OBSERVATION 1II (D' BRIN
Symptômes de prostalisme chez un malade ayant un rétrécissement de l'urèthre et un obstacle cervical. — Uréthrotomie interne. Section cunéiforme du col. — Guérison.
M. D..., 58 ans, cultivateur à C.…., entre à la clinique Saint-Louis, le 28 avril 1922, pour des symptômes urinaires.
Depuis quatre ou cinq ans, il urine difficilement et très fréquemment, au moins toutes les heures, le jour et la nuit. La miction est retardée et difficile pendant toute sa durée. A plusieurs reprises, le malade à eu de l’incontinence nocturne.
Depuis plusieurs semaines, les symptômes s'aggravent ; l’appétit disparaît, la bouche est sèche, les forces diminuent.
Exumen..— Malade maigre, à tissus flasques.
L’explorateur à boule n° 18 est arrêté au niveau du bulbe, les autres explorateurs plus petits sont arrêtés au même point. On ne peut passer qu'une bougie filiforme. Croyant à un spasme, on essaie, sans résultat un béniqué après cocaïnisation. On apprend alors que le malade est tombé sur le périnée il y a six ans, et a uriné un peu de sang à ce moment. Un rétrécissement traumatique est probable.
Le toucher rectal ne montre pas d'augmentation de volume de la prostate.
Le globe vésical est volumineux et remonte à trois travers de doigt au-dessus du pubis.
Les urines émises spontanément sont pâles et légèrement troubles.
Le 29 avril, on fait une uréthrotomie interne après cocaïnisation du canal. La section du canal rétréci rencontre un tissu dur. Sonde à bout coupé n° 18.
Suites ordinaires : le malade urine un peu plus facilement quand on enlève la sonde au bout de 48 heures, mais le 1% mai au soir, il a un petit frisson avec 88°8 de température. On remet immédiatement la sonde pour 48 heures, la fièvre tombe aussitôt. Après l'enlèvement définitif de la sonde, le malade urine plus aisément, mais ne vide pas sa vessie, il y a un résidu de 350 à 500 gr. Sondages bi-quotidiens au protargol avec une sonde béquille n° 22.
Le 8 mai, ne constatant aucune diminution du résidu et, d'autre part, le malade n’avant personne pour le soigner chez lui, on décide d'aller vérifier directement l'état du col vésical par cystostomie.
La prostate au toucher rectal est petite. L’explorateur métallique permet de constater un bas-fond très marqué. Les urines, 2.100 gr. pa jour, contiennent 10 gr. 50 d'urée et 10 gr. 35 de chlorures au itre.
Pression artérielle : Mx = 18, Mn = 18.
Le 19 mai, taille sus-pubienne à la rachisyncaïne.
Le doigt intravésical ne constate pas de saillie prostatique (un doigt intrarectal repousse la région prostato-basale vers le haut). Bas-fond vésical profond.
L'ouverture vésicale est agrandie, un écarteur automatique est placé et le malade étant mis en position renversée, on examine directement le col vésical.
Une pince de Museux saisissant le col l’attire facilement vers la plaie hypogastrique. L'orifice cervical permet l'introduction de l'index à frottement dur, il manque d'’élasticité. Pas de saillie intrauréthrale. Somme toute, on constate un col très haut situé, mobile, séparé du bas-fond par une lèvre postérieure non épaissie, régulièrement horizontale.
On place deux pinces de Kocher limitant un V à sommet inférieur sur la lèvre postérieure du col et on enlève le V au bistouri ; la section a une hauteur de 18 à 20 millimètres. Du côté gauche, elle porte sur un tout petit adénome gros comme un petit pois. La partie enlevée pesait 2 gr. 50.
La surface de section est ensuite cautérisée au thermocautère et abandonnée sans suture. L’hémorragie est très minime. La section vésicale est diminuée par une suture au catgut et un très gros drain sus-pubien est laissé à demeure comme après prostatectomie.
Les suites opératoires ont été parfaites, sans incident.
Le drain a été enlevé le 21 mai, la sonde à demeure placée le 23 et enlevée le 25, la vessie étant fermée. Depuis lors, mictions faciles, sans aucun résidu, sauf le premier jour. Les lavaves sont continués jusqu'au 2 juin, le malade quitte la clinique le 5 juin complètement guéri.
OBSERVATION III (D' Brin)
(Communiquée par mon ami le Dr GIGON)
Symptômes de prostatisme avec rétention incomplète. Obstacle du col. — Enucléation du col. — Guérison
M. T.., cukivateur, 56 ans, entre à l'hôpital le 8 juin 1922, pour pour troubles urinaires, dans le service du D' Brin.
Dans ses antécédents personnels, on note une pleurésie à 20 ans, ayant laissé une toux persistante reparaissant à chaque printemps.
Pas de maladies vénériennes, pas de coliques néphrétiques, jamais d'hématurie. Le malade a presque toujours eu une ou deux mictions nocturnes.
En janvier 1920, à la suite d'un refroidissement, semble-t-il, il perd connaissance, reste comateux pendant sept ou huit heures et présente seulement, dit-il, de la rétention d'urine qui nécessite quelques sondages. Tout rentre bientôt dans l'ordre, et il ne persiste que de la pollakiurie nocturne, quatre ou cinq mictions la nuit.
A la fin de 1920, il est à nouveau pris, sans cause appréciable, de rétention d'urine; on le sonde pendant quelque temps et les mictions volontaires reparaissent.
Depuis.lors, lorsqu'il veut uriner, le jet ne part pas immédiatement, il est sans force et petit ; le malade pisse sur ses chaussures.
En janvier 1922, en même temps que ces phénomènes s’accentuent, les urines deviennent troubles, avec un dépôt important au fond du vase; la pollakiurie devient plus intense le jour et la nuit, et s'accompagne de douleurs à la miction, brûlures dans le bas-ventre et la verge.
La persistance de ces symptômes décide le malade à entrer à
l'hôpital.
Examen. — Malade d'assez bon aspect général, de psychisme particulier, très préoccupé de lui-même. Très maigre, à tissus flasques.
Le cathétérisme uréthral avec une sonde béquille n° 22, se fait facilement, avec un léger temps d'arrêt au niveau de l’urèthre membraneux. Pratiqué immédiatement après la miction, il évacue environ 200 gr. d'urine résiduelle.
La capacité vésicale est augmentée, l'urine injectée ressort sans aucune force,
Au toucher rectal, prostate petite, de consistance normale avec un lobe droit, peut-être un peu plus gros que le gauche.
L'examen cystoscopique, pratiqué le 18 juin, montre une vessie à colonnes larges et profondes: l’orifice de l’urétère droit est entouré d’une zone blanchâtre qui est peut-être un dépôt de phosphates, le col vésical et surélevé et saillant,.
Les urines, 1.650 centim. cubes par 24 heures, donnent au litre 16 gr. 10 d’urée et 14 gr. 15 de chlorurëés ; leur dépôt contient seulement des phosphates iammonijiaco-magnésiens, la recherche du bacille de Koch est négative.
On décide de pratiquer une cystostomie pour explorer la véssie et particulièrement la région du col.
Opération le 17 juin, par M. le Professeur Brin, \sous rachianesthésie à la syncaïne.
Large taille vésicale sus-pubienne.
On place un écarteur automatique et on met le malade en position renversée pour examiner le col vésical. La paroi antéro-inférieure de la vessie étant déprimée par une valve, on conState que le col
= Do
est surélevé et présente une lèvre postérieure épaissie, Saillante, et portant sur son extrémité gauche un petit adénome. L’orifice cervical est dur et rigide, il admet à peine l'extrémité de l'index. La région cervicale est très mobile, flasque ; il existe un bas-fond peu profond. La vessie est atone à colonnes.
Un doigt rectai faisant saillir la région cervicale, on énuclée au doigt le col hypertrophié comme s'il s'agissait d’une prostatectomie typique. Le clivage n’est pas extrêmement pénible. On retire ainsi une masse pesant 3 gr. 70, constituée par le col vésical et la portion sus-montanale de l’urèthre prostatique. L’adénome situé à l’extrémité gauche de la lèvre postérieure a la taille d'un petit pois, il pèse 30 centigrammes.
L'hémorragie est insignifiante.
Lavage de la plaie avec une solution d'antipyrine au 1/5.
Fermeture incomplète de la vessie, avec drainage sus-pubien par tube de Freyer.
Suture de la paroi en un plan au-dessus du drain.
Suites opératoires. — Pendant les trois premiers jours après l’opération, la température est élevée entre 38° et 38°5 ; hémorragie peu abondante disparaît au quatrième jour. Lavages vésicaux bi- quotidiens.
Le 26 juin, on supprime le drainage hypogastrique et on met une sonde à demeure le 30 juin ; on continue des lavages.
La sonde à demeure est enlevée le 10 juillet.
Le malade urine spontanément quatre ou cinq fois par jour, le résidu, de quelques grammes seulement les premiers jours, est complètement disparu à a sortie du malade, le 20 juillet.
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