RAPPELS SOMMAIRES D'ANATOMIE DE PHYSIOLOGIE ET D'HISTOLOGIE

Le segment phréno-abdominal de l’'œsophage est court et ne mesure guère que 5 à 6 em. Il s'engage dans l’anneau musculaire du diaphragme qui lui forme un véritable sphineter. La traversée diaphragmatique mesure 7 à 8 millimètres de longueur et la face externe de l’œsophage se trouve unie à la musculature du diaphragme par un lissu cellulo-fibreux dans lequel sont englobés aussi les deux pneumogastriques. Cette adhérence est d’ailleurs assez lâche, en sorte que l’on peut sans difficultés détacher l’æœsophage du diaphragme Autour de cet anneau se trouvent les artères diaphragmatiques inférieures, qui risquent de donner dans la section du diaphragme, une hémorragie assez abondante et difficile à arrêter, Une fois arrivé au dessous du diaphragme, l’œsophage oblique en bas et à gauche, et ne se trouve revêtu de péritoine que sur sa face antérieure ; sa face postérieure est au milieu du tissu cellulaire sous-péritonéal.

Au point de vue histologique, le cardia est caractérisé par le passage sans transition de la muqueuse de l’æœsophage à la muqueuse fondique. L'examen d’une coupe au niveau du cardia montre en effet que l’épithélium pavimenteux stratifié de l’æœsophage s’interrompt brusquement pour faire place à l’épithélium simple de la muqueuse gastrique. La couche musculaire, au niveau du cardia est la continuation de celle de l'æsophage c'est-à-dire une couche musculaire externe longitudinale doublée à l’intérieur d’une couche circulaire. Ces fibres sont devenues, de striées qu’elles étaient à la partie supérieure de l'œsophage, complètement lisses (Dr Max Leroux). Et ce rappel histologique est utile pour comprendre le temps œsophagien de la déglutition.

Et ue

Pour le Professeur Léon Binet la progression du bol y est l'œuvre non pas de la pesanteur, mais de la contraction des fibres musculaires de ce conduit qui sont à la base d’un mouvement à caractère bien déterminés.

— C'est un mouvement involontaire, qui fait immédiatement suite au temps pharyngien.

— C'est un mouvement énergique.

— C'est un mouvement lent, mais inégalement lent, se ralentissant au fur et à mesure qu’on envisage un segment æsophagien plus inférieur : les fibres musculaies de l’œæsophage sont, toutes striées en haut, soit lisses soit striées au milieu, uniquement lisses en bas.

— Enfin c'est un mouvement de tout l’æœsophage, en c& sens qu'il n’est arrêté ni par la section, ni par la ligature de de ce conduit.

Pour Chevallier-Jackson, chacune des parties de l’œæsophage, au fur et à mesure que le bol alimentaire l’atteint et la dilate, est excitée à se contracter ; de cette manière une onde péristaltique se déplace avec le bol, à mesure qu'il est avalé et, tandis qu'il est hors de doute que les pneumogastriques entrent en jeu dans la déglutition, il est néanmoins vrai que cet acte est provoqué par voie réflexe, car, seul est volontaire le point de départ du mouvement de déglutition. Une fois que les constricteurs ont donné le branle, le reste du mouvement est un mouvement péristaltique réflexe. La déglutition est impossible si les deux pneumogastriques sont sectionnés. Cette dernière expérience contredit la possibilité pour la paralysie ou la parésie d’être, parfois, la cause de cardio-spasme, surtout parce que la section de ces nerfs provoque une contraction de l’æsophage au voisinage de l'orifice du cardia. À mon avis, conclut Chevallier-Jackson, ce qu'on appelle spasme du cardia, est une prolongation pathologique de l’hésitation, et de l'arrêt physiologique, qui dans la déglutition normale, se produisent au niveau di hiatus.

Or on sait que Ranvier avait décrit « un temps cardiaque ».

Les observations radiologiques modernes ont bien montré quil y a surement un témps phrénique. Caballero, Nemours, Ramon, Jacquelin, Grégoire, Darbois, Léon Binet, Gilson et Bussy ont longuement insisté : le bol, sans aucun doute, subit chez l'homme un court temps d’arrêt à son arrivée au diaphragme, à l'entrée de ce qu’on appelle aujourd’hui « l'épicardia », c’est-à-dire de ce conduit qui va de l'orifice æsophagien du diaphragme au cardia lui-même.

Reste à préciser le moment ou se fait cet arrêt, par rapport à la respiration.

Caballero et Nemours admeltent que le bol pénètre dans l'estomac au moment de l'inspiration, lorsque le diaphragme s'abaisse ; l’œsophage chez le vivant à la forme d’un S allongé (Eisler), allongement qui s’exagère dans l'inspiration, d'où facilité d'entrée dans l’épicardia, alors que dans l’expiration, l’œsophage se coude, d’où arrêt épicardique.

Ramond, Jacquelin, Léon Binet et Gilson, pensent au contraire que la phase d’arrêt répond à l'inspiration, et que le bol franchit le diaphragme à l'expiration.

Quoiqu'il en soit, la masse alimentaire va arriver dans l'estomac d’une manière très variable ; et, on peut dire, du point de vue radiologique, que c’est, soit une bavure, soit une cascade, soit une éjaculation, éjaculation qui peut amener une projection de gouttes opaques jusqu'à la paroi de la grosse tubérosité opposée au cardia (Zimmern).

Mais supposons que pour une raison ou pour une autre, s'arrête dans l’œsophage le bol alimentaire, trop volumineux, mal masliqué, ou irritant la muqueuse œsophagienne. La musculature de n'importe quelle partie de l'œsophage, qu’elle soil lisse ou striée, ne dépendant pas de la volonté, l'individu, gèné, devra pour réagir, déclancher son réflexe de déglutilion, acte qui même effectué à vide, est pour une bonne part, sous la dépendance de la volonté. Cela nous amène à parler du mécanisme de déglutition, du point de vue nerveux.

On lit dans les classiques que la déglutition est un acte réflexe produit non par contiguité musculaire, mais grâce à un processus réflexe d'origine bulbaire, ou intervient la sensibilité de la muqueuse, qui déclanche le péristaltisme œsophagien et l'ouverture du cardia, comme on peut s’en rendre compte par l'expérience suivante.

Un aliment solide, un bout de viande par exemple, introduit par effraction dans l’œsophage d'un animal vivant, reste sur place. Il ne progresse et ne franchit le cardia, que s'il se produit des mouvements de déglutition.

À l'encontre de cette expérience, il vient immédiatement! à la pensée un phénomène, non moins classique, connu dès l’année préparatoire de médecine. Qui ne se souvient pas de l’æœsophage de grenouille rampant sur le stylet que l’on à introduit dans sa lumière ?

Apparemment, ces deux expériences semblent opposées ; l’une attribue à l’œsophage une inertie totale ; l’autre, un système nerveux aulonome.

Le professeur Léon Binet, à qui nous avons posé la question répond que ces deux expériences n’ont surement pas été pratiquées sur des animaux de même espèce ; en effet, chez les animaux inférieurs, tels que les batraciens, les différents systèmes fonctionnels sont autonomes ; que l’on se représente les segments d'un ver de terre sectionné ; ils continuent de remuer. Mais plongeons les dans une atmosphère imprégnée de chloroforme, les mouvements s'arrêtent. C’est pourquoi lors de la première expérience, il y avait stase dans l’æœsophage immobile pour deux raisons : parce que c'était vraisemblablement un vertébré, un chien par exemple, qui de plus était sous l’action d'un anesthésique.

Personnellement le professeur Léon Binet a vérifié qu'un corps étranger introduit dans l’œsophage par une ouverture latérale, ne reste pas sur place, jusqu'à ce que l’antmal avale, comme l'ont prétendu les classiques, mais progresse avec rapidité, même en l'absence de lout mouvement de déglutition. De plus il est possible de manger la tête en

bas, ce qui montre bien que l’œsophage possède des mouvements de contraction, déclanchés par les mouvements de déglutition et son système nerveux autonome.

Dans le même ordre d'idée, nous avons demandé l'avis du professeur Binet sur l'état normal du cardia : est-il ouvert ou fermé ? S'il est fermé, donc clos au repos, est-il contracté ? ET pourquoi les antispasmodiques n’agissent-ils que très peu sur le spasme du cardia ?

Pour lui, un cardia n’est jamais fermé. Nous lavons vérifié avec lui sur un chien dans son laboratoire, et en effet le cardia élait ouvert. Mais l'animal, dont l’æsophage est horizontal contrairement à celui de l'homme qui est vertical, était anesthésié ; et l’on sait que l’anesthésie locale ou générale relâche un sphincter comme le cardia. EL tous les endoscopisles en général, ressentent un léger ressaut au niveau du cardia, ce qui les porterail à le considérer comme normalement clos. Girard, nous a déclaré qu'au cours de ses nombreuses œsophagoscopies, tant dans les cas normaux que pathologiques, il n’avait jamais trouvé de cardia ouvert.

A la radioscopie, lorsqu'un individu absorbe de la bouillie baryliée sous écran, on la voit descendre rapidement, épousant les contours de l’æœsophage, et marquer un petit temps d'arrêt « une hésitation », dit Chevallier-Jackson, au niveau du défilé cardio-phrénique. Ce ne peut être qu’un très léger ralentissement, mais en tout cas la colonne opaque, même chez les normaux, s’amineit avant de pénétrer dans l'estomac.

De toutes ces constatations, il semble en résulter que le cardia serait normalement fermé, mais sans la moindre difficulté chez l'individu normal, il s'ouvre lors de la dégluüilion soit par suite d’un réflexe, soit par suite de l’action de la pesanteur, soit par suite des mouvements péristaltiques déclanchés par le contact de la muqueuse œsophagienne et du bol alimentaire, soit en réalité par une synergie de tous ces facteurs.

Quand à savoir si l'ouverture est active ou passive, les renseignements nous manquent encore à l'heure actuelle pour conclure d’une façon définitive. Girard pense qu'elle est active. Il se base pour affirmer cela sur le fait que dans les cardio-spasmes purs, le cardia, retient au-dessus de lui des liquides pendant un temps très long, alors qu'une bougie à bout rond de fort diamètre (45) le traverse sans difficulté (comme on le verra plus loin, dans une observation de malade opérée par le docteur Theillier). Il semble qu'en pareil cas, il y ait une sorte « d’aréfléxie », qui a pour effet d’inhiber la dilatation active du cardia. On comprend ainsi pourquoi les anti-spasmodiques ont peu d'action sur un phénomène, qui en réalité, relèverait plutôt de l'abolition d'un réflexe que d’une contracture. Et la thérapeutique future du cardiospasme pourrait bien avoir pour but de porter sur la restauration de l’are réflexe auquel est soumis normalement le cardia, plutôt que sur la dilalation de ce dernier.

LE CARDIO-SPASME VU A L'OESOPHAGOSCOPE

Ces renseignements préliminaires sont nécessaires pour permettre de comprendre avec plus de précision ce qu'est le cardio-spasme dans ses différentes formes.

En effet, quelque soit le mode de début, une fois que le spasme est établi, d'intermittant il devient permanent, maintenant tout le canal cardiaque en état de véritable contracture spasmodique.

Le diagnostic ne peut être posé avec certilude sans l’aide de la radiographie et de l’œsophagoscopie, qui permet d’écarter l’idée de l'affection organique : à la radioscopie l'ombre du bol baryté ne présente pas de lacune comme dans un néoplasme et son bord inférieur net ne se termine pas en bec comme dans les cas de sténose cicatricielle. De plus, au bout d'un temps parfois assez long le bol passe brusquement en bloc : ce signe est pathognomonique.

Si l’on examine à l’æœsophagoscope de pareils malades on voit que dès le début de la maladie le cardia a perdu certains de ses caractères normaux. « L'œæsophagoscope, dit Dufourmontel, parcourt normalement l’æsophage thoracique qui apparaît plus ou moins dilaté, mais sa paroi est saine. À la partie inférieure l'aspect se modifie par une transition insensible ou rapide. La muqueuse change de couleur et devient violacée ; elle parait exubérante et l’æsophagoscope ne progresse qu'en la déplissant ».

Si le spasme est plus avancé, l’æœsophage apparaît fortement plissé et contracturé ; sa lumière est complètement fermée et ponctiforme. En appuyant sur le tube, si on essaye de le franchir, on a la sensation d’une forte résistance , mais pendant un certain temps la contracture cède encore à la cocaïnisation locale.

Un stade plus avancé, la muqueuse semble comme enflammée et épaissie. Il existe souvent là un véritable

Pete

« bourrelet sphinetérien » qui se dessine nettement sous la pression du tube, avec orifice central ponctiforme (Guisez). Le cardia n'accepte plus le passage des aliments qu'avec la plus grande difficulté. La stase alimentaire va aggraver la situalion par l’œsophagite secondaire qu'elle détermine, et l’inflammation de la muqueuse gagne la profondeur. C’est alors un véritable rétrécissement inflammatoire qui s’installe au-dessus du cardia.

La muqueuse perd peu à peu ses caractères hyperthémiques. Elle prend un aspect blanc grisâtre. La paroi œsophagienne est comme figée, le reliquat de la lumière est ponctiforme, n’admettant qu'un fil qui passe à frottement serré, tout comme dans les sténoses cicatricielles à forme grave. A cette période la situation devient très critique, l’alimentation à peu près impossible.

La simple contracture disparaît sous l’anesthésie générale et après la mort, de là l’absence de toute sténose lors de l'intervention ou à l’autopsie dans certains cas de grandes dilatations de l'æœsophage.

Au contraire la dégénérescence fibrocicatricielle persiste toujours et a depuis longtemps frappé beaucoup d’observateurs qui, pour l’expliquer, pensèrent à la cicatrisation d’un ulcère simple très rare dans l’œsophage alors que la génése du processus inflammatoire d’æsophagite est suffisante pour l'expliquer.

La réalité de cette sténose véritablement organique est prouvée par la clinique. A cette phase ullime la gène est surtout marquée pour les aliments solides, le malade ne pouvant s’alimenter que de liquide tout comme dans les rétrécissements cicatriciels traumatiques ; tout comme dans ceux-ci elle est également prouvée par ce fait que dans les cas anciens et graves la sténose reste complète et n’est pas améliorée par la gastrostomie. Seul un traitement local et rationnel de dilatation a pu débarrasser de leur bouche stomacale un certain nombre- de malades qui étaient gastrostomisés depuis un temps plus ou moins long (Guisez).

Chez l'enfant, cette affection ne serait pas rare. Certains la nient. Cependant Jacques, Rohmer, Chausse, Hautant et Guisez en ont cité quelques cas. Jackson rapporte l’observation d'un nouveau-né de deux#jours qui me pouvait ni têter, ni avaler. L’endoscopie fit cesser le spasme.

La portion thoracique de l’æsophage d'un enfant spamé est très dilatée et l’on constate à l’endoscope une obstrucion du cardia par accolement des parois œæsophagiennes ou plus souvent, par hypertrophie du sphineter. Il y a quelques ressemblances entre cette sténose du sphincter phréno-cardiaque, faisant saillie dans l’œsophage jusqu’à l'oblitérer, et les sténoses hypertrophiques du pylore des jeunes enfants. Bien que les sténoses spasmodiques ne se développent souvent qu'à la faveur d’une pré-disposition congénitale, exagération d'un rétrécissement normal, ces sténoses sont tout à fait distinctes des sténoses valvulaires congénitales que l'on observe également au voisinage du cardia.

Chez le vieillard, les sténoses de la région phréno-cardiaque sont assez fréquentes. Etant donné alors la marche progressive de l’affection, elles sont assez difficiles à distinguer cliniquement du cancer de l’œsophage. Une ou plusieurs biopsies effectuées pendant l'æœsophagoscopie permettent de lever les doutes et de poser les indications thérapeutiques. Néanmoins, on doit noter que sur l’æsophagite de la poche sus-jacente peuvent se déclarer des lésions d’épithélioma. C'est là une cause fréquente dans le cancer de l’œsophage.

Heureusement ce pronostic est aujourd’hui très amé-

lioré par un traitement rationnel de celte affection sténosante essentiellement curable.

Toutes ces remarques, en quelques sortes préliminaires, sont importantes el ont leur place au début d’une étude sur le traitement du cardio-spasme puisque, non seulement elles aident à instiluer une thérapeutique appropriée à chaque cas, toujours différent d'un autre, mais encore puisqu'elles servent de guide au traitement en cours tandis que, par ailleurs elles expliquent pour une grande part l’évolution de la maladie et aussi les résultats que l’on obtient immédiatement et ultérieurement.