L'OPERATION DE GREGOIRE

Nous ne pouvons pas terminer ce chapitre du traitement chirurgical du phréno-cardio-spasme sans parler du procédé décrit par le Professeur Grégoire il y a quelques années. Cette méthode est basée sur le principe aujourd’hui universellement admis du rôle important, sinon prépondérant du diaphragme dans le phréno-cardio-spasme.

« Dès l'instant, écrit Terracol, où l’on admet que la dilalation de l’æsophage est due au phréno-spasme, ou, suivant une conceplion plus large, à un rétrécissement de la traversée diaphragmatique, on comprend que la section du diaphragme soit une opération utile et suffisante. C'est l'opération préconisée et réalisée avec succès par Grégoire en 1933 et à laquelle Braine a consacré sa thèse (Paris 1924) ». Terracol l'appelle : la phrénotomie gauche par voie postérieure.

La voie thoraco-abdominale extra-séreuse postérieure procure un jour considérable sur la région et, permet de se rendre compte que non seulement le trajet diaphragmatique de l’æœsophage est parfois réduit de calibre, soit par malformation congénitale, soit par péri-æsophagite, mais que l’œsophage, dans ce défilé rétréci est lui-même altéré, el son diamètre insuffisant. D'où la nécessité, conclut Terracol de compléter l'élargissement de l’orifice diaphragmatique par l'élargissement du conduit pour obtenir un résultat durable.

Quant à Grégoire, son avis est que les opérateurs ne tiennent pas un compte suffisant à l'anatomie des lésions. Les uns ne se soucient que de l’état de l’æœsophage, et négligent celui de l’orifice diaphragmatique, les autres, comme Sencert, Heller, Delbet, croyant agir sur l'orifice inférieur de l’æœsophage, agissent en réalité sur l’orifice diaphragmatique qu'ils dilatent sans s’en rendre compte. À la vérité, les lésions portent à la fois sur l’æœsophage et sur l’orifice du

diaphragme. Une opération rationnelle devra donc agir à la fois sur l'un et sur l'autre. Il faut agir sur Île diaphragme, soit parce qu'il est spasmé, soit parce qu'il est hypertrophié, soit parce qu'il est incoordonné dans son fonctionnement. Il faut agir sur l’œsophage, parce qu'il est rétréci par une inflammation antérieure, où par une dystrophie congénitale.

Or, pour atteindre ce double but, c'est à dire pour agir à la fois sur le diaphragme et sur l'œsophage inférieur, les chirurgiens ont à leur disposition deux voies d'accès : la voie abdominale et la voie thoracique.

« La voie thoracique se heurte, continue Grégoire, à un danger considérable, la présence de la cavité pleurale et l'infection de la séreuse.

« La voie abdominale n’est pas d’une pratique aisée : il faut opérer profondément, dans le fond de la coupole diaphragmatique, et les manœuvres y sont gênées par l’espace restreint dont on dispose. Il est cependant incontestable que les dangers d'infection de la séreuse périltonéale sont beaucoup moins à redouter que ceux de l’innoculation de la plèvre.

« En résumé, selon Grégoire, la voie thoracique et la voie abdominale ont un triple inconvénient : elles sont l’une et l’autre dangereuses parce quielles traversent deb cavités séreuses. Elles sont difficiles, parce que le jour qu'elles donnent est insuffisant. Elles sont incomplètes parce que l’une comme l'autre, n’expasent qu'incomplètement le segment cardio-æsophage. Par la voie thoracique on voit peu ou pas le cardia ; par la voie abdominale, on voit peu ou pas d’æsophage ».

Ce sont ces divers inconvénients qui ont donné l’idée à quelques chirurgiens d'essayer la voie combinée thoracoabdominale.

En 1895, Biandi au Congrès italien de chirurgie, communiquait ses recherches sur l’anastomose œsophago-gastrique à travers une incision faite au diaphragme

Gosset, un peu plus tard, reprenait ce procédé, et en réglait minutieusement les divers temps. Toutefois, cette opération ne fut pas faite sur le vivant.

Hedblom réussit par cette voie trans-séreuse une résection de 4 em. d’æsophage.

La voie combinée thoraco-abdominale, ainsi conçue, donne certainement un jour considérable sur la fin de l’œsophage et la région du cardia, mais elle a le gros inconvénient d'exposer au double danger d'infection à la fois : la plèvre et le péritoine.

Sencert l’avait bien compris, quand il essaya sur le cadavre un procédé thoraco-abdominal en dehors des séreuses.

C'est cette même préoccupation, dit Grégoire, qui nous a guidé dans la recherche d’une voie combinée thoracoabdominale extra-séreuse permettant l'accès au segment cardio-æsophage tout en évitant la plèvre et le péritoine.

Et voici la technique qu’en donne, dans son livre intitulé : Chirurgie de l'Œsophage, le Professeur Grégoire luimême.