PROCEDE DE RAYMOND GREGOIRE

« Le malade est couché sur le côté droit, la cuisse droite fortement fléchie devant l’abdomen, la cuisse gauche allongée ainsi que la jambe gauche. Le bras est étendu, porté en haut et soutenu par un support porte-bras. Des courroies fixent fortement l’opéré dans cette position. Un coussin a été placé sous les dernières côtes droites, ou mieux, la table est coudée sous les dernières côtes droites, de façon à fortement incliner la colonne en scoliose droite. L'opérateur se place du côté ventral de l’opéré, l’aide du côté dorsal.

« Une incision en U à branches inégales est alors tracée. Elle commence à 4 travers de doigts de la ligne épineuse au niveau de la huitième côte, descend le long des apophyses transverses jusqu'à la douzième côte, suit cette douzième sur

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6 em. et remonte sur la ligne axillaire postérieure jusqu’à la dixième côte.

« La douzième côte est reséquée, la onzième sectionnée près de l’apophyse transverse et dans la petite branche de 4 sur la ligne axillaire postérieure, la dixième côte est sectionnée ainsi que la neuvième près de l’apophyse transverse correspondante. Les espaces intercostaux sont alors section-

nés entre les côtes coupées et les artères liées.

« La plèvre est décollée prudemment au niveau du culde-sac costo-diaphragmatique dans sa partie avoisinant la colonne vertébrale. On peut facilement l’isoler du plan postérieur et aussi de la portion musculaire du diaphragme à ce niveau. Il est impossible de la séparer du centre phrénique, ce qui est du reste inutile. Un écarteur repousse en avant la plèvre et son contenu et le décollement est continué le long de la colonne vertébrale. Au niveau des têtes costales et des disques correspondants, la plèvre est fixée au squelette par de petits et courts ligaments vertébro-pleuraux. Il est souvent nécessaire de les sectionner au bistouri. Ceci fait, on entre aisément dans le médiastin postérieur et le premier organe que l’on rencontre est le splanchnique et la chaîne sympatque, qu’il faut avoir grand soin de ne pas toucher dans la crainte de voir se produire un réflexe hypotenseur qui peut être très grave. En avant de l'aorte on découvre l’œsophage. À ce moment, l’orifice œsophagien du diaphragme est repéré et le diaphragme sectionné franchement depuis le col de la douzième côte jusqu’à l’orifice æsophagien. On voit et on lie entre deux fils l'artère diaphragmatique inférieure. C'est le seul vaisseau important que l’on rencontre dans tout ce large décollement.

« La section du diaphragme met à jour tout le segment cardio-æsophage du conduit. On voit ainsi plus de la moiüié inférieure de l’œsophage, sa traversée diaphragmatique. son segment abdominal, la grosse tubérosité de l'estomac dans sa portion extra-péritonéale, de même que l’æsophage est mis à nu sans passer par la cavité pleurale. Si au cours

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de cette recherche, la plèvre ou le péritoine avaient été perforés, rien n’est plus simple que de faire une suture immédiate qui ferme ces ouvertures.

« J’ai pratiqué, continue le Professeur Grégoire, pour la première fois, cette voie d'accès sur l’œsophage inférieur, le 15 Décembre 1922. Je l’ai utilisé depuis (au moment de la parution de son livre) une douzaine de fois et je connais sept observations publiées par des chirurgiens français ou étrangers. Le jour donné par cette opération est considérable, les manœuvres sont faciles, le champ opératoire exsangue, et, bien que le traumatisme paraisse choquant à première vue, les suites sont cependant tout à fait bénignes.

« Les résultats. — (Selon Grégoire) : Un premier point est déjà acquis. Contrairement à ce que pouvaient penser la plupart des chirurgiens, il y a seulement une dizaine d'années : il existe aujourd’hui un traitement chirurgical du méga-æsophage (— phréno-cardio-spasme) et il faut revenir de l’excommunication portée contre lui en 1922, à la Société de Chirurgie.

« Un second point est acquis également. Quelle que soit la méthode employée, les résultats « quoad vitam » sont si bons que certains auteurs ont pu écrire : « Il est permis d° marquer quelque étonnement de la constance de ces bons résultats ». Les observations sont pourtant assez nombreuses aujourd'hui, pour que les plus sceptiques s’inelinent devant les faits.

« Un troisième point est encore acquis : c’est la constance de l'amélioration immédiate des troubles digestifs et de relèvement de l’état général, quelle que soit l’opéralion pratiquée : libération et abaissement de l’æsophage, œsophagoplastie, œsophagotomie extra-muqueuse, œsophago-gastroanastomose, phrénicotomie.

« Si nous mettons de côté l’anastomose æsophago-gastrique dont les observations sont trop peu nombreuses, on peut se faire une idée de la valeur relative des autres méthodes.

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« La libération seule avec abaissement de l’æœsophage dans l'abdomen est rarement suffisante. Après un temps assez court, les phénomènes se reproduisent et nécessitent des séances de dilatation. D'ailleurs, les notions d'anatomie pathologique que nous possédons nous font comprendre que la sténose de l’œsophage diaphragmatique, qui est à peu près constante, nécessite par elle-même un trailement approprié.

« L’œsophago-plastie et l'œsophagotomie partielle qui respectent la muqueuse remédient l’une et l’autre à ce rétrécissement de l’æœsophage diaphragmatique. Ce dernier procédé fait incontestablement courir moins de risque à l’opéré, car on n’est jamais sûr de la réunion complète d'une plastie qui ouvre la cavité septique du conduit. La phrénicotomie ou section du diaphragme qu'elle soit limitée au pourtour de l'orifice œsophagien ou qu’elle soit totale, ne donnera à elle seule qu’un résultat incomplet, car elle laisse persister le rétrécissement de l’œsophage dans sa traversée diaphragmatique. Les deux cas où j'ai eu un résultat sans durée étaient des phrénicatomies simples sans intervention sur l’œsophage.

« Je pense, en effet, continue Grégoire, que dans la plupart des cas, l'opération doit porter à la fois sur le diaphragme et sur l’œsophage. Dans les deux cas où j'ai cru pouvoir me contenter d'agir sur le diaphragme exelusivement, le résultat a dû être complété par quelques séances de dilatation. Au contraire, quand, à la section de l’orifice diaphragmatique, on adjoint la cardioplastie, le résultat fonctionnel est immédiatement acquis, et, qui plus est, l’æœsophage démesurément distendu retrouve, dans la suite, un calibre sinon normal, du moins très voisin de ce qu'il devait être. Je l’ai nettement constaté chez mes opérés ».

Lardennois et Braine, Hertz et Braine, Braine et Métivet, Lefèvre et Jonchères, Kummer qui ont eu recours à ce même procédé, ont également constaté à la fois la bénignité de l'opération et l'excellence des résultats à distance.

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Il ne faudrait pas affirmer toutefois qu'il en sera toujours ainsi. Le résultat clinique peut être excellent, le malade s’alimente normalement, reprend des forces et du poids. Cependant, comme le dit P. Delbet « la satisfaction du radiologue est toujours moindre que celle du malade ». De fait, s idans certains cas, l’æsophage retrouve un calibre très voisin de la normale, l'écran montre souvent que les dimensions du conduit sont encore exagérées ; le repas opaque stagne encore un certain temps avant de descendre dans l'estomac. Les examens que j'ai pu faire à distance, conclut Grégoire, me font penser que les opérations portant à la fois sur l'orifice diaphragmatique et sur l’æœsophage, sont celles qui à ce point de vue spécial donnent les meilleurs résultats radiologiques.

Pour illustrer ses théories sur le traitement chirurgical! du phréno-cardio-spasme, le Professeur Grégoire nous a communiqué deux observations inédites prises dans son service de Saint-Antoine.

Première observation : Mme P... J.

La malade âgée de 53 ans, entre dans le service pour des troubles œsophagiens qui remontent à 10 ans environ. A cette époque, la malade présentait des troubles diffus, surtout sous forme de barre épigastrique après les repas et qui était de durée variable, accompagnée de sensation de gêne rétrosternale, chaque fois qu'elle avalait et qui. était plus marquée pour les aliments solides.

Ces troubles se sont accentués de plus en plus par la suite, et elle a consulté plusieurs médecins qui lui ont donné divers traitements médicamenteux.

En 1926, la malade a consulté M. de Luna, médecin des hôpitaux de Marseille, qui a trouvé une énorme dilatation de l’œsophage avec un spasme sous jacent. Un tubage de l’æsophage le matin à jeun a retiré 130 cc. de liquide blanc, lait caillé pris la veille ; pas de pus, ni de sang, mais à l’analyse, liquide de réaction acide, ne renfermant pas d’'HCL

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libre, mais de l'acide lactique. L'examen radiographique montra un arrêt au niveau du tiers inférieur de l’æsophage, un autre sous diaphragmatique à l'entrée du cardia.

Après lavage et évacuation de la poche œsophagienne, il a pu la remplir avec 350 ce., sans reflux buccal.

Après traitement local et général, amélioration éphémère, car quelque temps après, les mêmes symptômes réapparaissent encore plus accentués. Elle est alors envovée dans le service du Professeur Grégoire, à Saint-Antoine.

On lui trouve alors : de la gêne rétrosternale et une barre épigastrique plus accentuées après quelques bouchées ;

— de la toux quinteuse avec suffocation calmée par un vomissement alimentaire, ceci se passant la nuit fréquemment entre minuit et trois heures.

Antécédents : à l'âge de 30 ans : hystérectomie pour fibrome ultérin ; — à 48 ans, en 1924, cholécystectomie pour lithiase vésiculaire ; — pleurésie sérofibrineuse droite en Septembre 1929 ; — un enfant, pas de fausses couches.

Examen : femme amaigrie, abdomen souple, cicatrice dans le flanc droit ;

— foie, cœur, poumon gauche : normaux ; poumon droit, un certain degré de matité à la base, avec abolition des vibrations vocales et du murmure vésiculaire.

— Urée sanguine : 0,30 pour 1.000.

Radiographie : Enorme dilatation de l’æsophage, avec extrémité inférieure spasmée.

Diagnostic : dilatation idiopatique de l’æœsophage. Intervention le 30-11-29, par voie postéro-latérale gauche. Résection de la douzième côte ; section en avant et en arrière de la onzième, dixième, neuvième, huitième côte.

Rire

Décollement difficile de la plèvre ; en avant surtout, zône d’adhérence au diaphragme qu'il est impossible de franchir. Deux brêches pleurales sont suturées au catgut ; on arriva sur l’æœsophage dilaté et on sectionne de proche en proche le diaphragme jusqu’à l'orifice diaphragmalique de l'œsophage.

Cet orifice est dur, fibreux, extrêmement étroit. On libère, en outre, l’æœsophage du tissu fibreux qui l'entoure. Après sa section, il n'apparait pas de rétrécissement de l'œsophage proprement dit.

On referme au catgutpermeëätantDd5.Uray sdrétupyh tique au catgut.

Parois au catgut : un drain.

Signé : Pr Grégoire, Drs Padovani et Dufour.

Après des suites opéraloires normales, la malade, complètement guérie, sort de l'hôpital, le 22-10-1929.

Revue depuis, elle n’a plus ressenti aucun des symptômes qui l’avaient amenée à se faire opérer.

Deuxième observation :

Il s’agit d’une malade, Mme C.., de la Bresse (Vosges), qui est entrée dans le service du Professeur Grégoire, le 7-10-37, envoyée par le Docteur Dellile, pour des troubles de la déglutition.

Histoire de la maladie. Le début des troubles remonte à 4 ans. Auparavant, pas de troubles digestifs, bien portante.

Il y a # ans, début de crises douloureuses dans la région épigastrique, à type de torsion, tous les 8 à 10 jours en général, mais parfois tous les jours, surtout lorsque la malade a faim (faim douloureuse calmée par boisson ou alimentation). Et ceci pendant plusieurs mois, avec malaise et sensation d'arrêt œsophagien après les repas ; pas ou peu de vomissements.

I y a 3 ans, la malade à consulté à R.., et pendant 6 mois intubation de l’œsophage, sans résullat. N'’élant pas soulagée, avec digestions de plus en plus difficiles, surtout quand elle mangeait des aliments solides, elle a été consulter à Nancy : œsophagoscopie avec diagnostic d’æsophagite et régime sans aliments solides.

Pas d'amélioration, au contraire

— les aliments solides sont de plus en plus douloureux au passage de l’æsophage, sitôt leur ingestion ;

— si bien que la malade ne peut plus rien manger de solide, car, de suite, après les repas, elle a la sensation que les aliments ne descendent pas ; elle est obligée de se masser l’épigastre, ou encore de se pencher en arrière pour arriver à ce que les aliments passent ;

— les liquides mêmes la gênent, dès leur ingestion ;

— enfin et surtout, cel état depuis plus d’un an, va en empirant : la malade a des régurgitations immédiatement après les repas, et les aliments sont vomis non digérés, inacts, simplement humectés de salive ;

— avant les régurgitations la malade se plaint souvent d'une salivation abondante et d’une sensation de corps étranger de l’æsophage, avec des palpilations fréquentes concomittantes.

En Septembre 1937, la malade a consulté le Docteur Dellile, à Epinal, qui lui à fait une œsophagoscopie et des radiographies.

Actuellement : On est en présence d’une malade amaigrie (o kgs depuis six semaines) ; creux épigastrique sensible ; abdomen normal ; rien de pathologique à l’examen de l’état général.

Radiographie : OEsophage dilaté sur toute sa longueur striction au niveau du diaphragme : image en bec d'oiseau Examens de laboratoire : Urée sanguine : 0,24.

Temps de coagulation : 6.

Intervention le 12-10-37.

Compte rendu opératoire : Incision médiane ; libération de l’œsuphage dans sa traversée diaphragmalique ; on sectionne entre deux ligatures une bande épaisse et dure, située sur la face antérieure et qui semble gêner le transit ; parois à la soie et aux crins (Pr Grégoire et Dr Léger).

Evolution : Bonnes suites opératoires.

Le 13-10-37 : ingestion de tilleul, les liquides passent normalement.

Du 13 au 17-10-37 : la malade continue à prendre des liquides : tilleul, eau de Vittel, café, jus d'orange, tout passe absolument normalement.

Du 17 au 25-10-37 : la malade commence à manger de la purée de pommes de terre et n’éprouve aucune gêne.

Le 6-11-37 : la malade peut manger de tout, mais les aliments solides (viande, pain) nécessitent une mastication prolongée, la malade a une sensation d'arrêt à la partie basse du thorax.

Le 9-11-37, la malade quitte le service, apparemment guérie.

Suites éloignées : Qu'il nous soit permis, pour mieux nous rendre compte du résultat de publier in extenso, la lettre que la malade a envoyée au Professeur Grégoire, à l’occasion de la nouvelle année 1938.

La Bresse, le 8-1-38.

Monsieur le Professeur,

Voici bientôt trois mots que j'ai quitté l'hôpital Saint- Antoine, où j'ai été opérée par vous. Je vous fait savoir qu: je suis parfaitement rétablie et que les 11 kgs que j'avaiÿ perdus en deux mois, je les ai repris en moins de temps.

Je mange avec une facilité qui me surprend. Après avoir été si longtemps privée, je ne sais comment vous dire ma satisfactidn de pouvoir manger comme tout le monde, ni comment vous remercier, car c'est à vous, Monsieur le Professeur, que je dois cette grande joie ; sans vous, que serai-je

devenue ? Je vous souhaîte tout le bonheur que vous méritez et surtout une bonne santé, afin que vdaus puissiez encore soulager beaucoup de malheureux.

Veuillez agréer, Monsieur le Professeur, mes sincères remerciements et l'assurance de mes sentiments respectueux.

Mme C... B.., à La Bresse (Vosges).

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