Ici l’indication est précil

intervenir en temps opporH

ressaut de conserver ou de prolonger In „• a

ont, „„„ „« long„, Clrri4re '

oue 9 ms d i p , P“' N laeme> nous n’avons observé q - cas de cancer du corps pour 35 cas de cancer du col

conséquent, non seulement le praticien aura h

i:s r : ssas-r- - r= &

guérison. beaucoup plus d’espoir de

rr* r"""- ^cassas

r, trm ™ r*" * ~

P . ° oOUS tr01s f°rmes principales : la forme tubd-

use qui se caractérise par des inégalités dures ni

douloureuses, appartient surtout afc c i ome ■ 7“ T*

Il n’en est pas de même de la forme ulcéreuse, que l’on peut

bnCsUéÏlTf 1Cél'aÜOnS bé‘llgneS (él'°S10ns’ opérations,

onDosites) si frequentes au col de l’utérus.

Nombre de fois l’on a cru à un cancer cervical et après ation, l’examen microscopique a fait reconnaître des lé- ' * bénignes. C. Ruge et Veit (1) ont enlevé 33 cols dont

roscoD'1'' paralssait susPect- Dis fois seulement l’examen mi-

ancers r! T'T r’*18 ^ affaire à de Stables

UUrete des tlssus> loi accompagne l’ulcération

(!) »*/( fur Geburts. und Oynæk. B. TI, Heft 2, 1879.

cancéreuse, son aspect rongeant, le défaut de souplesse de h muqueuse sont de bons signes, mais leur valeur n est pas in contestable. Lorsque je conserve des doutes, j ai 1 habitudi d essayer les eflefcs de légères cautérisations avec le nitiat d’argent; dans le cas d’une ulcération simple, la maladie s modifie rapidement et avantageusement; dans le cas d’un ulcération maligne, l'effet est nul ou meme il y a aggravation Mais il ne faut pas s’attarder longtemps à ce traitement explo rateur, puisqu’on peut toujours arriver à un diagnostic certaii en enlevant une parcelle du tissu douteux pour le soumettre l’examen microscopique.

Dès que l’affection cancéreuse a été reconnue et dès que l’oj a bien constaté que le mal est limité aux lèvres du col, il es impérieusement indiqué d’enlever cet organe le plus tôt possible En enlevant le col au-dessus des points affectés, on peut esptj rer une guérison définitive et, dans tous les cas, on n’exposi pas les jours de la patiente par une opération très dangereuse

Au point de vue du danger de l’opération, le choix de la nul thode et du procédé d’exérèse est très important. Passons dor* en revue les principaux moyens qui ont été proposés, afin de Iti critiquer et de nous attacher à celui que nous croyons .1 meilleur.

1° Instrument tranchant. — L’amputation du col de 1 utéril avec l’instrument tranchant fut proposée par Lapevronie (H en 1766, et pratiquée, en 1801, par Ossiaiuler (2), profésseï de chirurgie à Gœttingue. Dupuytren et Récamier la îépai dirent en France. Cependant elle était presque abandonne lorsque Lisfranc la remit en faveur en 1825. On a beaucoii reproché à ce chirurgien la trop grande facilité avec laquelle se laissait aller à pratiquer l’amputation du col. Sans examiné si, à une certaine période de sa vie, Lisfranc n’a pas pous: jusqu’à l’excès l’emploi de cette opération, on ne saurait ni

(1-) Mémoire de la Société royale de Montpellier , 1 7t 6 . (2) Bibliothèque médicale , t. XX"\ II, p. 398.

ne cest grâce à lui qu’elle est entrée définitivement dans la •atique chirurgicale.

Ossiander opéra de la manière suivante : il traversa le col r deux points opposés de sa circonférence, avec des aiguilles urnes pourvues de dis doubles; il l’amena à la vulve par des

ictions lentes et ménagées ; puis il coupa les parties malades ec un couteau.

Dupuytren introduisait un spéculum, saisissait et attirait ! èrement avec une pince de Museux le col de l’utérus, et le ranch ait avec un bistouri courbé sur son plat ou avec de gs et forts ciseaux également courbés sur leur plat, istranc (1) reprocha à ce procédé l’étroitesse de l’espace dans uel on opérait, ce qui exposait à n’enlever que partiellement

issu cancéreux. Comme Dupuytren, il introduisait un spécu-

' bivalve et l’ouvrait largement pour placer solidement sur ni la pince érigne de Museux; cela fait, il enlevait le spé- I [lrn* eAei'Çai t sur i utérus. des tractions fortes et graduées, Inamere à amener le col à la vulve ; et, pour que cette desr aî lificiolle fût mieux assurée, il plaçait une seconde pince firneux perpendiculairement à la première. Il reconnaissait i le aoigt le pourtour de l’insertion utérine du vagin. Il iquait alors contre le col un bistouri boutonné dont le chant était courbe, et en dirigeant ce bistouri avec le doigt, ipu tait les pariies.

)rsque le cancer a jeté de profondes racines, « j’ai imaginé, dsfianc, de pratiquer deux incisions semi-lunaires, qui se dsoeiit par leurs extrémités et dont le plus grand diamètre antéro-postérieur; je creuse ensuite, en disséquant le mal,

1 épaisseur de l’utérus, une espèce de côue à sommet suiUr* » Ge procédé a été mis en usage par Huguier dans les igements hypertrophiques du côl. Il a été l’origine de tous recédés d’amputation conique ou cunéiforme et de Topé’

i qu on a appelée plus tard l’amputation snpra-vaginale

' Unique de la Pitié, t. III, p. G 13.

Sims (I) embroche la lèvre inférieure du museau de taiieli avec un ténaculum et attire doucement le col en avant. Il le 1er alors de chaque côté, jusqu’auprès de l’insertion du vagin, avj de longs et forts ciseaux, puis il coupe rapidement sa mofl antérieure et sa moitié postérieure. Il traverse ensuite les bor de la plaie avec quatre sutures d’argent, de chaque cote du c nal cervical; en serrant les fils, on amène la muqueuse rat nale par-dessus la plaie du col qu elle recouvre complèteme , sauf vers le centre, où il reste une petite ouverture ovc» e q

correspond à l’orifice du. canal cervical. j

Dans l’amputation cunéiforme de Kehrer (2), on excise, partir de la muqueuse du vagin, sur la ligne médiane, une p tion du col quia la forme d’une pyramide dont la base co prendrait la partie libre du museau de tanche. Il en resu deux lambeaux latéraux que l’on suture sur la ligne -media La disposition de ces incisions peut convenir dans certains

de cancer très limité.

Mais lorsque la dégénérescence est étendue à tout le parj chyme du col, il est indispensable de faire porter 1 excision

dessus de l’insertion du vagin, c’est-à-dire de faire l’amputat

supra- vaginale» L

Schrceder (3) procède de la manière suivante . il passel

chaque côté de l’insertion du col, à travers les culs-de-sac vagin, de solides anses de soie, qui ont pour but de servi! abaisser l’utérus, d’étreindre les rameaux lesplus inférieurs artères utérines et de réunir ultérieurement les lèvres de plaie. Il sectionne ensuite circulairement les culs-de-sac va naux, afin d’enlever les parties malades avec le col. Enfin ferme la plaie en serrant les fils placés préalablement et ayant soin d’y fixer le moigon utérin par un ou plusieurs po de suture, afin d’éviter la production d’un épanchement si

guin,

(j) Nof.es cliniques de chirurgie utérine, trad. par Lhéritier, p. 24a, il (2) Archiv far Gynækologie. B. X. Heft 3, 1817.

’ (3) Berlin. Klin. Wochen ., n° 27, p. 402, 8 juillet 1878, et Zeitsch. f. GeM

und G'jnæk. Band VI Heil 2, 1851

’aves

aqie

fort

amputation par l’instrument tranrhant o v pide et peu douloureuse, mais elle expose l*™***6 *’êtr° qui sont :1a fièvre tranmnf ,P a deS accidents primitive et les lésin ' T®’ Ja seP«cémie, l’hémor-

utérus. La septicémie peut êf v ^ ]’abaisseme^ forcé lavages antiseptiques. L’hemm-rha^31"103' PanSements et êtée ordinairement par la sZ^ T' t

itensation. Mais il est bien difficile de se P “ °ula

lésions qu’entraîne, dans certains cas l’aba " C°n‘re de l’utérus. Or comment , • ’ abaissement artifl-

cun instrumen trancTan fat ^ Co1’

)rce- Sl butérus est prédisposé à l'abaissent? m°illS sont lâches et si les annexes sont s • ’ Ses atta"

facile et n’aura nas rt’i . . aines, cette manœuvre

la périm“S V r'XT- V* 11 T

, - 1- connexions uLn^ ^

1 qUe difficil<~ abatsser, et si on hd ZllT “ ^ moquera des douleurs vives des dérdT °hnce’ 011

Î inflammati0- consecutives trés redoutarstptr 1 aimer n’exerçaient que des tractions légères et ot } ?

souvent au fond du vagin. Lisfranc, au contraire T d aevant aucune résistance ; il fallait bon gré mal ’ SJ

z préiimiûaire fût « Ausai ses oPé“:s sr lies souvent des accidents de péritonite uni

•aient pas d'autre cause que ces tractions elles-mêmesC°U~ J""6*111*6 qUil "e faUt t6nter l’abaissement de l’utérus

^ organe est mobiie et seiai.se entraîner à la tTrê ■ns le cas d’un’abaissement facile, l’amputation ou l’exci

Pai 1 instrument tranchant est une bonne opération n i coupe avec précision au delà des fis*,,» '.P ICe

- - uauutdin est une Donne ODérm^nn

coupe avec précision au delà des tissus dégénérés ^ quon peut facilement combattre l’hémorrhagie d’i qu on a sous les yeux. Mais, dans le cas contrat lÎZ ouïes ciseaux agissent dans le fond du vagin é',

aSS8Z ^ et lent une Z

recourir à la cautérisation de la plaie ou aux caustiques hem statiques, c’est-à-dire terminer par une opération par laque on aurait dû commencer.

2» Ecrasement linéaire. - Avec l’écraseur de Chassaign on n’est pas obligé d’abaisser l’organe, mais il est diffici e maintenir sa chaîne bien perpendiculairement à 1 axe du co. de l’empêcher de glisser à mesure qu’elle sectionne les tiss On est donc exposé à laisser des parties qu’on aurait du en ev Pour obvier à ce grave inconvénient, Chassaignac, o il Gourty, plaçaient préalablement, sur le col, des pinces eng I qui servaient à maintenir la chaîne en bonne position. Ma. I ces précautions, l’écraseur de Chassaignac, en raison de la aidité de sa chaîne, fait presque toujours une section ob iç| Avec la chaîne imaginée par M. Despretz, de Samt-Quen II chaîne qui est mobile, comme un fil de fer, dans tous les si on peut obtenir des sections perpendiculaires et par suite be coup mieux appropriées au but qu’on se propose. Neanmo cette chaine elle- même ne donne pas une section plane du , mais une section conique saillante du côte du vagin, Pa]f qu’elle refoule les tissus et les coupe à un niveau moins ej| vers la cavité cervicale que vers la surface du col. B

En outre, quelle que soit la lenteur avec laquelle on man| vre la chaîne de l’écraseur, on peut avoir, et on a eu, des» morrhagies immédiates.

3» Cautérisation. — La destruction du cancer par la eau sation a toujours eu beaucoup de partisans, en raison dj simplicité de l’opération, de la certitude d’éviter l’hémorrb| immédiate et do l’espoir très fondé d’écarter la septicémie, §« employé tantôt le fer rouge ou le thermo cautere Paqu'i tantôt les flèches de Canquoin. Ces deux procédés ont l’inl vénient d’agir lentement, de nécessiter plusieurs applicatif car on ne peut en attendre un effet curatif que si, par des f térisations successives, on a détruit le mal au delà de ses 1 tes. Ils conviennent surtout dans le traitement palhatilj nous aurons l'occasion d’y revenir. :j{

Quant à J amputation du col utêiin avec le couteau clu thermo-cautère, c’est un excellent procédé dans les cas où l’abaissement préalable de l’utérus jusqu a la vulve est possible, sans entraîner es accidents graves que nous avons signalés plus haut.

4° Anse galvanique. — L’anse galvanique est pour nous le aieilleui piocédé d amputation du col, car elle réunit les avantages de 1 instrument tranchant à ceux de la cautérisation. En dfet, sans avoir besoin d’abaisser l’utérus, elle agit exactement sur le point oû on J’a disposée; elle sectionne les tissus sans glisser et en produisant une coupe parfaitement plane et qui de saigneras. L’opération ne dure que deux à trois minutes. Elle îst ordinairement peu douloureuse, et, dans tous les cas, la duée de la douleur est courte. Le danger de l’hémorrhagie primiive est sûrement écarté, et, comme pour toutesles plaies cautérisées, il n’y a pas de fièvre traumatique, et les chances d’une sepicémie sont presque nulles.

5° Procédés complexes.— U arrive souvent que l’on est obligé te combiner plusieurs procédés les uns avec les autres. Si, près l’amputation avec l’instrument tranchant ou avec l’écraeur linéaire, il y a une hémorrhagie en nappe, la cautérisation e la plaie avec un fer rouge ou avec des caustiques maintenus iai un tamponnement du vagin, devient nécessaire.

I) autres fois, après la section avec l’anse galvanique, on aperçût sur le moignon du col des points suspects qu'il faut déuiie séance tenante. Je conseille alors de compléter l’opéraion en cautérisant les points incriminés avec le fer rouge, ou tiieux en introduisant dans le canal cervical et dans le tissu amolli de petites flèches de Canquoin que je soutiens avec uelques tampons de charpie. Lorsque les premières eschares ont tombées, je place de nouvelles flèches, et ainsi de suite, îsqu à ce que les limites du tissu cancéreux me paraissent trgement dépassées. Je réalise de cette manière une amputa- °n conique du col, aussi bien qu’avec l'instrument tranchant t d âne manière beaucoup plus innocente. On a reproché à

ces cautérisations profondes d’être une méthode aveugle; mai je le demande, la dissection supra-vaginale d’un col cancérei est-elle une méthode moins aveugle au point de vue de l’a prédation des limites du mal? Quant à la lésion du péritoinl elle est imminente dans l’un comme dans l’autre cas, si l’( s’écarte, soit avec le bistouri soit avec le caustique, de zone où il 11’est plus prudent d’agir.

Quelques statistiques, dont la plupart sont malheureuseme] fort incomplètes, permettent d’apprécier approximativement valeur des différentes méthodes d’amputation du col.

Lisfranc (1), avec l’instrument tranchant , a eu des in suce nombreux, des hémorrhagies immédiates, des phlegmons, d péritonites. M. Forget (2), notamment, a assisté àla mortrapii d’une opérée à la suite d’une hémorrhagie incoercible.

Watson (3), sur 9 excisions avec le bistouri, a eu 5 guérison

3 récidives et 1 cas douteux, pas de mort.

Barker (4) cite 11 amputations sur lesquelles il y aurait c 9 guérisons.

Mosicke (5) donne la statistique des amputations du col pral quées par Schrœder, qui se sert toujours de l’instrument tra chant. Sur 100 opérations, il n’y a eu que 3 cas de mort : 2 ps| tétanos, 1 par septicémie. Plusieurs fois, il y eut des hémorrh; gies ; une fois, l’artère utérine fut ouverte et la malade faill périr.

La mortalité de l’amputation supra- vaginale de la totalité col est naturellement beaucoup plus forte (6). Sur 37 opér; lions, dont 2 par Hofîineier, les autres par Schrœder, il y a

4 morts et 15 récidives; 9 fois les malades ont été perdues vue; 7 fois seulement l’absence de récidive a été constatéi mais la plus longue observation est de 7 mois seulement.

(L Pauly. Maladies de l'utérus, Paris, 1836.

(2) Bulletin de la Société de chirurgie , 1858-59, p. 563.

(3) Monthly Jour., nov. P'49.

(4) Thèse de M. Piqué pour l’ngrégation, Paris, 1880, p. 111

(5) Zeitschrift für Geburts. und Gynæk. B. III, Heft 2, 1879.

(6) Zeitschrift für Geburts, und Gynæk. B. VI, Heft 2, 1881.

Sur 60 amputations du col, Spiegelberg (1) obtint les résultats suivants :

18 opérations par l’instrument tranchant, sans suture ou avec sutuie simple, d après le procédé de Sims, donnèrent 2 morts : Tune par ouverture de la cavité péritonéale et hémorrhagie consécutive, l’autre par hémorrhagies répétées ayant nécessité le tamponnement qui amena un phlegmon du bassin.. 4 opérations par 1 écraseur linéaire ne donnèrent pas de mort. 18 opérations avec l'anse galvanique donnèrent 2 morts, une

par pelvipéritonite, une par choc. En tout, une mort sur 15 opérations. 1

Grünewaldt (2) est un partisan déclaré de l’amputation par l’anse ;alvanique. Il n’a vu la mort par l’hémorrhagie qu’une fois sur >0 opérations, et par la septicémie, une fois sur 80. Il conseille e recommencer 1 opération dès que la récidive réparait, parce [ue, dit-il, la guérison arrive rarement après ia première opéation, beaucoup plus souvent après la seconde. Ainsi, sur 7 cas de tumeurs malignes, deux fois seulement il n’y a eu ucune récidive après la première opération; mais 9 fois il n’y pas eu de récidive après la deuxième opération. Pour ce chiargien, 1 opération secondaire est justifiée toutes les fois qu’arès avoir, dans une première tentative, extirpé la masse de la imeur, on peut espérer que l’opération secondaire atteindra ms danger le tissu sain. La mobilité de l’utérus est le signe dncipal sur lequel on se guide pour juger l’opportunité d’une iconde intervention.

Plusieurs chirurgiens ont signalé le rétrécissement de l’orice du col comme une conséquence fréquente de l’ampulation tr l’anse galvanique. Mais cette sténose du col n’est qu’un ger inconvénient, que l’on cherchera à combattre plus tard, tr rapport à la gravité de la maladie qui oblige à amputer lé

’f et Par rapport aux avantages incontestables de l’anse gaiinique.

(i) Archiv. f. Gynækologie, t. V, fasç. 3, Berlin, 1873. (2i Archiv . f. Gynækologie. t. XI, fasc. 3, Berlin, 1877.

Je suis très convaincu de la supériorité de l’anse galvaniq pour faire l’amputation du col cancéreux. Je n’ai jamais d’hémorrhagie primitive, ni la mort survenir à la suite d opérations assez nombreuses que j’ai pratiquées par ce moye Mais j’ai observé deux accidents dont il a été plusieurs f( question dans le cours de ce travail : l’un est primitif, c < l’ouverture du cul-de-sac postérieur du vagin ; l’autre est co, sécutif à l’opération, c’est l’hémorrhagie secondaire. Il impo: de bien connaître ces accidents, afin de savoir les éviter et combattre.

Bien que je m’étudie toujours, en plaçant le fil de platij ? autour du col, à apporter ie plus grand soin à ne pas co prendre dans l’anse galvanique un repli du cul-de-sac pos rieur du vagin, cet accident m’est arrivé dans le cas particul que je vais rapporter. Après l’amputation je m’aperçus que péritoine avait été ouvert. Mais comme il n’y avait po: d’écoulement de sang, comme d’ailleurs ce n’était pas la pi mière fois que cette ouverture avait eu lieu dans des opératio analogues sans que le résultat final eût été compromis, je j désespérai pas du succès final, et en effet la malade a guéri

Observation II. — Epithèlioma du col; amputation avec l'anse galvanm ouverture du péritoine au niveau du cul-de-sac récto-vnginnl ; guéris (obs. communiquée à la Société de médecine de Paris, le 22 avril 1882).

Mrae X..., d'une bonne santé habituelle, a vu survenir, dep trois ou quatre mois, des métrorrhagies extrêmement abondant

Mandé en consultation, je constate que le col utérin est volummei de consistance inégale, dur en certains points, mou dans d’auh points, ce qui donne la sensation de bosselures nombreuses, gros^ comme des noyaux de cerises. Ces duretés occupent seulement . lèvres ; la consistance du tissu utérin est normale au niveau de l’i sertion du vagin, et le corps de l’utérus, qui est mobile, paraît sai!

(1) Dans une amputation du col utérin par Albrecht, le cul-de-sac de De glas fut ouvert. L’air et le sang pénétrèrent dans la cavité péritonéale. Né; moins, la guérison eut lieu. (Bcriiner Minische Wochens., 11 avril 1881.)

Au spéculum, je constate l’aspect bosselé des lèvres. L’orifice est

S ~ zrc r ueuse très r*

ceinents comme I muqueuse forme des plis et des fron-

veau d ,n muqueuse de l int6stin> qui fait procidence au ni¬

veau dun anus contre nature. L’examen au toucher et au spéculum

P °voque un notable écoulement de sang et une douleur assez vive

le venTre e 6 Z anémiée’ EIle « des pesanteurs dan^

reux Eli danS ,le® reins’ quelquefois des élancements doulou- ■ • approche de la ménopause, car elle a 43 ans environ Elle n a jamais souffert de la matrice avant ces derniers mois

aspect particulier du col ne se rapporte ni à un engorgement in flammatoire subaigu et localisé ,.„i • . , 8 ^ en“"

fibreux dans m uni t . ’ a la Présence de corps

menoTn r i “ à ridée d’an "éoplasme malin com- , *' C me le corPs de l’utérus et les annexes paraissent in

emnes, je propose d’enlever le mal en amputant le col utérin.

opeia ion fut faite, le 10 novembre 1881, avec l’anse galvanique

il I ? "efUn département voisin. Je n’ava/qu’un seul O q était le médecin de la localité, M. le D' Sève. Le col fut

mèn‘t pTacée^rr T eU’anSe de P'atine fut méthodique¬

ment placée très haut au niveau de l’insertion du vagin sur le col

La pile marcha assez irrégulièrement; ce qui nous obligea à faire des

mouvements qui déplacèrent l’anse galvanique en haut ou à trop

a ürer en bas le col débuté™. Bref un pli de la muqueuse et des Z

d ’ ^ constltuent le cul-de-sac postérieur du vagin, fut compris dans 1 anse galvanique, et, après la section du col, je m’aperçus que le péritoine était ouvert. 1 tus que

En présence de cet accident grave, je pris toutes mes précautions P m en conjurer les conséquences. Je constatai, d’abord que le doigt

soluUon d?, 3 péritonéale’ ^ que les" lèvres deta

so.utmn de continuité avaient été soudées par la striction et la cau-

îrrrr produiaes par iefii de piatine ^ je

CU Vagln deux tampons de ouate imbibés d’eau phéniquee au 40e. Compresses phéniquées sur la vulve. Repos absolu 2,

bl llS horizontal. Cataplasmes laudanisés sur le ventre.

Oblige de revenir à Paris, la malade fut admirablement soignée apres mes indications, par mon honorable confrère. C’est d’après •

1 obseZtÏ. PféCiSeS qU’“ ”’a 6nV0yéeS’ qUe je d°nne 'a ■*.“*> da

Peu après l’opération, la malade eut une demie-syncope dont elle s’est vite remise.

A 9 heures du soir les tampons sont enlevés. Injection phemquee dans le vagin. Pilule de 5 centigrammes d’extrait thébaïque. P. 88.

T. A,, 36,9. Nuit très bonne. .

Il novembre. Injection phéniquée matin et soir. Cathetensme de

la vesssie. Lait comme boisson et aliment.

Matin, P.. 100. T., 38. Soir, P., 104. T., 39,2.

Le soir elle se plaint de ne pouvoir rendre des gaz, ce qui lui cause de vives coliques et de l’agitation. De 11 heures à minuit deux vomissements. Injection de 1 centigramme de morphine.

le 1*> Malin, P., 100; T., 38,8; Resp. 19. Ballonnement du ventre. ' Onctions avec onguent mercuriel belladone. Vessie de glace sur le

ventre. Bouillon, lait et cognac glacés.

Dans l’après-midi les gaz sont expulsés par l’anus et le meteonsme |i

cesse.

Soir. P., 100; T.. 38 4. . .

Le 13. Appétit; mais on ne donne que du lait et du bouillon toutes j

les heures. La malade éprouve un grand bien-être apres chaque m-|| jection phéniquée.

Matin. P., 100. T., 38,4. Soir. P., 96. T. 38,2. . QO

Le 14- La malade est très bien. Onia sonde toujours. Matin. P., 92.

Le 15. Matin. P., 88. T., 37, 8. Soir. P., 88. T., 38.

Le 16. La température tombe à 37,4 et le pouls à 80.

Le 17. La malade garde toujours le repos au lit et même l’immobilité. Néanmoins elle reprend des forces. Il y a eu un peu de suintement de sang par le vagin. Température normale. Pouls normal.

Le 19. Après l’administration d’une petite dose d’huile de ricin, deux garde-robes, sans accident. Alimentation substantielle. j

Le 28. La malade se lève pour la première fois.

Les jours suivants, le rétablissement se prononce de plus en plus. Le 14 décembre. Le toucher vaginal constate au fond du vagin un infundibulum où l’on sent l’ouverture de l’utérus. Cette exploration n’est pas douloureuse. Avec le spéculum on voit que la section du col est parfaitement cicatrisée, lisse, rosée, sans bourgeons saignants. En ouvrant le spéculum de Cusco le plus possible, on ne provoque aucun suintement de sang, preuve que la cicatrisation est bien complète et que la cicatrice est solide.

-Xr-K" de huit >■«„) ■. -, „»

nZZZTdepïlTZnZe îlf' PréSentée à 'a Société de

a été sectionné au „“ea de s " ^ ^ ^ CÔWs le C°' utéri“

rière une portion du eu d t "'Se "°n Vaginale; “ais ^’en «r- Une étendue de péritoine d o ^ 6St COmpnse dans la section, a été enlevée La sectio; d 6 Cen^lm* j/2 en hauteur et en largeur

transversale,' dont les bords T'ac T?1"531 l"W plaie linéaire«

1 Va„iD nont les bords s accolent naturellement.

K“:2r a confirmé rexistence d’- ~au dé.

rp . , g.c ie’ avec vascularisation extrême des tissus

Toutes les parties malades avaient été enlevées.

d^^rde'saorect°-vagi-

d'une hémorrhagie3^™!’ T M C°mp,llïue

“™d“» '« ™ a. Spiegelberg u ta. un

TZZ Z *'*r*"*“<~ d'“ -

portion du péritoine avait été enlevée. Une hémorrhagie s“ m pendant la journée. Tamponnemen t au perchlorure de fer

strr^- ,Mort peudam ia nuit- a *-*-£

u" lnpd pl7eu,rs tampons «aient pénétré dans la cavité

2* r 'i Pkle U)- ’ Les méthod- sanglantes d’am! ion rendent donc l’ouverture du péritoine beaucoup plus

e la plaie’ a “ °“ “ P6Ut p3S faire la suture iœméiüate anguÏ L II 31186 galVaûi«Ue’^ prévient l’écoulement toindre’s C°nSe3Uences de cet accident seront beaucoup

inïrrsr t fréquent’ îueiie ^ soit ia ««e

P y , 1 hémorrhagie secondaire. Je dois avouer que

eme ai:PP:rt; ^ P»«tre pas supéi

aux autres instruments. Grünewaldt en a vu un

( ) Lassallas. These pour le doctorat, p. 54, Paris, 1869,

exemple où la perte du sang fut mortelle. Dans les deux cas q fai observés, l’hémorrhagie fut alarmante, mais les malades se rétablirent. Ges deux faits méritent d’être publies, parce qu ils apportent un enseignement, celui de faire garder le plus grand repos aux opérées au moment où la suppuration s établit au muveau de la section, même lorsqu’elle est faite par le fil de platine rougi. A ce moment, en effet, les caillots qui ont oblitéré al-abrs les artères du coi, peuvent se ramollir etse detac misons l'influence de mouvements trop étendus; d'ou la production de l’hémorrhagie. Cette hémorragie peut aussi avoir poui cause la fièvre septicémique, que l'on préviendra presque sûrement avec des injections phéniquées faites deux ou trois ois nar four Chez une de mes malades l’hémorrhagie parait etrj produite sous l’influence du retour d’une fièvre intermittent^

disparue depuis plusieurs années.

Observation III. - Epithèlioma commençant du col utérin; amputation ave Panse du galvanocautère ; hémorrhagie secondaire grave; guémson obser vallon communiquée à la Société 6e médecine de Pane, le 22 avnl 188. d’après les détails recueillis par M. Richardière, interne).

La nommée Chap..., âgée de 29 ans, couturière, entre le 7 juin 188 dans mon service, à l’hôpital delà Pitié, salle Gerdy n» 4.

Pas d’antécédents héréditaires, pas de maladies anterieures. Bon

santé habituelle. . ., •

La malade, réglée à 15 ans, a eu 5 enfants ; le dernier, .1 y a ci

ans Ses couches ont été naturelles et sans suites fâcheuses

Depuis sept mois environ, elle se plaint de douleurs abdomina assez vives, de pesanteur dans l’aine et dans les lombes. Depu« d.

mois elle n’est plus réglée et perd à peu près continuellement sang et des mucosités, qui n’ont pas d’odeur particulière. Elle faible et a beaucoup maigri.

Le toucher vaginal accuse la présence, sur les levres du col ute de petites saillies de consistance élastique et saignan aci e L'examen au spéculum complète cette exploration, en faisan sur le museau de tanche des fongosités bourgeonnantes, gro . comme des graines de chanvre, nettement limitées, d une cou! rouge vif, et ressemblant à un chou-fleur cancroïdal en voie d

tion. Le mal a à peu près l’étendue du noyau d’une amande sur chacune des lèvres, au pourtour de l’orifice utérin. Le col est plus volumineux qu’à l’état normal, d’une coloration violacée, et douloureux à la pression.

Des cautérisations superficielles au nitrate d’argent ne modifient en rien l’aspect des fongosités saignantes, malgré le repos au lit, les injections et un traitement tonique.

M. Polaillon porte le diagnostic d 'épithêlioma limité du col et propose l’amputation de cet organe. Cette opération est acceptée et pratiquée le 28 juin.

La malade est engourdie avec une potion contenant 2 grammes de chloral. L’anse est placée au niveau de l’insertion de la muqueuse du vagin sur le col. Le corps est alors sectionné lentement, sans que la malade ressente une trop vive douleur.

Après la section, nous constatons que toute la portion sous-vaginale du col est enlevée* ainsi qu’un segment, en forme de croissant, de la muqueuse vaginale, qui tapisse le cul-de-sac postérieur.

Les suites de l’opération furent très simples jusqu’au dixième jour. La malade gardait le repos au lit; elle s’alimentait comme en état de santé.

On se bornait à faire des injections phéniquées matin et soir. Le dixième jour, sans cause appréciable, une métrorrhagie grave se déclara. L’abondance et la persistance de l’écoulement sanguin nécessitèrent un tamponnement complet du vagin avec des boulettes de charpie imbibées de perdhlorure de fer étendu d’eau. L’hémorrhagie recommençant dès qu’on faisait une tentative pour enlever le tamponnement, on dut le laisser en place dix jours de suite, malgré les plaintes de la malade. Enfin, le 18 juillet, on put le retirer, et l’hémorrhagie ne se renouvela plus.

La malade, anémiée et affaiblie, fut soumise à un régime reconstituant. Elle reprit rapidement ses forces, et le 2 août elle demandait à sortir.

Au bout d’un mois passé à la campagne, la malade vient nous voir. Eile a très bonne mine. Elle a eu ses règles, le 7 août, si abondamment, qu’un médecin lui a fait une injection sous-cutanée d’ergotine pour les arrêter. Elle ne souffre plus dans le ventre ni dans les reins. Au toucher on constate l’absence du col utérin, et, à sa place, une sorte de bride qui occupe le cul-de-sac postérieur du vagin. Avec le spéculum, on voit un orifice entouré d’un bourrelet muqueux très

rouvre et situé à la partie supérieure de la cicatrice utérine. La malade nous dit n’avoir pas encore osé reprendre ses rapports conjugaux.

Depuis lors, la guérison s'est maintenue.

L’examen histologique de la pièce a montré qu il s’agissait d’une hypertrophie des glandes du col, et d'un envahissement de la paroi glandulaire et des tissus ambiants par les cellules épithéliales. C était donc un épithélioma d'origine glandulaire bien confirmé et circonscrit aux lèvres du col utérin.

Observation IV. — Epithélioma du col de V utérus; amputation du col avec hanse galvanique ; hémorrhagie secondaire ; retour d'une fièvre intermittente disparue depuis plusieurs années ; guérison (observation communiquée à la Société de médecine de Paris, ie 22 avril 1882, d’après les détails recueillis par M. Gonnot, interne du service'.

La nommée A... (Marguerite), âgée de 39 ans, entre à la Pitié, le I 3 février 1882, salle Gerdy, n° 1.

Son père est mort à 62 ans, d’une pneumonie. Sa mère perdit ses J règles à 45 ans, mais quelques années plus tard les règles reparurent I avec abondance et occasionnèrent la mort. Nous ne pouvons nous em- l pêcher de voir là le signe principal d’une affection de la matrice.

Marguerite À... a eu ses premières époques à 16 ans. Depuis, elles sont revenues régulièrement. Elle a eu deux accouchements naturels, ! et, en 1874, une fausse couche à six mois.

Comme maladie antérieure, elle signale la variole, plusieurs érysipèles de la face, et notamment des fièvres intermittentes^ qu’elle a contractées dans un pays marécageux, et qui ont disparu depuis une dizaine d’années. Elle n’est ni glycosurique ni albuminurique.

Au mois de décembre dernier (1881) ses règles apparurent comme d’habitude et durèrent ie même temps ; mais, deux jours après, elle eut une perte très abondante pour laquelle on lui donna du seigle ergoté. Depuis cette époque, la malade perd constamment, et l’hé-. morrhagie augmente ou diminue selon les fatigues auxquelles son état de journalière l’expose. Il y a un affaiblissement général, mais : pas de douleurs spéciales.

Le col de l’utérus est volumineux. La lèvre postérieure se confond avec une excroissance grosse comme une noix verte, irrégulière à sa surface, de consistance un peu molle. Le mal paraît n’occuper que la

partie la plus saillante du col. On peut constater avec le doigt que le tissu du col utérin est souple, lisse, indolore au niveau de l’insertion vaginale. Les culs-de-sac sont absolument libres. Le corps de 1 utérus est mobile et paraît sain.

Au spéculum on voit, sur la lèvre postérieure, un champignon rose, saignant, oblitérant l’orifice utérin d’où il semble sortir.

Le 7 février. M. Polaillon ampute toute la portion sous-vaginale du pcolavec l’anse galvanique. Rien de notable d ms l’opération. Tam-

I pon phemqué qui reste en place jusqu’au lendemain ; puis injections I pliemquées deux fois par jour.

Le 9. La température est de 38,5.

Les 10 et il. La température monte à 39°.

1 . Le 12. Hémorrhagie abondante survenant pendant la nuit et nécessitant le tamponnement du vagin. La température baisse à 37,4. Sulfate de quinine à la close de 30 à 40 centigrammes par jour.

I Les jours suivants la température remonte à 38° et même à 39°, 3.

■ Mais le 1/ février elle tombe à 37°, 5 et remonte à 39°, 2, le 20 fé- I vner. Rien, dans l’état des organes, ne peut expliquer ces fluctua- I tions dans la température. La plaie du col utérin ne saigne plus et I marche normalement vers la cicatrisation.

I 3 mars. Le col est complètement cicatrisé, et le doigt ne rencontre jau fond du vagin qu’un vaste cul-de-sac. Mais la fièvre, qui a per- Isisté jusqu’alors avec des rémittences irrégulières, devient franchejment intermittente et affecte le type quotidien. Le matin, la température est normale, et la malade se trouve bien pendant une partie J de la journée. Vers 4 heures de l’après-midi le malaise commence et

■ persiste jusqu au milieu de la nuit. On observe très nettement une 1 période de frissons suivie de chaleur et de sueurs.

M. Polaillon fait remarquer que l’on a affaire à une femme qui a eu J autrefois des fièvres paludéennes, que le traumatisme opératoire et Irhémorrhagie secondaire ont produit chez elle une fièvre mal caractérisée, d'abord, puis franchement intermittente, et que ce fait est lune confirmation des idées de M. Verneuil sur le retour des accès intermittents sous l’influence d'une opération.

On admmistie le sufalte de quinine à la dose d’un gramme par Ijour.

Voici le relevé de la température au moment de l’accès.

3 mars .

. 39<yi

A partir de ce moment la température devient normale.

Le 22. La malade quitte l’hôpital.

Le fond du vagin est lisse, sans induration. Il est même difficile de reconnaître au toucher le point occupé par la cicatrice du col.

La récidive du cancer du col est-elle fatale et, par suite, son ablation est-elle inutile, comme on le croit généralement ? Les

faits prouvent que cette opinion est erronée. Il existe des ; exemples incontestables de survie et même de guérison à la suite d'ablations bien faites. Si ces guérisons sont plus rares pour le cancer de l’utérus que pour celui des autres organes que la chirurgie peut atteindre, il faut S’attribuer à deux causes : aux opérations défectueuses et incomplètes que l’on pratique dans cette région et à l’époque trop tardive où l’on

opéré.

Sans parler des cautérisations superficielles et insuffisantes, auxquelles se livrent beaucoup de praticiens, quel résultat avantageux peut-on attendre de l’ablation, si la section n’est pas faite au-dessus des tissus malades, et si ceux-ci, se prolongeant dans le moignon du col, on néglige de les détruire profondément ? Mais, si l’amputation du col emporte tons les tissus

I dégénérés, elle constitue une opération curative au même titre

* que l’ablation large et précoce d’une affection cancéreuse de la

lèvre, du sein ou de la langue est curative du cancer de ces organes.

La seconde cause de la prétendue Incurabilité du cancer cervicai dépend de ce que les femmes se soumettent trop tard I à 1 opération. Beaucoup d’entre elles ne viennent pas consul- | ter ^ médecin au commencement de la maladie, au moment où 1 opération donnerait un succès, parce que les premiers symptômes du cancer développé sur un organe aussi caché que | le col de 1 utérus, n’attirent pas leur attention. D’autres ressentent des douleurs et des malaises, mais des raisons de pudeur I leur font repousser 1 idée d’un examen; elles attendent, pour |S} décider, que des pertes de sang surviennent et que les i roulements létides rendent leur existence intolérable. A ce mo- I ment une opération radicale n’est plus praticable. Dans certains cas, 1 examen médical a eu lieu en temps opportun, mais l e cancer a été méconnu, ou bien le diagnostic a éié fait, mais \m a perdu un temps précieux en traitements illusoires. Queljiuefois, par pusillanimité, la malade refuse ou retarde de plus im plus une intervention chirurgicale. De temporisation en emporisation le mal s’aggrave et arrive à un degré tel qu'il l’est plus curable,

|| H îésulte de ce qui précède : 1° que l’indication* d’enlever le tancer du col à son début est formelle; 2° qu’on est en droit [en attendre une guérison, si l’opération est faite très largement; 3° que la méthode de choix est l’amputation de la portion ous- vaginale avec l’anse galvanique, complétée, s’il y a lieu, >ar la destruction de la portion sus-vaginale avec les flèches austiques de Canquoin ; 4° que cette opération est peu grave, prsqu elle est faite dans de bonnes conditions et par des mains xpérimentées.