OBSERVATION VI

Plaie du cuir chevelu et fracture limitée de la voûte consécutives à une chute sur la tête. — Intervention. — Extraction d'une esquille — Abcès cérébral volumineux, — Mort.

Le 3 juillet 86, Louis P..., quartier-maître de manœuvre, âgé de vingt-quatre ans,étant en permission dans sa famille, fit un faux pas en descendant un escalier et alla donner violemment de la tête contre un mur. Le résultat apparent du choc fut une plaie de six centimètres de long située à la région pariétale gauche, à quelques millimètres de la ligne médiane. Cette plaie, qui donna lieu à une perte de sang assez abondante, ne fut pas convenablement pansée et ce n'est que six jours après l'accident que le blessé, de retour à la Division, fut envoyé à l'hôpital.

Dirigé sur la salle 7, le blessé est examiné le 9 juillet à la visite du

soir : le doigt, introduit entre les lèvres de la plaie, arrive facilement

sur le périoste : en aucun point l'os ne semble dénudé, et le toucher

pratiqué avec soin ne trahit aucune aspérité qui puisse éveiller l'attention. Après lavage antiseptique, on applique le pansement de Lister. Les jours suivants, rien de particulier : le blessé mange avec

appétit la demi-ration d'aliments, le sommeil est régulier, la pin

marche rapidement vers la guérison.

Dans la journée du 16, le blessé accuse d'assez vives douleurs de tête siégeant à la région sus-orbitaire gauche. On lui prescrit deux verres d’eau de Sedlitz et une potisn avec brômure de potassium de eau de laurier-cerise. |

Le lendemain 7 vers 5 heures du soir, au moment ou il se retournait pour prendre un objet placé sur la tablette qui se trouve en tête du lit, P... perd subitement connaissance et est pris d'une attaque d'épilepsie complète : convulsions généralisées, raideur tétanique, écume à la bouche, pouces dans l’adduction forcée, langue profondément mordue, etc..... Le médecin de garde, aussitôt appelé, constate l'attaque et assiste au coma assez prolongé qui la suit. Avant ce moment le blessé n'avait jamais eu d'attaque d’épilepsie.

Le 18, — aucun accident ne vint confirmer ceux de la veille et malgré un examen minutieux, le chef de service, qui établissait une corrélation entre la blessure du front et l'attaque d’épilepsie, ne put rien trouver de particulier du côté de la plaie. Pendant les six jours suivants, aucun incident à noter, la plaie cicatrise rapidement, la suppuration est nulle.

Le 24, — P... accuse de nouveau une douleur assez vive à la région sus-orbitaire gauche, mais il n'y a pas de fièvre et l'appétit est conservé.

Du 24 au 28. — Rien à noter à part un peu de malaise le soir. Le blessé est maintenu sous l’influence de la quinine associée à l’opium. Mais, malgré le calme apparent et l’état satisfaisant, on prévoit que tout n’est pas fini et l'on s'attend à de nouveaux accidents.

29. — On constate un Jéger soulèvement à la partie moyenne de la cicatrice : en ce point existe un pertuis qui livre difficilement

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passage à un stylet au moyen duquel on arrive sur une surface rugueuse. On débride séance tenante : le doigt introduit dans la plaie arrive sur une surface dénudée d’environ un centimètre carré et sent la présence d’une esquille osseuse de sept à huit millimètres de long sur deux à trois millimètres de large : cette esquille que l’on extrait facilement au moyen des pinces est formée par la table externe du frontal accolée à une couche très mince de diploé. Il n’y a au voisinage ni félure ni fissure, mais on voit sourdre du fond de la plaie une vouttelette de pus : un stylet introduit avec précaution pénètre dans la boite crànienne ; du reste, la goutte de pus trahit par ses mouvements réguliers d’ascension et de descente les battements du cerveau et permet d'annoncer à coup sûr uné communication avec l'intérieur du cràne.

Pour éviter les complications de ces plaies anfractueuses (rétention et résorption du pus, compression, phlébite des sinus), M. Auffret songe aussitôt à pratiquer la trépanation et prend à ce sujet l'avis de plusieurs de ses confrères qui tous l'engagent à mettre son idée à exécution. Mais, la température restant fixe et oscillant à peine entre 36, 9 et 37, 5 il est décidé que l’on remettra l'opération à un autre jour.

La nuit suivante, le blessé à une crise nerveuse assez forte et, bien que le lendemain à la visite, il affirme que ces cauchemars lui sont habituels, on tient sa déclaration pour suspecte. L'examen de la plaie qui se recouvre déja de bourgeons charnus, permet de constater la présence d’une aiguille osseuse que l’on enlève facilement.

Ce même jour, à la visite du soir, la température est à 38°, un peu de briéveté de la parole, les yeux ont plus d'éclat que de coutume, la douleur sus-orbitaire a reparu; toutefois, ces signes sont peu manifestes et pourraient facilement échapper à un observateur moins prévenu.

Le 4 août, à la visite du matin, bien que tout semble rentré dans l’ordre, convaincu qu'il y a dans cet état quelque chose d'insolite et songeant à une fracture de la table interne, on applique une cou-

Er à

; ronne de trépan en arrière de la perte de substance. La rondelle osseuse étant enlevée, on trouve à la surface de la dure-mère, qui est intacte, une aiguille osseuse dépendant de la table interne, et de dimensions égales à celle que l’on a extraite quelques jours aupara-

-vant. Les bords de la plaie, une fois régularisés, on applique le pansement de Lister. La température du soir est à 38; pendant la nuit, vomissements bilieux, un peu d’agitation, pas de douleurs.

Le5, même état: matin, 36,5 — soir, 37,5 — Douleurs vagues dans la tête, particulièrement au niveau de l’arcade sourcilière

gauche. R

6. — Un peu d’abattement, de faiblesse; température normale. La plaie bourgeonne, a bel aspect et ne suppure pas.

Même état jusqu’au 9; à cette date, l’assoupissement et la prostration sont plus marqués, interrompus de temps à autre par de courtes crises d’agitation.

L'intelligence est bien conservée et le blessé répond nettement à toutes les questions qu’on lui pose.

Le 11, prostration encore plus marquée; le malade répond par monosyllabes. On sent qu'il a de la difficulté à prononcer les mots; la déglutition est également gênée. Cependant, le malade prend avec plaisir les aliments et les fonctions digestives s’accomplissent normalement ; le pouls est à 60, plein, régulier, la température à 36,7, la pupille est légèrement dilatée.

A quoi est dù cet état? L'irradiation de la douleur à la région frontale gauche fait soupçonner une extension de la fracture à la voûte sus-orbitaire; d'autre part, l’état de sopor dans lequel est plongé le blessé depuis plusieurs jours, l’aphasie qui se déclare font penser également à une lésion du cerveau dans la même direction, peut-être un abcès des circonvolutions frontales.

Une nouvelle intervention semble indiquée et l’on s’y décide pour le 12 au matin. Mais, dans la nuit, les symptômes s’aggravent rapidement, l’aphasie est telle que l’erticulation des mots n’est plus possible, l'état de sopor augmente et P.. succombe le 12 au matin, dans le coma.

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L'autopsie a été pratiquée vingt-quatre heures après la mort: le . cuir chevelu incisé crucialement, l’on met à nu la fracture qui, jointe à la perte de substance occasionnée par le trépan, offre la forme d’une petite grenade dont la flamme serait dirigée en avant. Là fracture dont le siége est relévé avec soin est située de la manière suivante : son bord interne est à deux centimètres de la suture bipariétale; son extrémité antérieure à quinze centimètres de l’arcade orbitaire gauche, son extrémité postérieure à six centimètres de la protubérance occipitale externe.

La calotte crânienne étant enlevée, on constate la présence d’une tumeur située à gauche du sinus longitudinal et tangente à ce sinus, à vingt-cinq millimètres environ en arrière de la perte de substance faite par le trépan. La dure-mère est alors incisée avec précaution parallèlement au sinus longitudinal et les deux lambeaux sont rabattus, après que l’on a détruit des adhérences prononcées, au niveau de la ligne médiane et des circonvolutions frontale et pariétale ascendantes gauches.

Le cerveau misàanu,on aperçoit aussitôt une saillie manifeste de tout le pli pariétal supérieur gauche qui présente au doigt une fluctuation en rapport avec ses dimensions éxagérées; un coup de scalpel en ce point donne issue à trente grammes environ de pus phlegmoneux qui a transformé tout le pli pariétal supérieur en une véritable coque. L'intérieur de l’abcès est déchiqueté et la matière cérébrale qui le limite transformée en un véritable putrilage diffluent. L’excavation est limitée en avant par la partie supérieure de Ja circonvolution

pariétale ascendante profondément intéressée; en haut par le lobule

quadrilatère ; en bas par la scissure interpariétale; en arrière par la la limite postérieure du lobule pariétal supérieur. En profondeur, l’excavation n’a pas moins de trois centimètres, mais l'extrême ramollissement des parties périphériques ne permet pas d'en mesurer

-avec précision l'étendue.

: Le sinus longitudinal ouvert avec soin ne contient pas de pus et ne présente pas de traces d'inflammation.

L'examen de la voûte et de la base du cràne n'a permis de constater ni fracture ni féiure en dehors de la solution de continuité déjà décrite.

2 CONSIDÉRATIONS AATOMIQUES

Le crâne a la forme d'un ovoïde à grosse extrémité dirigée en arrière et en bas. Cet ovoïde assez régulier supérieurement et postérieurement est aplati sur les côtés et principalement dans sa partie inféricure. Huit o$ concourent à former la boîte crânienne. De ces huit os quatre sont impairs et deux sont pairs ; on rencontre encore assez souvent des os surnuméraires qui portent le nom d'os wormiens. |

Au point de vue de leur organisation, les os du crâne ne sauraient être assimilés aux os des autres parties du corps. A part quelques points de la base du crâne, ces os sont en général composés de deux lames de tissu compact, renfermant un tissu intermédiaire : ces deux tables possèdent chacune des propriétés particulières. La table interne, très mince, présente à sa surface des saillies, des dépressions et de longues gouttières occupées par des vaisseaux : elle, est en outre, très fragile et dépourvue d'élasticité; d’où le nom de lame vitrée qu’on lui à donné. La table externe, au contraire, est très élastique et possède une certaine épaisseur : elle est régu-

lière et donne au crâne son aspect lisse et uni. Le tissu intermédiaire cu diploë, est formé de lamelles osseuses très minces qui s’entrecroisent en interceptant des aréoles qui communiquent entre elles et dans lesquelles circulent des ‘ vaisseaux artériels et surtout veineux : on y trouve en plus des canaux veineux assez importants qui communiquent avec les sinus intra-crâniens ou les veines extérieures.

Le périoste, qui revêt la face externe des os du crâne et prend le nom de péricrâne, ainsi que la dure-mère qui revêt leur face interne, ne saurait être comparé au périoste des os : en effet, ces deux lames n'offrent que très peu de

pertuis par lesquels pénètrent les vaisseaux nourriciers; aussi

n’adhèrent-elles que faiblement, et les voit-on se décoller avec la plus grande facilité : au niveau des sutures seulement existent des adhérences assez intimes. Les os du crâne ont donc une vitalité indépendante des membranes qui les recouvrent. C’est ce qui explique pourquoi dans le décollement du périoste externe ou interne on voit si rarement la mortification de la table correspondante. Les considérations énoncées ci-dessus permettent de comprendre comment il se fait que la table interne puisse être fracturée seule, comment il peut y avoir des hémorrhag'ies abondantes et par quel mécanisme se réparent les fractures du crâne.

Destinés à former une cavité spacieuse et solide, les os du crâne satisfont à la première condition en s’articulant par leurs bords, c'est-à-dire par des surfaces étroites : quant à la seconde, au premier abord, elle paraît manquer, car l’on sait que plus les surfaces en contact sont vastes, plus est solide leur agencement : donc les os du crâne réunis par leurs bords n’auraient offert que peu de résistance, si leur réunion n'avait été rendue aussi intime que solide par la suture. Trois ordres de sutures sont répartis entre ces 0s : les sutures

dentées ou par engrenage, les écailleuses ou en biseau et les sutures superficielles ou harmoniques dans lesquelles les dentelures sont remplacées par de simples aspérités. Ces sutures sont disposées de telle façon que, quel que soit le point du crâne atteint, le premier effet de l’ébranlement est de rapprocher les os et de les raffermir dans la résistance qu’ils opposent aux violences extérieures. Ainsi, dans le cas où un choc violent est porté sur le sommet de la tête, les bords supérieurs des pariétaux tendent à s’enfoncer dans la masse encéphalique, mais cet enfoncement ne peut s'effectuer que par un mouvement de bascule, en dehors, du bord inférieur de ces os. Or, ce mouvement de bascule est impossible par suite de l’articulation du pariétal avec le temporal et la grande aile du sphénoïde qui recouvrent en partie son bord inférieur. Le temporal et la grande aile du sphénoïde jouent donc ici le rôle d’arc-boutant par rapport au pariétal : cet arc-boutant est lui-même soutenu par l’arcade zygomatique qui va prendre son point d'appui sur l'os malaire, de telle sorte qu'une partie du choc porté sur L voûte du crâne va se perdre en se décomposant dans les os de la face. Il serait facile d'établir un raisonnement analogue pour tout autre point frappé.