DÉVELOPPEMENT

Dès les premiers moments de leur apparition , les tumeurs qui se développent dans le sinus maxillaire sont très-difficiles à reconnaître ; le peu d’incommodité qu’en éprouvent le plus souvent les malades , le peu de douleur qui les accompagnent, et la situation profonde dans laquelle elles se trouvent placées , rendent, la plupart du temps, le diagnostic très-incertain.

Une pesanteur incommode ressentie du côté affecté ,

un enchifrenement de la narine correspondante , sont des symptômes de peu de valeur pour affirmer qu’il y a altération du sinus maxillaire : mais lorsqu’un écoulement de pus , de sérosité , des hémorragies nasales se déclarent ; lorsque des douleurs profondes et des odontalgies les accompagnent ou les suivent, on aura de très-grandes probabilités pour croire à l’existence d’une maladie du sinus maxillaire , dont il sera encore difficile , pour ne pas dire très-souvent impossible , de reconnaître la nature.

Mais la tumeur grandit , l’antre d’hygmore n’est plus assez vaste pour la contenir, la paroi osseuse qui l’enveloppe cède par la pression exercée sur toute sa périphérie ; bientôt un gonflement manifeste frappe l’attention du malade et du médecin : il u’est alors plus permis de douter; l’on a acquis la certitude de la présence d’une tumeur dans le sinus maxillaire. Lorsque les choses sont arrivées à ce point , il est rare que les malades viennent réclamer les secours de la chirurgie : le plus grand nombre croient être affectés de fluxions à la joue , s'abandonnent trop souvent à l’espoir de guérir sans traitement , temporisent parce que le mal est supportable, et ne se confient aux hommes de l’art que quand la tumeur a pris un très-grand accroissement et que la gravité de leur position les y oblige.

Alors une autre série de phénomènes viennent s’ajouter aux symptômes sus-mentionnés : les parois osseuses se distendent, s’amincissent outre-mesure (hydro-

pisie , abcès, polype), ou bien s’épaississent (exostose), ou sont transformées en une niasse morbide qui les remplace en tout ou en partie ( ostéosarcome). La fosse canine participe la première à cet état de soulèvement; plus tard la substance osseuse a disparu, et les enveloppes de la tumeur ne sont plus formées en avant que par la fibro-muqueuse buccale et la joue. L’os de la pommette ne tarde guère à être relevé de bas en haut et d’arrière en avant ; la joue est tuméfiée , difforme et plus proéminente qu’à l’état normal ; la perte totale ou partielle de la sensibilité , précédée par un engourdissement des parties molles de la joue, est la conséquence de cette distension occasionnée par le développement progressif de la tumeur. Les choses peuvent encore être poussées plus loin : toute la paroi antérieure externe , formée par les fosses canine et zygomatique , participant à l’agrandissement de la tumeur ; on l'a même vue , dans certains cas , ulcérer les parties molles , faire issue au dehors , et se montrer avec tous les caractères qui lui sont propres.

D’un autre côté, les molaires et surtout les grosses qui correspondent plus exactement à la partie inférieure du sinus , sont ébranlées , tombent spontanément, ou bien l’on est obligé de les enlever, soit parce qu’elles gênent la mastication , soit à cause des douleurs que les malades éprouvent par la distension des nerfs dentaires ; certaines parties de la tumeur les remplacent , dilatent leurs alvéoles ; enfin , elles vont jusqu’à faire irruption dans la bouche.

La voûte palatine n’est point exempte de ce délabrement : elle est progressivement surbaissée ; bientôt elle gagne le niveau des extrémités des dents; dans quelques cas , rares à la vérité , la tumeur a eu occupé toute la capacité de la bouche , et a gêné la respiration , la mastication et la parole.

La paroi du sinus correspondant à la narine présente aussi des phénomènes particuliers à étudier : tantôt les parois osseuses qui la constituent sont refoulées du côté de la cloison , et celle-ci est déjetée dans le même sens ; tantôt la tumeur franchit l’ouverture du sinus après l’avoir largement agrandie, et s’épanouit en tous sens dans la narine. D’autres fois, mais c’est peu commun, son expansion a été poussée si loin , qu’elle a été déformer la joue du côté opposé , après avoir produit des délabrements assez considérables aux parties solides de cette région. D’abord le malade accuse de l’enchifrenement , de la difficulté pour faire passer l’air à travers la narine ; mais lorsque l'altératiou s’est accrue dans toute sa capacité, la fosse nasale est complètement bouchée , l’écoulement des larmes est gêné ou interrompu suivant le degré de compression de l’extrémité inférieure du canal nasal , le nez a pris une forme anormale , l’apophyse montante du maxillaire supérieur s’est déjetée en dehors (1).

(i) Ce caractère serait la plupart du temps trompeur, et servirait plutôt à faire rccouuaître une tumeur im-

Enfin , la base de l’orbite subit aussi quelques changements : la tumeur la distend de bas en haut, et, dans cette action , l’œil est déplacé , déjeté en avant et du côté externe ; l’exorbitisme est quelquefois poussé si loin , que l’organe visuel est totalement privé de ses fonctions ; la distension violente du nerf optique , et la forme irrégulière qu’alfecte le globe oculaire, rendent suffisamment raison de la perte de la vision. L’épiphora qui résulte de l’exophthalmie est plus ou moins complet , suivant le degré de déplacement de l’œil.

Maintenant que nous avons étudié d’une manière générale tous les symptômes extérieurs , il serait rationnel de passer en revue les maladies du sinus , telles que l’hydropisie , l’abcès, la carie, la nécrose, l’exostose, les polypes fibreux et sarcomateux, l’ostéosarcome, etc., etc. Mais le champ aurait été trop vaste pour un sujet de thèse ; aussi nous sommes-nous contentés de soumettre à nos juges plusieurs observations dont quelques-unes , osons l’espérer, serviront à éclaircir plusieurs difficultés de diagnostic.

plantée dans la narine : aussi je le consigne ici comme se présentant très-rarement; tandis qu’il est assez commun, au contraire, de voir, lorsque la fosse canine est fortement soulevée, l’apophyse montante du maxillaire supérieur se diriger en sens opposé.

Polype sarcomateux d’un grand volume , situé dans le sinus maxillaire gauche, s’élant fait jour au dehors, à l'angle interne de l’œil du même côté.

Un jeune homme de 18 ans se présenta à l'hôpital S'-Éloi, en 1835, portant une tumeur dans le sinus maxillaire gauche , laquelle, en se développant, avait écarté les parois de cette cavité , de telle sorte que la joue était violemment distendue et la pommette trèssaillante ; h apophyse montante du maxillaire supérieur déviée à droite ; plusieurs grosses molaires tombées et d’autres presque entièrement chassées de leurs alvéoles; en haut, du côté de l’orbite, la maladie avait fait de plus grands ravages ; nous constatâmes un exorhitisme complet , la perte totale de la vue , et un épiphora continuel ; quelques jours après son arrivée , une tumeur dure , lancinante se manifesta à l’angle interne de l’oeil , ulcéra les parties molles, et s’offrit au dehors sous la forme d’une masse compacte résistante , rougeâtre , d’un aspect charnu et saignant quelquefois ; depuis quelque temps il sentait de l’embarras pour respirer par la narine gauche.

Convaincu de la nature de la tumeur, il fallait se demander si c’était de la narine ou bien du sinus maxillaire qu elle provenait ; mais en considérant qu elle avait primitivement déformé la face externe du maxillaire , qu elle avait causé la chute de deux grosses molaires et fait saillir l’œil hors de sa cavité ,

tandis que ce n’était que depuis peu de temps que le malade avait ressenti de l’enchifrenemenl ; enfin , ayant égard à la position de l’apophyse montante du maxillaire supérieur , il a été démontré pour moi que le polype sarcomateux avait son siège dans le sinus maxillaire

Il n’est certainement pas toujours facile de connaître le lieu d’implantation d’un polype , car on a observé que cette tumeur ayant pris racine dans le sinus, est venue s’accroître dans la narine correspondante , après avoir seulement déformé la lame interne de ce même sinus; et, par opposition, Dupuytren et autres ont remarqué plusieurs faits dans lesquels la production morbide est née dans la fosse nasale , a pénétré dans le sinus maxillaire, et, par suite de son développement , a dilaté et même perforé cette cavité pour venir faire saillie vers la joue ou dans la bouche , a soulevé la paroi inférieure de l’orbite , expulsé l’œil , et a enfin envoyé des embranchements dans la fosse zygomatique et temporale , et quelquefois même jusque dans la cavité du crâne, en écartant les os ou en les perforant.

Ces cas rares devront rendre le praticien circonspect avant de porter son diagnostic : aussi s’entourerat-il de tout ce qui sera capable de l’éclairer ; il portera surtout son attention sur les premiers symptômes qui pourront donner , la plupart du temps , la solution du problème : c’est ce que j’ai tâché de faire ressortir dans l’observation qui précède.

Tumeur cancéreuse développée dans les alvéoles , que l’on a cru provenir du siuus maxillaire.

M. Émile Phylidore, natif de Corse, âgé de 10 ans, d’un tempérament lymphatique , est entré à l’Hôtel- Dieu S'-Éloi de Montpellier, vers la fin de Mars 1836, portant une tumeur cancéreuse d’un assez grand volume , apparente à la voûte palatine.

A l’âge de 7 ans , cet enfant éprouva des maux de dents du côté droit du maxillaire supérieur, qui furent suivis d’ébranlements et bientôt de la chute de la première petite molaire ; une tumeur rouge , sanguinolente la remplaça. Quelque temps après, les dents voisines furent à leur tour ébranlées et immédiatement arrachées. On cautérisa avec le fer rouge les chairs fongueuses, qui ne tardèrent pas à se reproduire , même avec plus d’intensité qu’auparavant ; les alvéoles, dégagées des dents, en furent remplies et dilatées , et ces fongosités vinrent former à la voûte palatine une tumeur indolente , dure , violacée , irrégulièrement bosselée , légèrement mobile , et du diamètre d’un pouce environ ; les alvéoles circonvoisines se sont agrandies, et la joue s’est fortement tuméfiée. Des chirurgiens distingués de la Corse , de Toulon et de Montpellier, jugèrent, par l’ensemble des symptômes que je viens d’énumérer , que cet enfant portait un cancer qui se serait primitivement développé dans le sinus maxillaire. M. Serre , ayant pris le service des blessés, examina le malade, et porta un

diagnostic tout-à-fait différent par l’appréciation des symptômes qu’il présentait.

La tumeur avait-elle abaissé la voûte palatine , ou bien, en faisant irruption par les alvéoles, s’étaitelle placée sous forme de champignon en arrière de ces mêmes alvéoles? Ces deux questions furent résolues de la manière suivante : comme la masse morbide offrait une légère mobilité , M. Serre imagina de porter un stylet explorateur pour reconnaître si elle faisait corps ou non avec la voûte palatine ; cet instrument put facilement passer entre cette paroi et la tumeur ; l’épreuve était démonstrative : c’était de l’alvéole qu elle sortait. Mais il s’agissait de savoir encore si elle avait pris naissance dans le sinus maxillaire , ou bien dans les alvéoles , ce qui était essentiel à connaître , sous le rapport du traitement et du pronostic. Mais la face antérieure du maxillaire n’était point soulevée , l’œil était tout entier dans son orbite , l’air passait avec autant de facilité dans la narine droite que dans la narine gauche ; enfin, il fut incontestablement prouvé à M. Serre que le gonflement de la joue n’était autre chose qu’un engorgement lymphatique. En conséquence , aucun caractère ne fut remarqué en faveur de l’opinion émise par les chirurgiens dont nous avons parlé : nul doute alors que la tumeur ne prît racine dans les alvéoles. La première grosse molaire , qui ne tenait presque plus , fut arrachée , afin de donner plus de prise aux instruments dont on devait se servir pour l’opération , qui fut pratiquée le 16 Avril.

Le malade fut assis sur une chaise haute, la tête soutenue contre la poitrine d’un aide qui comprimait les faciales à l’aide de ses deux pouces. M. Serre fit urte incision oblique de bas en haut et d’avant en arrière , partant de la commissure droite , dirigée vers l'insertion supérieure du muscle masséter; les artères qui fournirent du sang furent liées immédiatement après , et deux aides tinrent écartées les lèvres de la solution de continuité. A l'aide d’un bistouri droit , l’opérateur lit la section de la masse cancéreuse qui était saillante au dehors et n’avait aucune adhérence avec la voûte palatine restée intacte ; il prit un couteau courbe sur son plat , au moyen duquel il emporia complètement les parties malades , et racla fortement de droite et de gauche les parties saines qui les avoisinaient. Tous les assistants purent se convaincre que la tumeur n’avait pas de communication avec le sinus maxillaire. Plusieurs pièces de carton mouillé furent placées sur les parties molles ; on éteignit plusieurs cautères rougis à blanc dans la cavité que le dernier instrument avait agrandie ; les bords de la solution de continuité faite à la joue furent réunis au moyen de la suture entortillée , et l’opération fut ainsi terminée.

Le soir, la réaction s’établit, la joue présentait un peu plus de tension qu’à l’ordinaire ; le malade fut mis à la diète absolue jusqu’au lendemain.

17. Sommeil paisible , peau chaude et humide , pouls plus fréquent et plus développé qu’à l’état normal : bouillon , tisane de riz.

18. Diminution dans la fréquence et la plénitude, du pouls , joue moins volumineuse qu’avant-hier : bouillon, semoule.

20. On a enlevé les aiguilles ; la réunion paraît être complète.

28. La chute des deux ligatures a déchiré une partie des bords de la solution de continuité faite à la joue , qui étaient déjà cicatrisés.

29. Chute de quelques parcelles osseuses que le cautère incandescent avait mortifiées.

Des bourgeons de bon caractère s'élèvent du fond des alvéoles ; on les cautérise , un jour entre autres , avec le nitrate d’argent; on en fait autant sur la joue , dont les bords de la solution de continuité ne tardent pas à être complètement réunis. De jour en jour le malade marche à sa guérison ; les alvéoles diminuent de grandeur ; les bourgeons s’affaissent ; le malade sort de l’hôpital dans l’état le plus satisfaisant : la joue droite a presque repris ses formes normales (1).

Il est important , quand on croit à la présence d’une tumeur dans le sinus , de faire usage du stéthoscope appliqué sur la joue ; car , lorsque l’antre d’hygmore est dans l’état de vacuité , on entend un bruit particulier qui indique le passage de l’air dans cette ca-

(i) M. Serre a reçu depuis peu de temps des nouvelles de cet enfant, qui confirment la disparition complète de sa maladie.

Vité , ce que l’on n’aperçoit pas lorsqu’elle est remplie par un liquide ou une tumeur quelconque.

Si l’on est embarrassé pour savoir si la tumeur vient du sinus maxillaire , ou seulement des alvéoles , l’introduction d’un stylet boutonné ou d’une sonde cannelée , à travers celle-ci , sera , selon nous , un moyen explorateur qu il faudra mettre en usage, et qui fera bien souvent éviter des méprises pareilles à celles dont nous avons rendu compte dans la deuxième observation.

Cancer cérébroïde occupant la presque totalité du sinus maxillaire

gauche.

Bidaux , âgé de 55 ans , doué d’une constitution robuste , fut pris d un coryza dans le mois d'Août 1835; quelques jours après , il se plaignit , du côté gauche de la mâchoire supérieure , de maux de dents qu’il -supporta sans rien faire jusqu’au mois de Novembre. A cette époque , il se présenta chez M. Ciatti , pour se faire arracher la deuxième petite molaire et la première grosse molaire du côté gauche , qui étaient tremblantes et avaient été en partie chassées de leurs alvéoles ; de telle sorte qu’elles gênaient la mastication. Ces dents étant extirpées , il fut facile au docteur Ciatti de reconnaître que cet état particulier n'était que le symptôme d'une autre affection plus grave qui résidait dans le sinus maxillaire. Le malade fut adressé à M. Serre sur la fin de Décembre dernier ; la tumeur du sinus maxillaire avait fait de grands progrès ; il

était dans l’état suivant lorsque nous l’examinâmes , le 23 Janvier 1836, quelques moments avant l’opération :

Joue gauche évidemment plus volumineuse que la droite; elle estde forme arrondie et régulière : on dirait qu’une fluxion existe dans les parties molles ; il y a bien de l’empâtement, mais peu de rougeur.

La lèvre supérieure relevée , nous constatâmes un soulèvement de toute la face antérieure du sinus maxillaire , produit par la tumeur qui n’était séparée du doigt explorateur que par la Gbre muqueuse alvéolaire, et qui présentait la consistance d’un tissu assez mou , peu résistant, se laissant facilement déchirer par l’extrémité d’une sonde cannelée; l’œil correspondant, quoique larmoyant , conserve sa position normale ; il se plaint d’enchifrenement , et ne respire guère que par la narine droite ; en bas , les deux alvéoles, délivrées de leurs dents , sont comblées par une partie de la masse morbide ; enfin , en introduisant le bout du petit doigt dans la fosse nasale gauche , nous avons la sensation d’un corps ayant la consistance d’une tumeur mollasse.

Antérieurement le malade avait eu parfois des élancements assez aigus dans l’intérieur du sinus maxillaire gauche, des épistaxis de ce même côté, et des hémorragies assez fréquentes par les alvéoles. C’est là tout ce qu’il a éprouvé depuis le commencement de sa maladie qui date de plusieurs années.

Opération. Le premier temps fut fait de la même manière que sur M. Émile Phylidore; puis, à l’aide

de deux incisions en croix , la tumeur fut largement mise à découvert. On put reconnaître , par ce moyen , les limites du mal , l’atteindre dans toutes ses parties et l’emporter entièrement par les doigts, l’instrument tranchant et la rugine. Alors M. Serre mit à nu une surface osseuse , irrégulière , parsemée de beaucoup d’aspérités : une large ouverture de communication avec la narine existait à la face interne du sinus en grande partie désorganisé , et c’est par cette ouverture que le doigt indicateur fut introduit pour faire sortir toute la matière encéphaloïde que l’on avait reconnue dans la fosse nasale ; tout le plancher de l’orbite était détruit excepté son rebord antérieur. Convaincu de n’avoir rien laissé de suspect dans le sinus , il y porta le feu à l’aide de plusieurs cautères olivaires rougis à blanc , ayant le soin de mettre les parties molles à l’abri en plaçant dessus des cartons mouillés, observant surtout die ne pas toucher l’œil avec le fer incandescent. La cavité fut immédiatement après garnie de tampons de charpie , et par-dessus les parties molles , un plumasseau imprégné de cérat fut placé et maintenu par des bandelettes agglutinatives. M. Serre laissa pendant cinq jours éloignés les bords de la solution de continuité qu’il avait faite à la joue , se proposant de cautériser les parties profondes si le cancer avait de la tendance à se reproduire ; il prescrivit une potion opiacée à prendre par cuillerées dans le courant de la journée, et mit le malade à la diète pendant quelques jours. Le soir même, la réaction s’opéra ; une

légère saignée fut pratiquée. Le cinquième jour, il appliqua de nouveau le fer rouge plutôt par précaution que par nécessité, rafraîchit les bords de la solution de continuité faite à la joue , et réunit par la 6uture entortillée. Les suites de l’opération paraissaient favorables ; tout semblait annoncer un résultat heureux , lorsque , deux mois après , le malade succomba des suites d’une inflammation de poitrine.

La matière cancéreuse était homogène , grisâtre , ressemblant à une gelée assez consistante et demitransparente , ayant , enfin , tout-à-fait l’aspect du cancer cérébroïde.

Masses cérébroïdes occupant le sinus maxillaire et plusieurs autres parties du système osseux.

Un gendarme , en garnison à Montpellier , entra à l’hôpital S'-Éloi, le 1er Novembre 1834; il se disait malade depuis quatre à cinq mois.

Sans cause connue , il se vit affecté d’un coryza du côté gauche; quelques' jours après, il s’aperçut d’un gonflement insolite qui souleva la fosse canine et les parties molles correspondantes. Plus tard cette tuméfaction s’étendit insensiblement sur toute la face externe du maxillaire ; la dernière grosse molaire fut ébranlée et expulsée par la tumeur qui augmentait tous les jours ; l’œil sortit peu à peu et en partie de son orbite ; la voûte palatine s’abaissa.

Au premier aspect, nous pensâmes avec raison qu’il était atteint d’une maladie grave : en effet, la teinte jaune

paille de l’individu, et l’état de détérioration de l’ensemble de sa constitution, nousle firent présumer. Peu de jours après son arrivée à l’Hôtel-Dieu, il fut atteint, du côté gauche, de pleuro-pneumonie. Pendant cet état de choses , la maladie du sinus maxillaire prenait de l’accroissement; nous pûmes constater que la voûte palatine et la face antérieure du sinus maxillaire n’étaient formées que par la membrane fibro-muqueuse qui recouvrait la tumeur de consistance molle et légèrement élastique. De temps en temps et surtout la nuit , un liquide séro-sanguinolent s’écoulait par la fosse nasale et l’alvéole; la bouche du malade exhalait une odeur fétide. On fut obligé de faire l’avulsion de la première grosse molaire , a cause des douleurs intolérables qu’il éprouvait et qui cessèrent comme par enchantement immédiatement après cette opération. Mais, outre l’odontalgie , il ressentait de temps en temps des douleurs lancinantes et profondes qui minaient lentement les jours du malade.

La péripneumonie , pour laquelle on avait employé les moyens mis en usage et appropriés à la situation du malade , persista pendant fort long-temps et l'affaiblit beaucoup , ainsi que les hémorragies qui se reproduisaient fréquemment ; il succomba à la fièvre hectique : quelques jours avant sa mort , il fut atteint, dans son lit , d’une fracture spontanée du fémur.