MAS
(Maydt en 1926), mais l’autopsie montra une large déchirure de la muqueuse atrophiée, ce qui donna tout lieu de croire à la préexistence d’une lésion cicatricielle.
Starck, Schindler et Jacob citent toute une série de cas traités sans incident.
Dans la discussion qui suivit :
— M. Lemoine demande si l'injection d’un demi-milligramme d’atropine ne suffit pas à lever le spasme.
— M. Snoeck : a échoué.
— M. Lemoine. — Chez les vagotoniques, il faut injecter un milligramme et plus.
— M. Moreau. — Faut-il déployer une grande force pour dilater le cardia ? Sent-on une résistance ?
— M. Snoeck. — La résistance offerte par le cardia est appréciable à la main, mais c’est la sensation subjective du patient qui doit guider le médecin. S'il y a des douleurs dès le début, la préparation du sujet à l’aide de sondes est insuffisante, Dès que la dilatation est complète, le malade fait entendre un gémissement.
— M. Lemoine. Ne pourrait-on faire le diagnostic différentiel entre le spasme des hypovagotoniques et celui résultant d’une épine irritative en faisant avaler de la cocaïne en solution ?
— M. Snoeck ne croit pas qu’on puisse anesthésier à distance. Quand il y a une fissure, celle-ci se trouve en dessous du spasme (cf les fissures anales qui sont difficiles à insensibiliser à l’aide de tampons imbibés de cocaïne).
En résumé :
L'efficacité de cet instrument est incontestable, mais on lui reproche sa fragilité, sa déchirure et la difficulté qu'on a de le retirer quand un accident s’est produit.
Le Professeur Lemaître et son assistant le Docteur Aubin, ont résolu la question en employant pour leurs dilatations un procédé qui combine harmonieusement, en les complétant, les diverses méthodes connues jusqu’à ce jour.
Devant un cardio-spasme, ils passent d’abord quelques sondes à mercure, pour tater la réceplivité du sujet ; naturellement, ils commencent par des sondes de petits calibres, et augmentent progressivement. Le plus souvent, les malades se sentent déjà considérablement améliorés par celte préparation. Mais pour que la dilatation soit durable, l’action des sondes à mercure est complétée et renforcée par quelques dilatations à l’aide d’un ballon, mi-pneumatique, car il a une vessie que l’on gonfle et un manomètre ajusté sur sa tige, mi-instrumental, car cette vessie est recouverte par une enveloppe de toile très solide, renforcée par des baleines latérales qui ont pour but d'éviter la dilalation du ballon à une partie plus qu’à une autre, par exemple en bouton de chemise ou en sablier, laissant rétrécie la partie médiane correspondant au spasme qu'il s’agit de dilater. Le Docteur Aubin a rapporté cet appareil des Etats-Unis d'Amérique, lors d’un irès récent voyage qu'il y fit ; et il l’appelle : le ballon d? Jackson.
Nous avons assisté à plusieurs séances de dilatations dans le service du Professeur Lemaître, à Lariboisière ; et nous avons été frappé par l’aisance avec laquelle, sans anesthésie préalable, les malades avalaient aussi bien les sondes à mercure les plus grosses, que le ballon de Jackson.
Après avoir laissé à demeure pendant quelques minutes une sonde à mercure appropriée, on fait avaler le ballon ; vérification sous écran, du moins au début d’un traitement, de la bonne position du ballon qui, grâce à ses baleines opaques aux rayons, est nettement vu déborder en haut et en bas du cardia qui l’enserre. Des graduations imprimées sur la tige du ballon permettent alors de lire la distance du cardia aux incisives, et d'éviter ainsi de repasser chaque fois le malade à la scopie. On gonfle alors le ballon lentement, en lisant sur le manomètre, la pression qui se tient normalement à trois lorsque le malade accuse une certaine douleur épigastrique, signe que le cardia commence à être en dilatation forcée. On laisse alors le ballon gonflé quelques minutes dans le défilé cardio-phrénique, puis on le dégonfle et on le retire.
HO
Ce procédé, très simple, tout à fait bien supporté par les malades, n’a encore jamais causé le moindre accident ni incident. Il est remarquable par son efficacité. À notre avis, il est appelé à se répandre de plus en plus, et ce sera l’honneur de l'Ecole Française d’O. R. L. et de ses chefs d’avoir su combiner harmonieusement ces divers traitements, qui en se complétant, font du phréno-cardio-spasme une maladie essentiellement curable, puisque dans le service du Pr Lemaître on ne compte pas de cas de phréno-cardio-spasme essentiel rebelle à ce traitement.
Voici quelques observations inédites que nous devons à l’amabilité du Professeur Lemaître et du Docteur Aubin
Première observation : Mme M... Lyautevy. 1939.
CARDIOSPASME
Malade âgée de 73 ans. Elle présente depuis l’année 1937 des troubles assez importants : Sensation de pesanteur, de lourdeur, puis brusquement, disparition spontanée de cette sensation, expliquée par le passage des aliments dans l’estomac aprè avoir élé arrêtés au niveau du cardia dans l’œsophage.
En plus de ces sensations, la malade présente des douleurs au niveau du creux épigastrique. Depuis quelques mois, il y à une grosse accentuation des troubles et depuis 8 jours il ne passe plus d'aliments. La malade ressent une pesanteur constante et présente de la température.
La malade à maigri de 8 kilos.
La radiographie montre une dilatation très régulière de tout l’æsophage dont la paroi ne présente aucune irrégularité saillante ; le transit œsophagien est complètement fermé. La baryle ne passe pas dans l'estomac. Déformation du cardia en radis.
OEsophagoscopie faite le 28-2-1939 montre : la bouche
œsophagienne est très facilement franchie (absence de défense du crico-pharyngé).
en OT
Enorme stase, odeur fétide.
OEsophage énormément dilaté. Muqueuse œsophagienne saigne au moindre contact. Grosse lésion d'œsophagite. Difficulté d'introduire une bougie de 16 qui est laissée 3/4 d'heure. En raison de cette œsophagite et de la température on décide de faire deux fois par jour un lavage de la poche æsophagienne à l’eau alcaline et d'attendre que la température tombe avant de commencer les dilatations.
On ne fait la première dilatation qu'au dixième jour. On s'assure que la sonde passe bien dans l'estomac.
On commence d’abord à passer une sonde à mercure de 35 le 14-3-1939. Elle est laissée 10 minutes.
Le 18-38-1939, on passe une plus grosse sonde à mercure de 2 cm. de diamètre qui est laissée 10 minutes.
Dès la première dilatation du 14-3, la malade avait déjà accusé un soulagement.
Le 18-3, après passage de la sonde à mercure, on passe le ballon de C. Jackson. Il est mis en place sous le contrôle de la radioscopie ; et tous les deux jours on fait une dilatation au ballon jusqu'au 31 Mars, précédée à chaque fois de la sonde à mercure de 2 em. de diamètre.
L'état de la malade se transforme rapidement. En 12 jours, elle a repris 4 kilos. Les signes fonctionnels ont dis4 paru et au début d'Avril la malade reprend son activité normale et également une alimentation normale.
Une æœsophagéscopie de contrôle est faite à la fin des dilatations. Elle montre une diminution de calibre de l’œæsophage et l’absence de stase.
Le cardia est très perméable. Il présente non pas un a3pect en bourrelets, mais un aspect radié. L'œsophagoscope passe sans difficulté dans l'estomac. Il n’y a plus d'æsophagite.
La radiographie montre : 1°) un transit œsophagien normal à peine retardé ; 2°) diminution d’au moins la moitié de l’æsophage de ce qu’il était à la première radio.
ne
Depuis six semaines, la malade a repris une vie normaie et ne présente aucun symptôme fonctionnel.
Revue le 16-5-39, avec une augmentation de poids de 6 kilos. Pas de traitement médical concomittant.
Deuxième observation : M. M... 24 ans.
CARDIOSPASME
Le début de la dysphagie remonte à trois ans. Dysphagie intermittente et surtout marquée au moment des repas, sensation de pesanteur et d’étouffement.
Le traitement bromure + belladénal ne donne aucun résultat. Mauvais état général, très maigre, ne peut plus travailler.
La radiographie montre un œsophage dilaté à paroi régulière. Evacuation excessivement retardée de quelques parcelles de bouillie barytée.
OEsophagascopie : une œsophagoscopie montre grosse dilatation de l’æœsophage, pas d'æsophagite ; sonde de 18 dans le cardia. Cardia avec déformation dite en radis.
Un traitement dit multi-bougiraire fait pendant un cerain temps (3 mois) n’a donné qu'une très légère amélioration. L'alimentation est très irrégulière et la dysphagie revient plus où moins intense.
En Janvier 1938 : 10 dilatations sont faites à la sonde à mercure et au ballon de Jackson après repérage à la radiographie.
Dès la deuxième dilatation, l'alimentation redevient normale.
Après la dilatation (10 séances) on fait à nouveau, une nouvelle radiographie. Le transit œsophagien est normal. L'œsophage est à peu près la moitié de ce qu'il était sur la première radio, au début du traitement.
Une æsophagoscopie de contrôle montre : muqueuse œæsophagienne non modifiée. Cardia très facilement franchi par l’œsophagoscope.
SU as
Depuis 18 mois, le malade n'est plus dilaté. L'alimentation est normale.
De temps en temps, le malade présente une très légère gène surtout quand il déglutit trop rapidement. Il a repris son travail. Aucun traitement médical adjuvant n'a été prescrit pendant ces 18 mois. La guérison est complète depuis cette date.
Autres procédés :
On a encore essayé de distendre la pointe de l’æœsophage rétréci au moyen de sondes insufflables, dont la plus connue est le ballon de Gottstein.
C'est une sorte de sonde dont l'extrémité peut se distendre sous la tension d’air ou de liquide introduit dans sa cavité.
Inconvénient : sa fragilité et son peu d'efficacité.
LA DILATATION PLURI-BOUGIRAIRE
Guisez préconise une méthode de dilatalion brusquée qui lui a donné les meilleurs résultats. Il l'appelle « la dilatation multi ou pluri-bougiraire ». Terracol, dans son livre sur les maladies de l'æœsophage écrit : « cette dilatation multibougiraire est le traitement de choix de la contracture ».
S'il y a sténose spasmodique simple, avec peu de dégénérescence inflammatoire, la dilatation devra être poussés au maximum. Si l’on emploie la grosse bougie unique, on ne peut guère dépasser le N° 58, la pression antéro-postérieure, sur le cricoïde étant très mal supportée. Par contre, l’æsophage se laisse facilement dilater dans le sens transversal aussi plusieurs praticiens emploient la dilatation mullibougiraire. Sa technique est simple.
On peut, soit passer sur deux petites bougies introduites au delà du cardia et écartées latéralement, une grosse bougie médiane N° 45, soit introduire d’abord une bougie N° 24 ou 25, et sur celle-ci servant de conducteur, on glisse une bougie N° 50 à 54.
En outre, les bougies multiples, très bien supportées, peuvent être laissées à demeure de dix minutes à un quart d'heure ; et, c'est là une condition des plus favorables et indispensables même à la cure de ces sténoses. De plus on traumatise beaucoup moins la région à dilater et on risque beaucoup moins de fausses routes en se servant de la petite bougie comme conducteur et les malades trouvent ce mode de traitement beaucoup moins pénible.
« Mais, dit Guisez, bien qu'il y ait une sensation toute spéciale que perçoit une main exercée, lorsqu'on franchit !e cardia et que le malade puisse renseigner lui-même assez exactement, on devra du moins dans les premières séances, introduire cette petite bougie qui doit servir de guide sous le contrôle de l'œsophagoscope. En tout cas, la deuxième bou-
ho.
gie ne s’égare jamais et suit toujours la direction de la première, si celle-ci a franchi le cardia. Ce qui montre que cette méthode est tout à fait innocente, et de plus relativement peu douloureuse.
« Lorsqu'il y a sténose inflammatoire, l’orifice rétréci, est souvent difficile à cathétériser. Sous l’endoscope, il est toujours possible de retrouver le pertuis et d'y glisser une bougie filiforme qui sera laissée à demeure pendant plusieurs heures, pour faire le chemin et la dilatation sera ensuite poursuivie comme précédemment.
« Enfin, dans certains cas graves où l'impossibilité de l'alimentation est complète, on peut être appelé à intervenir d'urgence pour parer à l’inanition avant tout autre traitement.
C'est ici particulièrement que s'opposent les traitements médicaux et chirurgicaux.
Chirurgicalement, c’est la gastrostomie. Et l’on pourrait supposer que la bouche stomacale, en laissant l’æœsophage au repos, permettra la diminution de la poche et de la sténose. C'est très discuté.
Puisque nous n’envisageons pour le moment que le traitement médical, indiquons seulement que les médecins opposent aux chirurgiens soit la dilatation brusquée, instrumentale, soit le gavage à la sonde.
On introduit la sonde ou le drain en caoutchouc spécial en bouton de chemise sous endoscopie, et l'avantage est double : immédiatement, il permet l'alimentation sans intervention sanglante, et à partir du moment où le tube est placé, il commence à agir localement comme dilatateur.
Un autre avantage qui ne doit pas être méprisé, c’est l'absence de choc opératoire, si réduit soit-il, et par conséquent, de plaie et ultérieurement de cicatrice.
Pour Guisez, qui nous a affirmé n’avoir jamais fait opérer un phréno-cardio-spasme essentiel, le traitement chirurgical est toujours grave, el les quelques cas terminés par la guérison n’ont pas été sans incidents dramatiques.
« I ne semble plus guère y avoir d'indication, ajoute-t-il, puisqu'aujourd'hui par les moyens endoscopiques et par les voies naturelles on peut venir à bout des cas les plus difficiles et les plus graves, à condition de prolonger la dilatation suffisamment longtemps et régulièrement ; la poche, lorsqu'elle n’est pas trop volumineuse, revient sur elle-même et la déglutition ne tarde pas à redevenir normale.
« À condition de prolonger le traitement, dit-il, suffisamment longtemps, el de laisser les bougies à demeure un certain temps (car ce n’est pas de les passer qui sert, mais de les laisser un quart à un demi heure), nous ne l’avons jamais trouvé en défaut, et cela sur un très grand nombre de cas dans cette affection particulièrement grave, puisqu'elle amène lentement mais sûrement la sténose complète ».
Le Docteur Guisez a bien voulu nous faire assister à l'une de ses séances de dilatation, et nous avons pu nous rendre compte de visu, de l’aisance de l'opérateur et par l’interrogatoire que nous avons fait subir à ses malades, nous avons vraiment vérifié le peu de douleurs ressenties et constaté les résultats obtenus en quelques séances.
Voici d’ailleurs, une observation inédite qu'il a bien voulu nous communiquer :
Il s’agit d’une femme de 29 ans qui vient consulter pour dysphagie et régurgitations multiples post-prandiales. Le début de l'affection remonte à deux ans. Elle vient de se faire faire une radiographie à la Salpêtrière qui montre une sténose de l'extrémité inférieure de l’æsophage avec mégaæsophage.
À la scopie, le première gorgée de bouillie barytée absorbée sous l'écran reste bloquée à l’extrémité inférieure de l'œsophage qui, en se remplissant donne la classique figure d'entonnoir. À la fin de l’examen, on retrouve la rétention barytée dans l’œsophage, l'estomac est légèrement ptosé et hyperkynétique. Pas d'image anormale à ce niveau. La malade avait été auparavant traitée : par cinq fois deux dragées de spasmalgine avant les repas. Le passage de la bouillie
ET
barviée au bas de l’æœsophage n'avait pas été sensiblement modifié, mais la malade naturellement n'a plus souffert.
Après une douzaine de dilatations, pluribougiraires espacées tous les deux ou trois jours, on note une très netle amélioration. En un an, il a élé pratiqué à cette malade trois séries de dilatations ; à la fin de cette première année, la guérison était apparente ; mais, comme c’est l'usage, on a réussi à obtenir pendant les deux années qui suivirent deux séries de dilatation dites de précaution et la malade est guérie définitivement depuis sa première année de traitement qui remonte à 1935.
Telle est la méthode de dilatation pluri-bougiraire décrite par son auteur. Cette méthode s’est répandue au travers de l’Europe et c'est ainsi qu'à l'étranger elle a des adeptes.
Massion et Crablé, de Bruxelles, publient deux observations sur ce mode de traitement.
La première observation est celle d’un malade âgé d2 36 ans avant eu un cardio-spasme.
Le malade n'a subi que deux séances de dilatation à cause d’une poussée bronchitique. Le résultat de cette thérapeutique se traduit par un gain de 4 kgs et une disparition complète des douleurs et des régurgitations. Enfin le malade ne doit plus prendre qu’un demi-litre de liquide au lieu d'un litre absorbé auparavant pour obtenir l'ouverture du cardia.
Deuxième observation : c’est un malade de 65 ans qui avait maigri de 20 kgs à la suite d’un cardio spasme typique. « … Dès la première séance les régurgitations disparaissent tandis que le patient gagne en poids ; après la sixième, il a pris 10 kgs et se sent bien portant, à part une légère lassitude. On fait en tout neuf séances et le résultat est surprenant sur un malade de cet âge qui avait primitivement été diagnostiqué néoplasme de l’œsophage ».
