CHAPITRE II

Pathogénie

Nous venons de voir comment se révélaient les névrites cervico-brachiales dans le cours d'une tuberculose pulmonaire; nous devons maintenant nous demander pourquoi ces troubles nerveux existent, quelles sont les causes auxquelles ils sont dûs et enfin pourquoi cette localisation du côté des lésions pulmonaires les plus avancées. Autant de questions difficiles à résoudre. En 1849 Beau en étudiant les névrités intercostales chez les phtisiques écrivait: « Il y a une autre forme de pleurite dans laquelle « les nerfs intercostaux sont sujets à s'enflammer,

-« c’est celle qui est consécutive aux tubercules pul-

« monaires, et qui siège dès lors, comme les tuber-

-« Cules dans le sommet de la cavité thoracique. »

Les douleurs en résultant, siégeaient dans les ré-

gions sus-claviculaires et sous-claviculaires : « J'en

« ai observé 5 ou 6 cas, continue Beau, dans un « desquels la douleur dont le foyer était placé im- « médiatement au-dessus de la clavicule (1) s’irradiait

(1) Ce point sus-claviculaire observé par Beau et dont la

-douleur s’irradie à tout le bras, n’est autre que la localisation

décrite plus tard par Erb, et qui porte son nom: «le point d’Erb. » Ce point est situé dans le creux sus-claviculaire à 2 ou 3 centimètres au-dessus de la clavicule en debors immé-

diatement du sterno-mastoïdien au niveau du tubercule anté-

rieur de l’apophyse transverse de la sixième cervicale. Il

jusqu'à l'avant-bras. J'avais regardé dans le temps. ces douleurs comme des névralgies pures et simples coïnecidant avec les tubercules, et j'avais négligé de faire à ce sujet des recherches anatomopathologiques ; mais maintenant, j'ai tout lieu de penser que ces douleurs doiventencore se rattacher à la névrite intercostale et principalement à celle du premier nerfintercostal. On sait en effet que le premier nerf intercostal va par une de ses branches s'anastomoser avec le plexus brachial ; or comme ce plexus lui-même a des points de communication avec le plexus cervical, on comprend pourquoi à l’occasion d’une névrite du premier nerf intercostal, on peut voir la douleur déterminée par cette névrite, suivre les précédentes anastomoses, occuper la région du cou, et descendre jusque dans le membre thoracique. » Quelques

années plus tard, en 1872, Perroud de Lyon expri-

mait en ces termes une idée analogue : « Chez deux

phtisiques, nous avons observé sur les nerfs des membres supérieurs des douleurs névralgiques ; chez ces deux malades, elles siégeaient sur le membre du côté du poumon le plus gravement atteint, et elles paraissaient devoir être rattachées par certains rapports à la phtisie du malade. » Nous pouvons, devant ces deux assertions, et.

devant les rapports anatomiques que Beau rappelle

correspond. à l’union des 5 et 6° cervicales. D’où son impor: tance au point de vue du diagnostic d’un grand nombre d’af-fections musculaires et nerveuses de la région du bras, surtout au point de vue des réactions électriques.

sorte]

et que nous avons mis rapidement en relief au début de notre travail, nous poser dès l'instant cette question: Le poumon, par l'intermédiaire de la plèvre, se trouvant immédiatement en rapportavec les nerfs qui se rendent au membre supérienr directement (appareil suspenseur de la plèvre 7 et 8° cervicaux) ou par anastomoses (1° dorsal et 8° cervical), ne peut-il, quand il est le siège d’une inflammation, transmettre cette inflamination aux troncs nerveux qui sont dans son voisinage ? À cela, nous ne pouvons répondre par des preuves qui nous soient personnelles, n'ayant pas eu l’occasion de contrôler anatomiquement les observations qui nous sont propres. L'observation Il pourtant relate des granulations disséminées dans toute l'étendue des poumons, qui -adhéraient à la plèvre dans toute leur surface. On pourrait nous objecter dans ce cas qu'il s'agit plutôt de compression que d'irritation de voisinage. Ce n'est qu'une nuance, car il suffit que le travail léger d'inflammation qui fait adhérer les plèvres dans le “voisinage du tubercule commençant s’étende du feuillet pariétal à la portion du nerf qui lui est accolé; et alors, le début est une irritation de voisinage qui par son accolement au foyer lui-même exerce une légère compression.A plus forte raison, ces phénomènes nerveux s’observent-ils quand ce n’est plus seulement un simple tubercule,-mais quand c’est dans un véritable foyer tuberculeux que le tronc nerveux se trouve impliqué ee qui est évidemment le plus fréquent, étant donné que les accidents nerveux siègent “

du côté où les lésions pulmonaires sont le plus éten-— dues. |

Nous empruntons à ce propos à Joffroy une observation publiée en 1879, et qui présente plusieurs: points intéressants (observation VI.) Au premier abord, elle paraît ne pas rentrer dans notre cadre, mais ce qui nous permet de la citer, c’est que M. Joffroy rapporte dans le même article plusieurs cas de névrites généralisées. Et il constate que tous les cas dont il fait mention existaient chez des tuberculeux, aussi arrive-t-il à écrire cette phrase: « Tous- « les malades examinés sont morts tuberculeux : n'y « aurait-il pas là autre chose qu'une coïncidence ? » C’est ce qui nous permet aujourd’hui de rapporter cecas de névrite localisée au radial et au cubital, non plus à la variole, mais bien aux lésions pulmonaires concomitantes. Nous pouvons retirer de cette observation deux enseignements : la confirmation dessymptômes précédemment étudiés, et cet autre fait, que l’autopsie n’a donné aucun résultat appréciableaux centres nerveux, cerveau ou moëlle épinière. Nous verrons plus loin l’importance d’une semblable: constation. |

Quel fut, dans ce cas, le rapport entre le pou-mon et les nerfs : sans doute irritation de voisinage. Le poumon était farci de tubercules à gauche, probablement que la plèvre n’en était pas indemne, et deplus de légères adhérences ont parfaitement pu passer inaperçues. Nous admettons donc que l’unedes causes. de ces névrites cervico-brachiales peut être la com-

ne DL.

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“pression par un tubercule pleural adhérent au nerf sous-jacent ou bien encore l’irritation de voisinage produite soit par des tubercules disséminés dont un se trouve près du nerf, soit par un foyer en état de ramollissement. Nous sommes en cela en pleine hypothèse n'ayant pas personnellement d’autopsies à l'appui. On admettait déjà autrefois que les frottements pleuraux seuls provoquaient des névrites, ce qui a beaucoup d’analogie avec ce que nous avançons.

Barié et Leroux, à propos du zona chez les tuber-

-culeux, tout en ne l’admettant que comme une

complication rare, pensent que ce ne doit-être qu'un accident ultime ne survenant qu'avec des cavernes. Et par cela même ils conviendraient que ce zona pût accompagner une névrite parenchymatense dûe à une irritation de voisinage. Nous croyons pouvoir étendre cette proposition aux tubercules commençants. Ils sont le premier stade des lésions pulmonaires, et les névrites cervico-brachiales que nous -étudions n’accompagnent pas seulement des lésions très avancées, on les observe également non pas comme signe précurseur de la tuberculose, mais bien à une période quelquefois fort éloignée de la -<achexie. Ce qui nous en fournit une preuve, c'est que dans l'observation VIII les troubles nerveux ont persisté peu de temps et se sont montrés à une période de la maladie relativement récente.

D'autre part, on voit des névrites des membres

succéder à un foyer inflammatoire ou à une lésion

organique. Nous prendrons pour exemple un cas de cancer rapporté par Charcot el Coltard.

Il s'agit d’une femme amputée du sein droit en 1865. Le 9 octobre, elle se plaint de vives douleurs dans l'épaule droite, la moilié droite du cou et la nuque, la région sus-claviculaire droite. Ces parties, le 15 décembre, sont le siège d’un zona nettement délimité. Mort le 26 décembre.

A l'autopsie, on découvre, outre un double épanchement pleural, de nombreux tubercules cancéreux de petit volume sur le poumon et la plèvre. La colonne vertébrale est altérée, molle, flexible, et incurvée à droite. La quatrième cervicale surtout est la plus atteinte. La moëlle ne présente pas d’altérations appréciables même au microscope. Les ganglions et les nerfs du côté droit seul sont rouges, tuméfiés et injectés sans altérations des cellules. nerveuses.

Ce cas n’est évidemment pas comparable à ceux que nous étudions ; mais nous avons tenu à le mettre en parallèle, parce que, s’il y a pression sur les ganglions et les troncs nerveux au niveau des trous de conjugaison par les apophyses transverses des vertèbres affaisées, pression déterminant la névrite, cette névrite se trouve Justement du côté ou siège une lésion de fraiche date dûe aux tubercules cancéreux, et de ce côté seulement, sans participation des centres nerveux.

Or, à de rares exceptions près, cette participaton des centres nerveux dans les névrites tuberceu-