GC. — ABLATION DU COL

L'ablation du col consiste à enlever l’anneau dur et rigide que constitue Je col hypertrophié. Elle est complète ou incom-

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plète. Incomplète, elle consiste à enlever seulement un demianneau comprenant la lèvre postérieure, la lèvre antérieure étant presque toujours indemne; c’est, en somme, la même chose que la trakélotomie postérieure ; complète, elle enlève tout l’anneau cervical. Elle peut se faire de plusieurs façons, soit par énucléation au doigt, soit par résection aux ciseaux ou au bistouri.

L'énucléation au doigt a été pratiquée par nombre de chirurgiens ; c’est le procédé le plus fréquemment employé dans les cas de Carraro, Marion, cités dans la thèse de Paris ; ce fut l'opération pratiquée dans notre observation IV. Au point de vue technique, elle ressemble à la prostatectomie typique ; on attaque la muqueuse sur le rebord postérieur du col et on énuclée par clivage le col entier et la portion sus-montanale de l’urèthre ; le sphincter interne est compris dans la masse enlevée. Elle donne des résultats chez les « prostatiques sans prostate », à condition qu’on enlève non seulement l’adénome mais tout le col et une partie de l’urèthre prostatique. Dans notre observation, le résultat fut parfait ; après dix jours de drainage hypogastrique, on mit une sonde à demeure et dix jours après le malade urinait spontanément,

Mais l’énucléation n’est pas toujours facile, le clivage du col est souvent plus malaisé qu’en cas de gros adénome, parce qu'il ne s’agit pas d'enlever une tumeur bien encapsulée, mais un col dur, scléreux et sans séparation nette avec les tissus voisins. Aussi préfère-t-on, dans la plupart des cas, se servir des ciseaux ou du bistouri.

L'ablation du col aux ciseaux ou au bistouri se fait généralement sans aucune difficulté. Dans notre observation II, on réséqua le col et une portion d'urèthre prostatique en forme d’anneau complet, enlevant ainsi une petite masse de quelques grammes. En somme, l'opération est exactement la même que

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celle que nous venons de décrire, avec cette différence qu’elle est facilitée par l'emploi des instruments.

L'hémorragie est minime et peut être réduite par thermocautérisation de la section ; dans notre observation Il, elle persista plusieurs jours mais fut peu abondante, ce fut plutôt un suintement sanguin qu'une véritable hémorragie. Les soins post-opératoires sont les soins habituels : tube hypogastrique, sonde à demeure, lavages vésicaux. Les résultats sont excellents ; le malade se met à uriner spontanément sitôt l'ablation de la sonde à demeure, la dysurie et la rétention disparaissent vite ; la cicatrisation ne demande normalement que quinze à vingt jours.

En somme, l’ablation du col, comparée à la trakélotomie, a sur elle la supériorité d'être plus radicale, elle permet d'enlever les éléments hypertrophiés d’une façon plus complète. Le bas-fond vésical n'existe plus puisqu'il peut s’évacuer facilement par le nouvel orifice. La cause même de l'affection, le col, étant supprimée, les accidents guérissent d'eux-mêmes, les fonctions vésicales s’accomplissent normalement, la miction spontanée reparaît.

Les chirurgiens qui ont employé cette opération, sont tous unanimes à reconnaître son efficacité et la perfection de ses résultats. Nous devons dire, toutefois, que Rochet, au Congrès d’urologie de 1911, et Schulteis au Congrès d’urologie allemande de 1913, ont signalé quelques cas d'insuccès, avec persistance de la rétention ; nous avons dit plus haut que Oreja et André avaient eu des cas semblables. Quoi qu’il en soit, on doit reconnaître que l'ablation du col vésical a procuré dans presque tous les cas la guérison complète. Elle est préconisée par Legueu, Marion, etc., qui en ont eu des résultats parfaits.

I1 y aurait lieu de dire quelques mots des soins post-opératoires à donner aux « prostatiques sans prostate » après les opérations transvésicales. Dans nos cas, le drainage des urines

par l'hypogastre a été assuré pendant deux semaines environ au moyen d'un tube de Freyer ou d'un tube plus petit. Au bout de ce temps le tube fut enlevé, et on laissa fermer la plaie hypogastrique en assurant l'évacuation des urines par la sonde à demeure. Pendant toute cette période de drainage vésical, on fit régulièrement plusieurs lavages quotidiens. Enfin, une fois la sonde à demeure enlevée définitivement, les sondages et lavages furent continués plusieurs jours et l’opéré abandonné à lui-même. En somme, on n'a rien fait de spécial, les soins ont été les mêmes qu'après prostateciomie, sauf toutefois que le tube de Freyer a été laissé un peu plus longtemps.

Nous n'insisterons pas sur les conditions que doit remplir le malade, la question n'étant pas spéciale aux « prostatiques sans prostate » ; nous rappellerons seulement que la valeur fonctionnelle des reins doit être étudiée avant l'intervention par l'analyse complète des urines et le dosage de l’urée sanguine.

Enfin, nous ne nous engagerons pas dans la discussion du meilleur mode d’anesthésie qui convient aux opérés. Dans nos observations, l’anesthésie rachidienne à la syncaïine a été employée avec des résultats excellents ; les rapports au Congrès d'urologie de 1921 ont d’ailleurs longuement traité la question ; à ce point de vue « prostatiques sans prostate » et prostatiques avec prostate sont tout à fait semblables.

Des considérations qui précèdent, peut-on conclure à quel mode de traitement donner la préférence? Chacun a à son actif des avantages et des succès incontestables. Les opérations endoscopiques permettent au malade de vaquer à ses occupa tions tout en suivant son traitement, elles évitent l'ouverture de la vessie et les accidents, rares il est vrai, qui peuvent

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s'ensuivre ; mais elles nécessitent l'habitude de l'endoscopie et un traitement de plusieurs séances. De même les traitements électriques.

L’inconvénient des opérations sanglantes par voie hypogastrique réside dans l’hémorragie, dans la possibilité des complications de l'ouverture de la vessie, fistules, éventration, enfin dans les risques de l’anesthésie. Mais les accidents sérieux sont tellement exceptionnels qu'ils ne constituent pas, à proprement parler, une contre-indication à ces interventions. En raison de leur simplicité et des résultats excellents qu'elles donnent, elles semblent au moins égales aux opérations endoscopiques. Celles-ci, encore récentes, ne peuvent être jugées à leur juste valeur ; les autres, au contraire, ont fait leurs preuves. Peutêtre l'avenir dira-t-il quelles sont les indications des unes et des autres, peut-être donnera-t-il la préférence un jour aux opérations endo-uréthrales, mais pour l'instant les traitements chirurgicaux sont encore les plus employés et les résultats fournis par eux sont tout à leur honneur.

Entre les différentes opérations transvésicales, laquelle choisir ? Il nous semble que la solution est différente suivant les malades auxquels on à affaire. La divulsion, qui a été heureuse dans certains cas, ne paraît pas théoriquement être efficace contre les lésions habituelies du col ; si elle agit sur la contracture, elle ne peut rien contre les petites tumeurs, aussi est-il préférable de s'adresser aux opérations qui enlèvent «quelque chose », pour employer l'expression de Legueu. Mais la divulsion sera quand même avantageusement utilisée comme complément des autres opérations. La trakélotomie postérieure paraît indiquée lorsque les altérations sont localisées à la lèvre postérieure du col et complètement enlevables par ce moyen ; dans la majorité des cas elle suffit et se recommande par le peu d’hémorragie et de shock qu’elle produit. Mais, si les lésions sont trop étendues pour être enlevées par ce procédé,

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ou si l’on craint dans l'avenir la réapparition de l'obstacle, il vaut mieux, croyons-nous, entreprendre une opération plus complète et pratiquer l'ablation totale du coi. Peut-être le shock est-il un peu plus considérable, l'hémorragie un peu plus abondante, mais la sécurité est plus absolue : la région du développement des tumeurs étant enlevée, il ne peut s’y reproduire de nouvelles altérations de mème ordre, C'est ce que Papin et Verliac ont conclu de leur étude sur les tumeurs uréthro prostatiques. « Dans quelles conditions et sous quelle influence se déclenche la néo-évolution des glandes sousuréthrales ? Des conditions anatomiques nous n’en connaissons qu'une, mais elle est primordiale, c’est l'intégrité relative de l’urèthre postérieur. Toute lésion inflammatoire qui a lésé profondément l'urèthre postérieur et détruit les glandes sousuréthrales supprime les éléments aux dépens desquels se pourraient constituer les tumeurs sous-uréthrales. C’est une conséquence de leur situation dans la paroi de l’urèthre ; ce n'est pas la seule. La nécessité de l’ablation totale de l'urèthre susmontanal au cours de l’énucléation, afin d'éviter toute récidive, en est le corollaire. »