Jacquemier. Manuel des accouchements, 846, t. IT, p

thèses de Chéron et de Chave apportent des données plus précises. Pour Chéron, « dès que le musele utérin est sollicité par un obstacle à employer une force supérieure à celle qui lui est habituellement nécessaire

pour expulser un fætus, on est exposé à rencontrer des rétractions de tout le corps utérin, y compris l’an-

neau de Bandl», puis il classe les causes de la dystocie d’une façon un peu empirique en :

A). — Causes maternelles provenant :

1° Soit des phénomènes du travail (rupture prématurée de la poche des eaux; exagération des contractions due aux eutociques, aux accélérateurs mécaniques du travail, à l’éclampsie (?); périodes de repos insuffisantes entre les contractions et tension permanente ; cas où la rétraction se reproduit à tous les accouchements) ;

2° Soit de modifications du canal pelvi-génital (rétrécissements du bassin, fibrômes, rigidité du col. résistance du périnée, etc.).

B). — Et en causes fœtales (présentations transversales, grossesses gémellaires,excès de volume, procidence d’un membre).

Chave de mème écrit :« Toutes les causes d’un effort considérable et prolongé peuvent déterminer de la ré- | traction de l’anneau » ; et il les range sous deux chefs :

A).— Travail (ergot, accélérateurs et dilatateurs mécaniques, éclampsie).

B). — Travail et compression (rupture prématurée de la poche des eaux). / C). — Compression (obstacles au niveau du bassin,

du col, du périnée ; présentations vicieuses, grossesses

EME gémellaires, procidences ; fœtus volumineux; antéflexion de l’utérus non gravide signalée par Freund).

Peut-être serait-il plus rationnel de grouper ces causes suivant les modalités dont elles affectent l’utérus et plus particulièrement chacune de ses propriétés; nous avons essayé de les systématiser de cette façon.

Quelques-unes de ces causes agissent immédiatement sur la contractilité et la rétractilité de la musculature utérine. En tête, il convient de placer l’ergotde seigle, qui doit à son affinité si particulièrement élective pour les fibres lisses et aussi aux propriétés puissamment vaso-contrictrices qui en résultent, son énorme pouvoir ocytocique, malheureusement trop souvent dystocique de par sa force mème. Soninfluence etses dangers sont trop bien connus maintenant pour que nous y insistions, et d’autre partles accidents qu’il provoquait naguère encore sont devenus fort rares depuis qu’en pratique ‘a force de loi le principe de Pajot: ne jamais donner d’ergot tant qu’il y a quelque chose dans l’utérus.

Nous ne ferons que signaler aussi un autre ocytocique récemment préconisé, le sucre, qui de même agit directement sur l’élément musculaire, mais en portant à son contact les matériaux nécessaires à l’exercice de son activité. L’on n’a pas encore porté de rétractions à son actif, et son mode d’action, éminemment physiologique, ne semble d’ailleurs guère lui permettre d’en produire.

D'autres substances, comme aussi les autres eauses

que l’on admet être capables d’exagérer le nombre et

Ho la puissance des contractions de l’utérus semblent agir

- plus particulièrement sur le système nerveux de cet organe. Une forme de transition se trouverait dans la quinine qui présente à un degré fort léger ilest vrai des propriétés constrictives et dont l’action ne saurait se comparer à celle de l’ergot. Elle semble devoir une partie de ses propriétés ocytociques à l’action qu’elle exerce sur le système nerveux. Nous en parlerons d’ailleurs plus longuement dans un prochain chapitre; disons déjà qu’il n’est pas prouvé qu'elle puisse provoquer de la rétraction.

Les intoxications et les infections que l’on rencontre quelquefois dans le tableau symptomatique (et nous avons en vue ici plus particulièrement les observations d’éclampsie que l’on a signalées parfois, el nos observations de paludisme), si toutefois elles doivent être incriminées de la contracture, peuvent reconnaître de même une double origine : d’une part l’action sur le système nerveux des modifications circulatoires et de l’imprégnation toxique ; d’autre part,la congestion viscérale qui se rencontre assez généralement dans ces états morbides et qui acquiert précisément son maximum dans les organes à circulation lacunaire peut fort bien outre son action locale influencer le réflexe qui commande la contraction, surtout àun moment où,nous l’avons vu, « l’irritabilité de l’utérus est particulièrement excitable ». La mort de l’enfant viendrait parfois y ajouter un troisième facteur étiologique.

Et ces cas nous amènent ainsi aux causes fréquentes,

banales de la rétraction de l’anneau de Bandl : les ex-

citations qui agissent plus directement sur l’utérus et déterminent la contraction puis la contracture par action réflexe. C’est un fait bien connu, que toute excitation portée au niveau du col ou du segment inférieur a pour effet d'exagérer la contraction, et si l’anneau de Bandl est tétanisé, d'augmenter encore sa contracture, et c’est ainsi qu'agissent les excitateurs, dilatateurs, et autres accélérateurs mécaniques du travail, en particulier les ballons. Sans revenir sur ce point, nous devons signaler à propos de l'inconvénient des gros ballons de Champetier de Ribes,un mécanisme spécial signalé par Bar,et fort intéressant dans le cas qui nous occupe plus particulièrement. « On peut voir, le travail se déclarant, le col ne pas se dilater bien que le ballon soit en place. Cet inconvénient est dû à ce que les contractions utérines ont repoussé le ballon dans le segment inférieur qui s’est distendu, tandis que l’anneau de Band se rétracte au-dessus de lui. Si le col ne s’est pas immédiatement dilaté, il reste fermé. Les contractions utérines qui se poursuivront,. sont sans grande action sur le ballon qui reste enfermé dans la loge formée par la partie supérieure du canal cervical et par le segment inférieur, comme il arrive pour le placenta dans tant d’avortements. Au-dessus de lui, l’anneau de Bandl se rétracte de plus en plus, tandis qu’au-dessous le col reste sans se dilater. On diminue ce risque en ne gonflant pas à l’excès le ballon, en exerçant sur lui des tractions, mais ces manœuvres ne le font pas tout à fait disparaître. La rétraction de l'anneau de Band au-dessus du ballon reste un accident assez commun qui rend

difficiles et souvent dangereuses pour l'enfant les interventions nécessaires pour obtenir l'extraction du fœtus (1). »

C’est en exagérant de même l'excitation qui met en jeu l’irritabilité de l'utérus qu’agisseut encore la plupart des auires causes communes de rétraction de l’anneau de Bandl. :

Les unes enlèvent toute efficacité à des contractions d'autant plus répétées, multipliées, violentes qu'elles sont plusinutiles, et cela se voit lorsqu'un obstacle insurmontable s’oppose à l'expulsion du fœtus : présentations transversales, rétrécissements infranchissables, tumeurs de l’excavation.

D’autres, à un degré moindre, ne font qu'exagérer la durée, les efforts du travail; ils surmènent le muscle : excès de volume fœtal, grossesse gémellaire, rupture prématurée de la poche des eaux. Pour cette dernière cause toutefois, l’on peut se demander si parfois cette rupture intempestive des membranes ne pourrait pas / être provoquée précisément par l’excès de tension résultant de la compression due à la rétraction.

Dans certains cas, il faut incriminer en outre l’excitation insuffisante, anormale, du segment inférieur : procidence, fœtus macéré. L'on peut ranger dans ce groupe la distension du segment inférieur par la poche des eaux, le fœtus restant élevé, que l’on trouve fréquemment dans ces cas, et qui pourrait influencer secon-

dairement une rétraction déjà excitante.

1. Bar. Brinprau. CHAMBRELENT. La pratique de l'art des accouchements, t. Il, p. 681.

ETAY EE

La cause d’excitation faible. mais lente et continue qu'est la surdistension, si elle prédispose souvent à l’inertie, provoque quelquefois aussi de la rétraction : hydramnios, fœtus volumineux. Une modalité un peu particulière pourrait en èire l’action plus brusque de la surdistension opératoire provoquée par les ballons (Chéron).

Enfin, l’on peut admettre que dans les cas d'antéflexion de l'utérus non gravide signalés par Freund (Chave), est coupable l’irritation chronique, l’excitation permanente résuliant de ceite situation anormale, de la rupture de l’équilibre physiologique qui en résulte, et peut-être aussi d'une action plus direcie sur les groupemenis nerveux précervicaux. |

Nous avons vu ainsi les causes qui s'adressent à la contractilité et à l’excitabilité de l'utérus pour provoquer la rétraction de l'anneau de Bandl. Peut-être en existet-il aussi qui agissent sur la sensibilité, une douleur plus violente pouvant évidemment provoquer une réaction plus violente, et Jacquemier disait que « les femmes dont l’utérus est sensible y sont plus prédisposées ». Nous n’en connaissons pas d'observation probante.

Restent enfin les cas comme ceux d’Hosmer (1) où la contracture se répèle à tous les accouchements, et pour lesquels aucune explicafion satisfaisante n’a été donnée; et aussi certaines observations dont parle Chéron, où la tension permanente du muscle utérin, sans périodes de repos entre les contractions, subintrantes, dont la cause non plus n’est pas connue.