CHAPITRE V

Etiologie et diagnostic différentiel

Le nombre des observations que comporte notre étude, ne nous permet pas d’établir une statistique probante.

En 1864, Lendet avait noté la fréquence des névrites du membre supérieur dans la tuberculose, et sur 15 cas il en avait observé : 5 fois aux membres

inférieurs ; — 2 fois aux membres inférieurs et supérieurs simultanément; — 8 fois aux membres supérieurs.

De plus, ces névrites atteignent l’un ou l’autre sexe indifféremment. C'est ce que nos observations nous prouvent: sur 8 cas, 4 concernent des femmes et 4 également des hommes. Mais cette égalité ne peut être érigée en proportion affirmative, par ce fait que la tuberculose atteint l’un ou l'autre sexe sans distinction. C’est, d’ailleurs, cette même raison qui ne permet pas de déduire le degré de fréquence entre le : côté droit et le côté gauche; car nous avons vu la lésion nerveuse, siéger du côté où les altérations pulmonaires sont le plus étendues, et rien n’est plus variable. Or, c'est le résultat d’une simple coïncidence d’avoir rencontré sur nos 8 cas, 3 fois le côté gauche atteint de névrite, 4 fois le côté droit et 1 fois la

bilatéralité avec début à droite 5 mois auparavant.

Ce qui nous parait plus constant, c'est l’âge où apparaissent ces troubles nerveux. Si l'on excepte le cas de Bærensprung qui concerne une enfant de un an et demi, tous les autres portent sur des individus de 38 à 52? ans. Il ne nous appartient pas de tirer de ce fait une déduction absolue; cependant cet âge est celui où chez un tuberculeux ancien, ces phénomènes ont le plus de gravité au point de vue du pronostic. Et s'il s’agit d'une tuberculose au début, commençant à cette éqoque, son évolution semble plus rapide. C’est ce qui pourrait nous expliquer pourquoi ces névrites cervico-brachiales se rencontrent aussi bien comme signe précoce que comme signe tardif.

Mais là se pose à nous une autre question : ne peut-on pas trouver chez un tuberculeux avéré des névrites ou des névralgies cervico-brachiales ayant une origine tout autre que la turberculose elle-mêtne. Evidemment si, car les autres causes qui donnent lieu à ces névrites peuvent coexister. Nous ne voulons parler que de celles qui sont localisées d'emblée aux plexus et non pas de celles qui ne sont que le reliquat d'une polynévrite généralisée ou d'une hémiplégie en voie de guérison.

Il est deux affections surtout dans lesquelles cette erreur pourrait être facile: l'alcoolisme et l'hystérie. Après avoir envahi tout un côté, les troubles nerveux se localisent fréquemment ou présentent un caractère bilatéral. Ce sont les anamnes-

tiques et les symptômes et stigmates propres à ces deux maladies qui mettront facilement sur la voie du diagnostic. De plus les troubles de la sensibilité dominent davantage la scène que ceux de la motilité. Enfin dans l'hystérie particulièrement, l'anatomie n’explique pas les phénomènes observés.

Les commémoratifs feront également reconnaître si ces névrites ont succédé à une maladie infectieuse, et le plus souvent à la diphtérie, car alors dans ce dernier cas, c’est par le voile du palais que débutent les phénomènes paralytiques, qui se généralisent le plus fréquemment pour prendre le caractère hémiplégique.

Les intoxications professionnelles sont souvent cause de névrites localisées ; parmi elles : le plomb, l’arsenic, le sulfure de carbone et l’oxyde de carbone. Nous reviendrons sur l'intoxication saturnine. Quant au sulfure de carbone, employé à dissoudre le caoutchouc, et l’oxyde de carbone, ils provoquent souvent des lésions nerveuses localisées à un membre, ou à un groupe de muscles; leur caractère estune diminution de la sensibilité avec absence de douleurs spontanées, ce qui les différencie nettement des névrites tuberculeuses. Quand c’est à l’arsenic que sont dues ces lésions, on constate l’engourdissement du membre et la sensation permanente de froid.

Il est un autre ordre de névrites, qui ne nous arrêtera pas; ce sont les névrites traumatiques, hystéro-traumatiques, et purement chirurgicales. Les premières ont été dans ces dernières années longue-

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ment étudiées. Quant aux névrites chirurgicales, elles sont le résultat soit d'une compression permanente sur un tronc nerveux par une tumeur siégeant en dehors du nerf ou sur le nerf lui-même, comme cest le cas du névrome, soit d’une compression accidentelle, Dans ces dernières se placent les para- Jysies radiales dûes à la pression d'une béquille dans le creux axillaire, ou, et c’est le cas le plus fréquent, à la consolidation vicieuse d'une fracture de l'humérus. Quelle que soit leur origine, leur diagnostic et leur traitement relèvent du domaine chirurgical. Au contraire, il est trois formes de névrites affectant le plexus brachial qui doivent nous arrêter plus longuement car leur diagnostic peut présenter des difficultés plus sérieuses. Ce sont les névrites a frigore ou rhumatismales, les douleurs névralgiques de l’angine de poitrine et enfin les paralysies saturnines. Les névralgies qui succèdent au froid ont un début brusque. Une violente douleur s'établit avec caractère envahissant du côté du cou et du bras. Ce début est analogue à celui des névrites tuberculeuses. Mais où il y a divergence, c'est que la douleur au lieu d’être continue se calme assez rapidement faisant place à une paralysie plus ou moins étendue, sans atrophie, ni troubles de la sensibilité. De plus, quelques séances d'électricité font tout rentrer dans l'ordre. Par conséquent dans ce cas. ce n'est qu'au début que siège la difficulté.

Nous retrouvons cette brusquerie du début dans l'angine de poitrine. Mais là le diagnostic est plus

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simple. La névralgie existe toujours à gauche (irradiation du plexus cardiaque), et est nettement délimitée à la sphère du cubital, allant jusqu'aux deux derniers doigts. De plus, ce phénomène accompagne presque toujours l'accès d'angor et en est précédé. Donc, malgré cette localisation au cubital, et la douleur continue que nous rencontrons aussi bien dans l’angine de poitrine que dans la tuberculose, les différences sont assez nettement établies pour ne pas permettre la confusion.

Nous n'en dirons pas autant de la paralysie saturnine. Là encore ce sont les commémoratifs qui permettront d'établir de diagnostic : le liseré saturnin, et les coliques de plomb antérieures. Cependant, et là est la difficulté, la paralysie peut être le premier symptôme de l'intoxication. Cette question a été étudiée complètement par M"° Klumpke-Déjerine et c'est à sa thèse que nous aurons souvent recours.

Quoique généralément bilatérale et symétrique, la paralysie saturnine peut n'intéresser qu'un bras et même souvent l’avant-bras. Et, fait important. elle porte surtout sur les extenseurs à l'exclusion du iong supinateur. Ce qui prêterait le plus à confusion, &’est que les troubles de la sensibilité sont peu prononcés tandis que ceux de la motilité sont très marqués. Ce manque d’anesthésie est dû à la compensation de la sensibilité récurrente. Où gît la différence entre ces deux formes de névrites, c'est dans l’atrophie : elle est presque contemporaine de la paralysie, ne frappant que les muscles paralysés, et formant

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des méplats considérables dans l'intoxication saturnine : les saillies des extenseurs y sont remplacées par de véritables gouttières, De plus, il existe des contractions fibrillaires avec tremblement, surtout au début.

Sur les six formes de localisation que Madame Klumpke-Déjerine attribue aux paralysies saturnines, tant aux membres inférieurs qu'aux membres supérieurs, trois seulement nous intéressent :

1° Le type antibrachial de Remak, le plus commun, portant sur les extenseurs (sauf le long supinateur, l’anconé et peut-être le long abducteur du pouce) ;

2° Le type brachial (Duchenne-Erb.) qui succède souvent au précédent et tend lentement vers la généralisation. Il comprend le deltoïde, le biceps, le brachial anterieur et le long supinateur ;

3° Le type Aran-Duchenne qui comprend les petits muscles de la main, les éminences thénar et hypothénar et les interosseux.

C'est surtout la forme brachiale qui peut faire hésiter le diagnostic, mais nous pensons avoir montré les différences fondamentales qui permettront de l’assurer, tant daus la paralysie saturnine que dans les autres formes de névrites que nous avons passées

en revue.

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