APRES

parents,un examen rapide de la malade me permettent de porter le diagnostic de fièvre palustre pernicieuse, contractée non loin de Cherchell, il y a huit jours, en une petite localité où la malaria fait précisément en ce moment de nombreuses victimes. Étant donné l’état: très grave de Mr° B..., et malgré qu’elle soit enceinte d'environ huit mois, je pratique immédiatement une injection de 0 gr. 25 de caféine et 1 gr. 50 de bichlorhydrate de quinine.

Je recherche aussitôt après les bruits du cœur du fœtus et ne les perçois pas. Le toucher vaginal permet de constater l’effacement complet du col et une légère dilatation. Le travail a donc commencé bien avant l’injection de quinine.

Le soir de cette même journée, la malade n’a pas encore repris connaissance. Injection de sérum articiel caféiné. Au moment de pratiquer un nouvel examen obstétrical, je remarque que le drap d’alèze a été humecté par un liquide bien moins coloré que les urines obtenues séance tenante par cathétérisme. Je conclus à la rupture prématurée de la poche des eaux. Toilette soigneuse; occlusion aseptique de la vulve, destinées à empêcher l'infection de l’œuf ouvert.

Le lendemain matin, 19 août, Me B.. est très agitée; elle reprend lentement connaissance. Température encore très élevée : plus de 3%. L’écoulement de liquide amniotique contitinue, Le fœtus, très haut situé se présente par le sommet. Le col est plus entr’ouvert que la veille; le segment inférieur est flasque et très court: le reste de l’utérus paraît plus conte le myomètre est le siège de contractions lentes. Toilette et occlusion vulvaire, Nouvelle injection de 1 gramme de quinine.

19 août, soir. — La malade a moins de fièvre et toute sa con-

naissance. Elle accuse de violentes tranchées. L’utérus paraît se

rt contracter activement. Le col admet facilement trois doigts ; la tête fœtale est toujours très haut ; le segment inférieur paraît participer à l’activitédu reste de l’utérus, il s’applique assez bien sur la présentation.

20 août malin. — La fièvre s’est rallumée, intense. Nouvelle injection de 1 gr. 50 de quinine et de sérum.

Le col, lesegment inférieur, n’ont pas plus de consistance que les tissus du vagin. Par contre, le corps de l’utérus est contracté sur le fœtus toujours très haut. Le doigt avec lequel je viens d'explorer la filière génitaleest enduit d’un liquide filant d’odeur fétide. Le travail n’avançant plus, l’œuf paraissant infecté, je procède aux préparatifs nécessaires pour l'extraction du fœtus.

20 août, soir. — La situation n’a pas changé. La malade souffre de tranchées toujours plus violentes. L’utérus paraît aminci. Malgré toutes les craintes que peut m'’inspirer son état, je décide d'intervenir.

La main traverse facilement le col et le segment inférieur, mais est arrêtée dans sa progression par l’anneau de Bandl violemment contracturé. Après de longs efforts, je parviens cependant à saisir un pied. Mais malgré des tractions soutenues, je ne par- | viens pas à faire évoluer le fœtus dans cet utérus absolument vide de liquide et paraissant tout prêt à se rompre.

En présence de cette difficulté, l'enfant étant mort, je pratique à très grand’peine une application de forceps suivant le méridien pariéto-malaire,et j’extrais très péniblement,trèslentement (au moins vingt minutes d’efforts) un enfant mort-né du sexe masculin.

Aussitôt après l’extraction du fœtus, se produit une abondante

hémorragie. Délivrance artificielle rapide. L’utérus est mainte-

es nant absolument inerte et réagit à peine aux injections très chaudes.

. Les suites de couches ont élé troublées par un retour du paludisme et par une infection puerpérale de moyenne intensité, suite très probable de l'infection constatée avant lobrronhon qui fut d’ailleurs rapidement jugulée par quelques injections

intra-utérines.

Observation 3 (personnelle).

Nous remplacions le médecin de colonisation de Palestro en Kabylie, en septembre 1908, quand dans la soirée du 23, nous fûmes appelé à Thiers, village éloigné de la circonscription, auprès d’une femme qui, nous dit-on, souffrait depuis deux jours sans pouvoir accoucher. Muni de l’arsenal aussi complet que possible, mais forcément sommaire du médecin dans le « bled », nous nous rendîimes immédiatement auprès de la parturiente.

MxeB... D..., 23 ans, Française née à Toulon est primipare. Elle ne présente aucun antécédent héréditaire ou personnel intéressant à signaler. Elle a marché à 14 mois. Réglée à 13 ans, elle l’a toujours été depuis fort régulièrement. C’est une femme de taille moyenne, de bonne constitution. Le bassin est normal. Mariée depuis deux ans et demi,elle est arrivée en Algérie en septembre 1907. Les dernières règles sont de la fin de décembre.

La grossesse évolua fortbien etsans aucune complication, Mais vers la fin du mois d’août, cette femme contracte les fièvres paludéennes et se met à prendre de la quinine. Elle suit cette médication de façon très irrégulière ; en particulier, elle mesure les

doses à la pointe d’un couteau. De nouveaux accès surviennent

= 89 — de temps à autre. Entre temps, et dans des circonstances qu’elle ne peut préciser, elle éprouve vers le 10 septembre, de légères douleurs qui cèdent rapidement à des lavements laudanisés prescrits par le médecin.

Le 21 septembre éclate un violent accès de fièvre. La malade prend approximativement de 1 gramme à 1 gr. 50 de quinine ‘dans la Journée; comme elle le faisait d'ordinaire. Le 22 septembre vers une heure du matin, après un léger frisson, le travail se déclare ; les douleurs deviennent rapidement très rapprochées et douloureuses, Vers 6 heures, rupture des membranes. Dans la journée, les douleurs continuent, mais s’espacent de plus en plus tout en diminuant d'intensité, sans que le ventre se soit abaissé. Le soir elles ont suffisamment faibli pour que

la parturiente puisse se reposer une heure ou deux. Elle est réveillée vers 6 heures par un violent frisson qui marque le début d’un nouvel accès typique de fièvre palustre; cet accès évolue rapidement et sans bien grande intensité, et à la fin de l'accès, la malade prend de nouveau, suivant le conseil donné, une certaine quantité de quinine. Les douleurs reprennent dans la nuit, moins violentes et moins rapprochées encore que la veille; elles continuent ainsi plus faibles mais aussi plus douloureuses toute la journée du 23. Le ventre ne diminue toujours pas, et le fœtus ne consent pas à descendre malgré les injections d’huile tiède, sinon stérilisée, prodiguées par une voisine « pour que l'enfant puisse mieux glisser ! » C’est à ce moment, le soir, qu’en désespoir de cause, le mari se décide à venir nous chercher, et voici ce que nous constatons.

Cette femme présente un degré assez marqué d’anémie paludéenne, et elle est visiblement fatiguée par des efforts inutiles

répétés. L’utérus est tendu et le palper ne révèle rien de précis

O0 LE à travers la paroi d’ailleurs résistante aussi. Les battements fœtaux, sourds et précipités, s'entendent à gauche et un peu haut.

Après un nettoyage aussi minutieux et complet que possible de la vulve et du vagin, le toucher nous amène sur un col mou, flasque, pendant, très dilatable, dans lequel le doigt remonte facilement. L'excavation est absolument libre. A peu près au niveau du détroit supérieur, le doigt est arrêté par un bourrelet épais et résistant, qui durcit et se rétrécit au moment des contractions. Il circonscrit un orifice régulièrement arrondi présentant à peu près le diamètre d’une pièce de 5 francs, peutêtre un peu plus grand. Cet anneau passé, l’on arrive sur la suture orientée tranversalement, et avec quelque effort, au cours duquel on sent l’anneau réagir à la pression du doigt, sur une fontanelle qui semble être la fontanelle postérieure, située à gauche et un peu en avant.

Les contractions sont de plus en plus rares, bien que l’utérus ne se relâche guère; nous sommes suffisamment renseigné sur la marche du travail pour ne plus compter sur elles. L'état du fœtus comme aussi celui de la mère nécessitent une prompte décision, et nous ne pouvons compter que sur nous-même. Tout bien pesé, nous renonçons d'emblée au forceps: la tête est trop élevée, trop mobile, et outre la difficulté de bien appliquer le forceps à cette hanteur, dans les conditions où nous nous trouvons, nous craignons que l'anneau serrant sur les branches n’accroisse de façon désastreuse pour le fœtus la force qu'il doit être nécessaire de déployer pour vaincre sa résistance. La version, bien qu’elle s’annonçât pénible dans un utérus aussi serré et vide d’eau nous paraît cependant préférable comme plus simple et plus facile à effectuer.

La famille dûment avertie, nous commençons par administrer

à la femme du chloroforme jusqu’à résolution complète ; un aide étroitement surveillé en donne ensuite quelques gouttes, cependant que nous intervenons rapidement. L'introduction de la main est assez facile ; la résistance de l'anneau paraît avoir diminué, etla rétraction de l'utérus n’est pas aussi considérable que le laissait prévoir son état au palper et au toucher. L'évolution est en somme assez facile par traction sur le pied, tandis qu’une main repousse la tête à travers la paroi. L’extraction est plus pénible, et la manœuvre de Mauriceau est contrariée par un moment d’arrêt de la tête serrée par l’anneau.

L'enfant, né en état de mort apparente put être ranimé. C’était un garçon du poids de 2.675 grammes.

Une légère hémorragie nous détermina à faire la délivrance artificielle. L’anneau qui était un peu revenu sur lui-même et formait un relief appréciable n’opposa pas d’obstacle. Le placenta était inséré en haut, un peu à droite et en avant.

Abondant lavage intra-utérin au sublimé à 1/5000, le seul antiseptique que nous ayons sous la main.

Le lendemain, température à 38°, pouls à 96, sans signes nets de nouvel accès paludéen. Par contre, l’écoulement lochial est suspect ; l’utérus paraît un peu gros, etil est légèrement douloureux à la pression, Étant donné les circonstances de l’accouchement, ces symptômes, et la gravité que prend souvent l'infection chez les femmes anémiées par la malaria, nous faisons le jour même un grand lavage intra-utérin avec la solution iodo-iodurée de Tarnier, et nous le recommençons les jours suivants. L’on institue en même temps le traitement régulier du paludisme.

Le quatrième jour, l’état de la malade est enfin tout à fait satisfaisant ; les suites de couches furent dès lors normales, et les

accès ne reparurent plus.