OBSERVATION IV

Méningite cérébro-spinale suraiguë à pneumocoques Talamon-- Fraenkel sans détermination pulmonaire et à point de départ

vraisemblablement utérin.

Une femme de 39 ans entre à l'Hôtel-Dieu, le 4 novembre 1911, dans la salle Sainte-Monique où elle arrive à pied. Elle n’a pas de fièvre, mais elle accuse seulement des douleurs vagues dans les membres inférieurs, dans le thorax et dans l'abdomen. Cette femme est anémique, très fatiguée et déprimée. Un diagnostic précis en présence de ces symptômes ne peut être posé.

L'examen des poumons, du cœur, ne révèlent aucune lésion, pas plus d’ailleurs que celui des autres organes. Dans la soirée survient un violent frisson avec claquement de dents. Le facies est vultueux ; la température est de 38% à 4 heures pour monter à 41° à 6 heures. Puis les frissons cessent ; une sueur abondante apparaît, la peau devient moite et glacée; une sensation de froid intense envahit la malade.

L’auscultation attentive des poumons ne révèle au-

” cun râle; il n’y a pas de point de côté mais une hypé-

Hino

resthésie très marquée de tous les téguments de la région thoraco-abdominale.

S’agit-ild'unepneumonie,ou d'uneméningitecérébrospinale ? L'absence de râlesne suffit pas pour éliminer la première hypothèse et la céphalée assez vive peut faire penser à la seconde. Aussi uné injection de 10 centimètres cubes de sérum de Dopter est pratiquée.

Le lendemain matin, 2 novembre, on constate que le nerf facial gauche est parésié, de l’herpès labial et un signe de Kernig ébauché. La céphalée s’est accen- . tuée, elle provoque des cris et sans cesse la malade porte ses mains à sa tête. Il y a de la photophobie et la prostration est intense. La fièvre est à 40°.

Enfin, on constate des placards érythémateux au niveau des deux genoux. Une ponction lombaire s'impose, elle permet de retirer avec beaucoup de peine un liquide épais, sirupeux, visqueux, bleuâtre par transparence. 30 centimètres cubes de sérum antiméningococcique sont alors injectés dans les espaces sous-arachnoïdiens et avant que le liquide céphalo-rachidien retiré ne soit examiné sous le microscope. :

Les préparations faites dans la suite nous montrent la cythologie suivante : très grande abondance de polynucléaires, quelques rares lymphocytes et des globules rouges nombreux. On décèle également un grand nombre de pneumoroques de Talamon-Fraenkel, qui ne diminuent pas malgré les injections de sérum anti-méningococcique de Dopter ; ils sont extra-cellulaires, en flammes de bougie, en diplocoques.

L'aspect sirupeux du liquide, floconneux même, sa

M ose si

constitution très fibrineuse, très albumineuse et légèrement glycosurique indiquaient bien la nature pneumococcique.

L'évolution de cette méningite fut la suivante.

Dans la journée du 6 novembre {3° jour de la maladie), malgré un abaissement notable de la fièvre, entre 3 heures du matin et midi : 398 à 3 heures du malin et 38°2 à 9 heures du matin, l’état s'aggrave. L'attitude de la malade est celle dite « en chien de fusil ». :

Le signe de Kernig est net. La parésie faciale est devenue une paralysie bien caractérisée. La céphalée est atroce. Le délire survient. Le pouls est rapide et plein, la constipation opiniâtre et l’érythème siégeant au niveau des genoux s’est étendu jusqu’à là région sacrée.

Les urines sont légèrement albumineuses. Il y a un écoulement vaginal abondant : la malade rend de véritables flots de sang par son vagin et parfois de gros caillots. \

Une nouvelle ponction lombaire est faite, l'aiguille permet de retirer plus facilement un liquide moins épais. Cette ponction est suivie d’une injection de 30 centimètres cubes de sérum de Dopter.

Le lendemain, 7 novembre, troisième jour de la maladie, la mort survenait à 8 heures de l'après-midi dans la torpeur qui persista dans la journée, sauf le matin vers 11 heures, où elle cessa pendant une heure après la soustraction de 30 centimètres cubes de li- -quide céphalo-rachidien. Le pouls était devenu bons

FNiinare

dissant et battait à 412 avant de devenir défaillant vers une heure.

Une enquête ayant été faite auprès du médecin traitant, les renseignements suivants vinrent compléter l’histoire pathologique de cette malade.

Au mois de janvier 1911, il y eut une fausse-couche ‘de 3 mois qui fut suivie de métrorragies abondantes et de pelvipéritonite. La guérison de ces accidents fut, paraît-il, complète.

En octobre dernier, un mois par ce avant l'apparition des accidents qui emportèrent la malade, la pelvipéritonite reparut, s’accompagnant d'empâtement dans le petit bassin, de troubles gastriques et de fatigue générale.

Le 1° novembre 1941, survient une violente douleur thoraco-abdominale n'ayant point de siège précis, et ne pouvant s'expliquer que par une affection pulmonaire : l’auscultation était négative. Il n’y a pas de fièvre ; mais la nuit, un gros frisson survient, suivi de sueurs, de tremblements, de claquements de dents. C'est le surlendemain que la malade fut dirigée vers l'Hôtel-Dieu, moins pour cet incident que pour son amaigrissement et son mauvais état général se traduisant par une anémie marquée, un facies émacié et une fatigue excessive. :

Le surlendemain de la mort, le mari interrogé nous fournit encore les renseignements complémentaires que voici: Il y a eu un retard environ de 3 ‘ naines dans les époques menstruelles.

.M. Caussade pense qu'il y a eu une infection déter-

ae ER

minée volontairement sans doute sur une grossesse commençante, infection d'autant plus facile qu’il y avait eu déjà antérieurement, et à une époque remontant à 10 mois, des accidents pelviens provoqués par une matrice déjà altérée. L'infection récente est prouvée par le gros frisson ressenti par la malade dans la nuit du 1* novembre.

C’est à ce moment que l'infection a commencé.

L'autopsie vient renforcer ces faits.

L'utérus dépasse le volume du poing ; ses parois sont environ quatre fois plus épaisses que normalement, elles sont spongieuses, creusées de multiples aréoles.

La cavité utérine est dilatée et remplie par des caïllots et par quelques exsudats fibrineux. :

Ceux-ci enlevés, il reste une poche adhérente directement à la paroi postérieure de l’utérus, près de l'orifice de la trompe droite ; cette poche, du volume d’une noix, est entr'ouverte et vide : il s’agit évidemment de la paroi d’un œuf qui a laissé échapper le fœtus; celui-ci a été vraisemblablement expulsé avec les caïllots émis en abondance plusieurs heures avant la mort.

L'examen du cerveau et de la moelle montre un pus

épais, jaunâtre, situé le long des sinuset collecté dans une vaste nappe au niveau de l'hexagone de Willis ; sur la moelle il était disposé en traînées adhérentes, surtout à sa face postérieure. Toute Ja moelle, d’ailleurs, baignaït dans un liquide opalescent où flottaient des flocons et des fausses membranes jau-

nâtres.

La substance nerveuse sous-jacente était congestionnée d’une façon intense. Il y avait en outre des placards d'hémorragie méningée qu'explique le grand nombre d'hématies trouvées dans le liquide céphalorachidien.

Ces larges placards sanguins occupaient la convexité etles parties latérales du cerveau et siégeaient dans l’espace sous-arachnoïdien, au centre de larges zones

ecchymotiques.

De cette observation qui a déjà été l’objet d’une communication de MM. Caussade et Logre à la Société mé-

dicale des hôpitaux et qu'ils nous ont autorisé à re-

prendre dans notre thèse, ce dont nous les remercions

vivement, nous ne retiendrons que les faits intéres-,

sants au point de vue clinique.

C'est d'abord la brusquerie de l'infection qui peut faire penser à une infection pneumococcique. Tous les symptômes s'installent dans la journée du 4 novembre, cette femme, quiavait 41° de fièvre, était dans la torpeur après avoir eu de grands frissons, à 6 heures du soir était venue à pied à l'hôpital, et complètement apyrétique. L'évolution suraiguë de cette affection est à retenir : la durée de la maladie est de 3 jours.

M. Crouzat, de Toulouse, a déjà signalé un cas où

tout se passe absolument comme chez notre malade ;

le surlendemain d’un accouchement normal apparaît

chez l'accouchée une méningite aiguë qui évolue vers la mort en 3 jours.

Chez ces deux malades on constate une hypéresthésie cutanée de la région thoraco-abdominale.

Se Es

La perte de conscience prompte, complète, observée chez ces deux malades semble confirmer l'opinion de MM. Netter et Debré à ce sujet. La constatation de ce symptôme joint à la brusquerie du début par un frisson solennel et violent doit faire penser à la méningite pneumococcique, mais nous pensons qu’un examen du liquide céphalo-rachidien est indispensable tant pour diriger le traitement que pour confirmer le diagnostic posé. | - En effet, dans le cas que nous citons, l'injection de 80 centimètres cubes de sérum de Dopter a été sans action aucune sur l’évolution de la maladie. Elle n’a pas empêché la pullulation des pneumocoques dans le liquide céphalo-rachidien. Quand ‘on,n’arrive pas à différencier la nature microbienne de la méningite

cérébro-spinale etque l’on use du sérum antiménin-

gococcique de Dopter comme agent thérapeutique dans ces méningites dont l'agent pathogène est indéterminé, par l’insuccès que l’on constate,on constitue à cette médication précieuse et essentiellement efficace une

statistique dont elle n’est pas responsable.