Me Lachapelle,t. 1, p

2, Démern. De la dystocie causée par la rétraction de l’anneau de Bandl. Expériences relatives à l’application du forceps en pareil cas (Journal des praliciens, 1894).

toujours en fait ont permis l'extraction dans les pré sentations polaires.

Le forceps est généralement d’ailleurs peu employé dans les rétractions de l’anneau de Band, et l’on préfère la version. Nous la notons 20 fois, dans nos observations : 13 fois elle réussit d'emblée, 2 fois il fallut renouveler deux ou trois fois la tentative ; 3 fois on dut achever l’accouchement par une intervention complémentaire, perforation et dilacération (21), embryotomie (16), basiotripsie (18). Dans un cas(2) où elle échoua l'accouchement fut terminé au forceps. Enfin, une fois la version suivie d’embryotomie ne suffit pas à délivrer la mère et il fallut terminer l'accouchement par une opération de Porro (25).

Nous ne reviendrons pas sur la version : tout a été dit sur ce sujet depuis Velpeau qui décrivait magistralementles difficultés auxquelles on se bute en pareil cas : « L’utérus est contracté par tous ses points, comme collé à la manière d’un gant sur les différentes parties de l’enfant. Après les orifices, c’est un deuxième, puis un troisième cercle de la matrice, puis un quatrième, puis un cinquième qu’il faut vaincre. On est obligé de disputer à la cavité utérine le passage des doigts ou de la main ligne par ligne, point par point, depuis l’orifice jusqu’au fond de l'organe, ou depuis l’épaule jusqu'aux pieds de fœtus ». Le meilleur procédé pour vaincre cette résistance c'est « d'introduire lentement la main du côté où la surface du fœtus pelotonné est la plus anfractueuse, c’est-à-dire vers la face ombilicale. On insinue done les

doigts, puis la main entre la paroi rétractée et le fœtus ;

on repousse du dos de la main l’anneau en dehors, por tant la main en avant, en arrière, en dehors, partout où il y a rétraction; celle-ci cède, et alors seulement on saisit un pied, on l'attire vite en bas et on porte sur lui un lacs (1). »

Nous ne saurions oublier que la version ne présente pas ici l'énorme cause de difficultés et d’accidents graves que l’on rencontre lorsqu'une partie fœtale occupe le segment inférieur; de ces cas pour lesquels Bar définit la version : « Une opération qui ne consiste pas seulement à amener au détroit supérieur une partie fœtale qui en est éloignée, mais encore une opération qui a pour but de faire passer au-dessus de l’anneau de Bandl une partie fœtale qui se trouve au-dessous et de ramener au-dessous de cet anneau la partie fœtale qui se trouve au-dessus >» de ces cas aussi pour lesquels M°* Lachapelle disait: « L’orifice est remonté et est reserré sur le col de l’enfant ; ce serait vouloir séparer le vagin de l'utérus et ouvrir la cavité abdominale que de repousser la tête ; plus d’une malheureuse femme soumise dans Paris aux tentatives de personnes peu instruites est venue à l'hospice montrer la preuve de ce que j’avance.»

Rappelons enfin que Bar et Gueniot ont déterminé pour la version un temps d'élection : « Celui où la dilatation est complète, où la poche des eaux est intacte, où par suite de l'abondance du liquide amniotique, le

fœtus a toute sa mobilité. » L'intervention sera d’au-

1. Bar. L’anneau de Band] dans la version podalique par manœuvres internes (Journal des praticiens, 1906, p. 82).

MSA

tant plus facile et moins dangereuse que l’on se rapprochera davantage de ces conditions et dès qu’au cours d'une rétraction de l’anneau elles se trouvent réunies, il | faut intervenir immédiatement ; si elles sont dissociées, il faudra choisir le moment où leur action d'ensemble se rapproche le plus de celle du temps d'élection. . S'il est trop tard, que l’obstacle ait résisté au forceps, à la version, si l’enfant est mort, les diverses modes d'embryotomie permettent presque toujours de se rendre maître de l’accouchement. L’on pourra déjà même avant la version, désarticuler un bras procident. Si e’est l'évolution qui ne peut s’effectuer, la section du tronc dans la cavité utérine permettra d’extraire séparément et plus aisément chaque partie du fœtus. Enfin, l'on peut avoir à vaincre la résistance de la tête dernière retenue au-dessus de l'anneau. Là aussi la basiotripsie est indiquée, Garipuy en a préconisé récemment une excellente technique : « L’index et le médius introduits sous le pubis, de façon à accrocher par la face palmaire des doigts l’anneau rétracté, la pointe des ciseaux est glissée sur la face dorsale des doigts jusqu’au cou, puis le perforateur est introduit le long de la partie latérale des vertèbres jusqu’à la base du crâne. En arrière, on perfore largement au niveau de la charnière de Budin, en détruisant la partie postérieure du trou occipital. L’extraction est dès lors facile par traction et torsion du tronc du fœtus. La destruction du sphénoïde qui amène aussi la dislocation du crâne est plus difficile à pratiquer. Il faut prendre bien

garde dans cette opération de ne pas détruire les atta-

Legagneur 6

io

ches vertébrales. Toujours alors la force nécessaire pour extraire, par des tractions exercées sur le corps, la tête convenablement perforée est inférieure à la force qu’il conviendrait de déployer pour arracher le cou (1).

Il est cependant des cas, très rares il est vrai, où ces diverses interventions sont impossibles, et nousenavons un bel exemple dans notre observation 27. Nous y voyons chez une femme, dont l’enfant était mort depuis quelque temps, et après section du cou, l’arrachement des bras précéder l'extraction du trone : la manœuvre de Mauriceau ne réussir à amener que le maxillaire inférieur ; l’élévation et la mobilité de la tête rendre impossible la basiotripsie,et l’on fut obligé de faire une opération de Porro.

Dans ces cas, comme aussi dans ceux où il est évident que l’enfant encore vivant ne pourra être extrait par les voies naturelles, deux interventions soni à discuter: l’opération césarienne et l’opération de Porro.

La première a été longtemps délaissée, dans ces cas où l’œuf est ouvert depuis un temps plus ou moins long et suspect d'infection. L'on tente depuis quelque temps de la réhabiliter et tout récemment la thèse de Lemoussu préconise l'opération césarienne tardive à condition « d'opérer hors du ventre, de protéger sévèrement le péritoine, de drainer ». Il recommande en particulier ce procédé pour la rétraction de l’anneau de Bandl

sans en rapporter, croyons nous, d'observations. Ilnous