de nos deux nouvelles observations. Il convient de signaler aussi que les progrès si féconds de l’antisepsie et de l’asepsie, les conditions excellentes dans

lesquelles on opère aujourd'hui, ont modifié particulièrement le pronostic de la variété difiuse de la tumeur.

Enfin notons que le pronostic sera beaucoup plus favorable lorsqu'il s’agira de la forme relativement circonscrite du myxo-lipome à laquelle se rapporte plus particulièrement notre étude.

Traitement

En présence d’un myxome lipomateux de la cuisse l’intervention s’impose. La tumeur ne cesse de s’accroître progressivement, et par l’énorme développement qu’elle atteint, devient une cause d’inquiétude et de gêne pour, le malade, qui se voit forcé de suspendre ses occupations et son travail. Par les frottements qu’elle subit, la masse morbide peut devenir le siège d’excoriations, de lymphangite, d’accidents inflammatoires d’ordre septique. Enfin on ne saurait contester l’utilité d'une intervention chirurgicale souvent réclamée par le malade lui-même, si l’on songe qu’en débarrassant ce dernier d’une tumeur gênante par un volume excessif, elle le mettra du même coup à l’abri d’une dégénérescence sarcomateuse.

A propos du mode de traitement à appliquer à cette variété de tumeur, il semble que l’hésitation n’est guère permise entre l’extirpation locale et l’amputation du membre. En effet, nous avons vu qu’il s’agit d’une sorte de tumeur mixte, affectant une marche intermédiaire entre la bénignité et la malignité. Dans la majorité des cas même, l’allure générale, les signes cliniques, per-

mettent de ranger le myxo- lipome parmi les tumeurs bénignes.

Dans ces conditions on est ordinairement en présence d’une forme plus ou moins bien limitée de myxo-lipome, par là même justiciable de l’énucléation. Quant à la forme diffuse du conjonctivome mixte, elle ne paraît pas devoir être comparée au myxome diffus, étudié par Rafin ; elle il ’en présente ni l’allure particulière, ni la malignité locale se traduisant par des récidives multiples. Aussi l’extirpation de la tumeur sera-t-elle le plus souvent suffisante.

Aujourd’hui, d’ailleurs, avec les méthodes antiseptiques de plus en plus perfectionnées, il semble que la chirurgie conservatrice est appliquée de plus en plus au traitement de quelques variétés de tumeurs qui sont pour ainsi dire sur les frontières de la malignité. Le chirurgien pratique même parfois l'extirpation pour des tumeurs assez nettement sarcomateuses, et les résultats semblent encourageants.

Si l’extirpation simple est ainsi appliquée au traitement du sarcome dans certains cas déterminés, bien entendu, il ne saurait être question d’amputation pour une tumeur moins maligne, comme le myxome lipomateux, même plus ou moins diffuse.

Le seul traitement qui convient aux tumeurs que nous étudions est l’énucléation. Elle sera facile et rapidement exécutée dans la forme encapsulée du néoplasme, plus difficile et plus délicate s’il s’agit de tumeurs diffuses ayant des adhérences profondes, infiltrant les tissus voisins et présentant des connexions avec la gaine des vaisseaux fémoraux. Le chirurgien pourra alors se trouver aux prises avec de sérieuses difficultés et l’opération sera

rendue très laborieuse. Il conviendra de poursuivre les prolongements néoplasiques dans les interstices musculaires, le long des cordons nerveux et des tendons. On essayera de rompre avec précaution les adhérences avec la gaine des vaisseaux, et souvent on sera assez heureux pour venir à bout de ces adhérences et libérer entièrement la tumeur. Quoi qu’il en soit, il faudra être très sobre de manœuvres au voisinage des gros vaisseaux, car on peut altérer leurs parois, les dénuder sur une certaine étendue, et déterminer des accidents de gangrène de ces parois.

La diffusion de la tumeur entraîne à disséquer le plus loin possible et à poursuivre les traînées de tissu néoplasique entre les muscles. On est parfois obligé d’enlever quelques feuillets aponévrotiques ou des lambeaux musculaires avec des parcelles de la tumeur. Cette dissection souvent laborieuse n’est pas sans danger malgré les précautions antiseptiques et avant les méthodes actuelles, la septicémie gangréneuse était souvent la complication redoutable de ces plaies contuses, anfractueuses et de l’attrition des tissus. De nos jours, on ne rencontre plus cette funeste complication, grâce aux nouvelles pratiques et aux progrès merveilleux de l’asepsie et de l’antisepsie. Mais les accidents septiques simples sont toujours à craindre et la plaie devra être nettoyée avec soin des caillots et des parcelles de tissus néoplasiques ou dilacérés qui constituent pour les agents infectieux d’excellents milieux de culture.

Les principaux points de la manœuvre adoptée par le professeur Poncet, pour l’extirpation de ces volumineuses tumeurs de la face interne de la cuisse sont exposés dans l’observation X.

Nous nous permettrons de ne pas décrire à nouveau l’opération, d’autant plus que la marche à suivre doit varier avec chaque cas particulier.

Rappelons seulement que la tumeur siégeant très haut il est souvent impossible d’appliquer la bande d’Esmarch et on se borne à une simple compression digitale de l’artère au-dessous de l’arcade crurale.

Le morcellement de la tumeur en deux moitiés est souvent indispensable ; il contribue à débarrasser le chirurgien de la plus grande partie de la masse morbide et à donner du jour au fond de la plaie au niveau des adhérences de la tumeur. Un autre point important est la mise à demeure de nombreuses pinces hémostatiques pour éviter de prolonger la durée de l’opération, qui pourrait ainsi favoriser le choc opératoire.

Enfin, il est utile de noter qu’il faut éviter avec soin l’intoxication, au niveau d’une plaie’si profonde et si vaste, par les agents antiseptiques tels que le sublimé ou l’iodoforme. On s’abstiendra d’irriguer la plaie avec des solutions fortes; on se servira de gaze stérilisée, salolée ou très légèrement iodoformée pour tamponner la région opératoire.

Une dernière considération est relative à la réunion de la plaie, formée aux dépens de tissus contus, par là même très accessibles aux accidents septiques, à l’infection microbienne. On comprend qu’il faut s’abstenir de faire des sutures et de tenter la réunion par première intention. Il convient de drainer largement la plaie et d’appliquer un pansement à plat. Terminons en disant qu’on se conformera toujours aux exigences de la plus rigoureuse antisepsie.

En suivant cette ligne de conduite on évitera presque toujours les complications infectieuses. On verra la plaie bourgeonner, se rétrécir, la cavité se combler peu à peu, et le malade marcher rapidement vers la guérison.

En ce qui concerne l’évolution ultérieure de l’affection après l’extirpation de la tumeur, nos observations sont trop peu nombreuses ou trop récentes pour nous permettre de formuler une conclusion bien nette.

D’ailleurs il faut bien dire que souvent les cas relatifs à ces tumeurs mixtes ne sont pas toujours comparables entre eux, la constitution histologique variant également avec chaque tumeur myxo-adipeuse. Il est donc difficile de se faire une idée précise du pronostic de ces tumeurs et du meilleur traitement à leur appliquer. L’évolution postopératoire de la maladie demanderait à être suivie plus longtemps.

Notre but sera rempli si nous avons pu réussir, dans cette étude imparfaite, à attirer de nouveau l’attention sur des tumeurs encore mal connues, souvent à égale distance de la bénignité et de la malignité, parfois d’origine congénitale, et dont le diagnostic ne laisse pas que d’être souvent épineux. Mais ce n’est qu’en rapprochant les cas qui se rapportent à cette variété de tumeurs, en publiant des observations nouvelles, et surtout en recherchant les résultats éloignés de l’intervention, qu’on sera définitivement fixé sur la nature, le pronostic et le traitement d’une affection néoplasique qui semble mériter le nom de myxolipome.

CONCLUSI

I. — Il existe au niveau de la cuisse, et particulièrement à sa face interne, une variété de tumeurs qui méritent généralement, par leurs caractères anatomiques, le nom de lipomes myxomateux ou myxo-lipomes ;

II. — Ces tumeurs, se présentent sous l’aspect de masses plus ou moins saillantes, parfois diffuses, pouvant atteindre un volume considérable. Elles sont remarquables par la lenteur de leur développement, leur évolution le plus souvent bénigne, mais elles sont susceptibles de s’accroître quelquefois rapidement, surtout à la suite d’irritations prolongées ou de traumatismes.

Au point de vue histologique, elles sont caractérisées, le plus souvent, par la présence de deux tissus prépondérants, le tissu muqueux et le tissu adipeux ; mais on peut y rencontrer des transformations multiples de ces tissus, révêtant le type fibreux ou vasculaire. D’où des segments durs, scléreux, des noyaux télangiectasiques.

III. — Le myxo-lipome de la cuisse est un néoplasme tantôt assez bien circonscrit, tantôt encapsulé seulement par place et d’une façon incomplète ; il s’infiltre entre les