DIAGNOSTIC

Est-il possible, en présence de ces symptômes, de porter le diagnostic de prostatisme par hypertrophie cervicale? Certainement, on peut parfois l’affirmer, mais il ne s'impose pas et il y a lieu, avant de conclure, de discuter l'existence d’autres affections plus fréquentes. Nous voyons dans les observations publiées que les malades ont parfois été traités pour des affections bien différentes jusqu'au jour où l'examen complet et approfondi a entraîné la certitude du diagnostic. D'autre part, les symptômes accusés par les malades ne correspondent pas, comme nous l’avons dit, à une lésion anatomique toujours identique ; si, dans la grande majorité des cas, on trouve une hyperplasie du col et des petits adénomes péri-uréthraux et souscervicaux, on a rencontré aussi parfois des lésions absolument insoupçonnées ; tel le malade cité par Marion, qui était considéré, au point de vue clinique, comme un prostatique avec petites lésions du col et chez qui on trouva à l'opération une végétation papillomateuse de l’uréthre prostatique.

Il y a donc lieu de ne pas porter trop hâtivement le diagnostic de prostatisme symptomatique de lésions du col ; il convient de faire l'examen clinique complet d'un malade se plaignant de dysurie, de pollakiurie, parfois de rétention, et n'ayant pas d'hypertrophie de la prostate au toucher rectal. On doit, chez de pareils malades, pratiquer un examen général sérieux, afin d'éliminer tout d’abord des troubles ne relevant pas d’un état local. Le système nerveux central et périphérique doit être

l'objet d'une étude attentive ; il faut rechercher tout spécialement les symptômes du tabes, dont le début insidieux donne lieu si fréquemment à des erreurs de diagnostic. Combien de fois, en effet, un malade se plaignant de troubles urinaires vagues n’est-il qu’un tabétique plus ou moins certain, qui évoluera par la suite si l’on ne tente pas, par un traitement approprié, d'arrêter la marche de la maladie. A cet égard, Marion rapporte un exemple tout à fait instructif. Il s'agissait d’un malade atteint de rétention vésicale avec distention et incontinence par regorgement, chez lequel on ne put déceler aucune lésion des organes urinaires ; on conseilla au malade des sondages et pas d'intervention ; or, deux ans plus tard, ce malade ‘ avait un tabes qui ne laissait aucun doute sur la nature des accidents antérieurs. Récemment, nous voyions un malade entrer à l'hôpital, se plaignant uniquement de troubles urinaires, pollakiurie et incontinence légère ; l'examen de l’appareil urinaire ne décela rien, mais l'examen général montra un tabes absolument incontestable. Il arrive, en effet, souvent que les premiers symptômes du tabes sont des troubles vésicaux et sphinctériens ; et il y a un intérêt capital à diagnostiquer au plus tôt ces tabes débutants ou frustes, d'abord pour éviter au malade des soins inutiles et sans résultat, et ensuite pour entreprendre au plus fôt un traitement médical qui peut arrêter au moins momentanément l’évolution de la maladie.

Sur quoi donc baserons-nous le diagnostic différentiel, en présence de phénomènes de prostatisme simple ou de rétention chronique? On reconnaîtra le tabes à l’anesthésie des muqueuses vésicale et uréthrale ; la disparition du besoin d'uriner entraîne un trouble profond du réflexe produisant la miction ; la moelle ne recevant pas d’excitation n’envoie pas d'influx nerveux à la vessie qui ne se contracte plus ; par suite, le malade devient peu à peu dysurique et rétentionniste. L'examen général fait constater, dès ce moment, les premiers symp-

tômes du tabes : abolition des réflexes patellaires ou achilléens, signe d'Argyll-Robertson, troubles de la sensibilité, signes tirés de l'examen du liquide céphalo-rachidien, lymphocytose, hyperalbuminose, réaction de Wassermann positive.

Nous insistons sur tous ces signes, Car étant donné la fréquence des troubles urinaires d’origine tabétique et la difficulté du diagnostic précoce du tabes, il faut porter sans cesse l’attention sur celte maladie ; l'examen d'un urinaire atteint de prostatisme sans cause précise doit toujours être complété par l’examen du système nerveux.

On peut également trouver de la rétention chronique d'urine dans les affections réalisant cliniquement le syndrome de compression lente de la moelle. Cette rétention s'accompagne d’anesthésie vésicale supprimant le besoin d’uriner et va parfois jusqu'à la distension avec miction par regorgement. Mais alors les troubles vésicaux sont associés à d’autres troubles moteurs, sensitifs, trophiques et sphinctériens, tandis que le prostatisme par hypertrophie cervicale ne donne lieu qu’à des phénomènes vésicaux et ne s'accompagne pas d’anesthésie vésicale. Dans ce cas encore, l'examen du système nerveux permettra d'éviter une

erreur qui est d'ailleurs moins facile à commettre que dans le cas précédent.

Nous pouvons rapprocher de ces cas les rétentions d'urine avec anesthésie vésicale liées à des lésions du plexus sacré. Nous nous contenterons de dire que la recherche des troubles moteurs, sensitifs et trophiques relevant de la paralysie de ce plexus élimirera cette cause d'erreur.

L'hystérie peut être la cause de rétentions d'urine. On a affaire, le plus souvent, à une rétention aiguë, survenue chez un sujet ayant manifestement des signes névrosiques, et ayant dans ses antécédents d’autres accidents de même ordre.

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Enfin, il nous reste à citer, comme cause d'erreur, les névropathes, les faux urinaires, qui, étant indemnes ou presque de toute affection urinaire, se croient gravement aïtteints et viennent consulter pour le moindre trouble. Ces malades accusent des symptômes fonctionnels de prostatisme, dont la distinction est parfois fort difficile avec le prostatisme véritable. L'examen objectif reste négatif. L'endoscopie en particulier, moyen de diagnostic de premier ordre, montre chez les faux urinaires l'absence de lésions ; chez les vrais prostatiques, les modifications du col signalées plus haut dans l'étude de la symptomatologie. Nous ne nous appesantirons pas sur son importance ; qu’il nous suffise de dire à nouveau que, bien conduit, ce mode d'investigation est le moyen le plus précis et le plus certain pour différencier le prostatisme d'origine cervicale des affections qui peuvent le simuler. |

Les affections générales étant éliminées, voyons quelles sont les lésions locales des voies urinaires qui peuvent donner lieu à discussion. Parmi les maladies de l’urèthre, la plus fréquente est le rétrécissement. Il est ordinairement facile de le reconnaître par l'étude des antécédents blennhorragiques ou traumatiques, et par l'examen de l’uréthre avec l'explorateur à boule. Souvent il provoque des phénomènes vésicaux ; aussi convient-il, en présence de symptômes de prostatisme sans cause apparente cliniquement, de le rechercher soigneusement avant de conclure à une autre affection. Mais il peut se faire que le rétrécissement uréthral coïncide avec une altération du col de la vessie, comme dans notre observation III. Ce sont là des cas où il est difficile à un premier examen de se prononcer sur la cause du prostatisme, d'autant que les examens endoscopiques ne sont d'aucun secours, puisqu'ils ne peuvent être pratiqués dans un canal tant soit peu resserré. C'est l'épreuve thérapeutique qui donne alors la solution du problème : on soigne d’abord le rétrécissement, et si les symptômes ne disparaissent

pas avec lui, il y a lieu de rechercher ailleurs la cause des accidents. Le diagnostic sera à ce moment facilité par la possibilité de pratiquer la cystoscopie et l’uréthroscopie.

Après l’uréthre, on devra examiner la vessie et rechercher si les symptômes accusés par le malade ne sont pas sous la dépendance d’une affection vésicale. Nous n’envisagerons que les affections chroniques, les affections aiguës ayant des caractères bien différenciés.

La lithiase vésicale se reconnaîtra aux douleurs, aux hématuries terminales, enfin à l'exploration par l'explorateur métallique et la cystoscopie. Dans la tuberculose vésicale, d’ailleurs souvent secondaire à une tuberculose rénale ou prostatique, on a en plus des phénomènes de prostatisme, des hématuries répétées et des urines troubles contenant des baciiles de Koch ou tuberculisant le cobaye. Enfin, les tumeurs vésicales se traduisent par de l’hématurie répétée ou même continue et de | l'infection vésicale.

Ces trois affections sont rarement un sujet d'erreur avec le prostatisme d'origine cervicale dont nous nous occupons. Si toutefois il y avait incertitude, la cystoscopie par ses renseignements précis lèverait les doutes en montrant la présence dans la vessie de calculs, d’ulcérations bacillaires, de tumeurs, tandis que chez les « prostatiques sans prostate » on ne trouvera que les altérations du col indiquées plus haut.

Une affection peut parfois donner lieu à erreur, le diverticule vésical. Son diagnostic n’esb pas chose facile si l’on ne dispose pas de l’endoscopie. On peut y penser lorsque le malade se plaint de pollakiurie et de miction en deux temps ; mais on ne peut guère l’affirmer que par la cystoscopie et la radiographie. Ces deux moyens différencient nettement les diverticules de la vessie et les hypertrophies du col, les diverticules apparaissant comme une cavité creusée dans la paroi de la vessie et ne donnant pas de modification cervicale. A défaut de ces moyens,

une cystostomie permettra de se rendre un compte exact des altérations de la vessie et d'orienter la thérapeutique dans le sens voulu.

Marion insiste sur l'erreur que peuvent causer les paralysies vésicales réflexes provoquées par les suppurations rénales. Ces paralysies vésicales se traduisent par une rétention d'urine, qui peut d’ailleurs s'améliorer par Îe traitement habituel, cathétérismes et lavages. On les reconnaît à ce qu'elles existent avec des symptômes de pyélonéphrite et sont souvent consécutives à une maladie infectieuse, telle que la grippe ou la fièvre typhoïde. Dans ces circonstances, si l’histoire de l'infection causale n’est pas suffisamment nette par elle-même pour expliquer les accidents, une cystoscopie sera de première utilité en montrant l'absence des lésions caractéristiques de l’hypertrophie du col vésical. |

Enfin, on doit aussi explorer les reins et les uretères, d’abord pour éliminer les affections rénales, lithiase et tuberculose, ensuite pour être fixé sur la valeur fonctionnelle des reins avant d'entreprendre une intervention. C'est d’ailleurs exceptionnellement que l’on songera aux affections rénales en 1présence de symptômes de prostatisme pur, car elles se caractérisent par un syndrome précis et nettement différencié.

Nous arrivons ainsi à localiser l'affection à la région prostatique. Tout n'est pas fini, car il faut encore éliminer non seulement les gros adénomes prostatiques, mais, ce qui est plus difficile, le cancer et la tuberculose de la prostate à leur début.

Le gros adenome est mis hors de cause par le simple toucher rectal qui le fait reconnaître généralement, &t par les examens endovésicaux en cas d'adénome à développement vésical.

Le cancer prostatique débute exactement comme l'hypertrophie prostatique, plus ou moins insidieusement. Il se traduit par de la dysurie et de la pollakiurie, puis par de la rétention incomplète avec résidu de plus en plus important. Le diagnostic

en est difficile à cette période, il est d'ailleurs rare que les malades consultent dés le début de la maladie. On pensera au cancer en présence des symptômes suivants : la douleur provoquée par l'exploration de la prostate au toucher rectal, l’induration et l’augmentation d'épaisseur de la glande, les hémorragies peu abondantes et répétées survenant spontanément ou par le sondage. La cystoscopie n'est pas d’un très grand secours, car la prostate cancéreuse surélève et fait saillir le col vésical. Plus tard, le diagnostic sera facilité par l'existence des douleurs et des hématuries, par l'induration ligneuse diffuse de la région prostatique, enfin par la cachexie. En cas d’hésitation, nous sommes d'avis de pratiquer une cystostomie pour lever les doutes. Nous avons dit, dans un chapitre précédent, combien il arrive fréquemment que les petites prostates sont de nature cancéreuse, et nous avons indiqué l'opinion de Bartrina à ce sujet, nous n'y revenons pas, mais nous insistons sur la difficulté de distinguer le cancer prostatique au début et le prostatisme cervical.

Quant à la tuberculose de la prostate, il semble qu'elle ne soit pas aussi difficile à reconnaître ; si elle donne de la pollakiurie et de la dysurie, elle produit en plus un écoulement uréthral tuberculeux s’accompagnant d’hématurie, d'’élimination de bacilles de Koch dans l'urine, d'augmentation de volume et d'inégalité de consistance de la prostate au toucher rectal. Tous ces symptômes sont, en somme, différents de ceux que présentent les « prostatiques sans prostate ».

Le diagnostic de prostatisme par hyperplasie du col vésical est donc, en définitive, basé sur des signes précis mais nécessitant l'emploi de moyens endoscopiques qui ne sont pas à la disposition de tout praticien. On peut dire, qu’en pratique, il se fait surtout par élimination et qu'avant de conclure à son existence, il est nécessaire, vu le grand nombre d'affections pouvant prêter à confusion, d'examiner complètement tout

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l'arbre urinaire et le système nerveux. Non seulement cet examen évitera des erreurs, mais il permettra aussi de décider la nature du traitement à entreprendre et de porter un pronostic sur son efficacité. Si toutefois on n’arrivait pas au diagnostic par les moyens sus-indiqués, la question de la cystostomie exploratrice se poserait ; cette opération, faite avec l’asepsie indispensable à toute intervention chirurgicale, nous paraît être. tout à fait inoffensive, et avoir une valeur à la fois diagnostique et thérapeutique dans les cas qui nous occupent ; elle permet d'explorer l’état de la vessie et du col, de drainer la vessie si elle est rétentionniste ou infectée, d’extirper le col hypertrophié ou les lésions dont il est le siège, elle peut être aussi le premier temps d’une opération radicale. On y recourra lorsque le diagnostic restera en suspens, le malade ayant tout avantage à en tirer. Mais n'oublions pas que, préalablement, celui-ci aura été examiné sérieusement et suivi même quelque temps si l'exactitude du diagnostic l'exige.