HISTORIQUE DE LA SAIGNÉE

Nous empruntons bon nombre des détails qui suivent aux thèses du concours d’agrégation de 1880 de MM. Iianot (du Traitement de la Pneumonie aiguë) et Vinay (des Emissions sanguines dans les maladies aiguës).

L’origine de la saignée remonte aux premiers jours de la médecine, et on ne connaît pas le nom de l’audacieux qui osa* le premier ouvrir la veine d’un malade dans un but thérapeutique. Elle était incontestablement en usage bien avant Hippocrate qui montrait déjà une grande hardiesse quant à la quantité de sang à extraire puisqu’il voulait dans certains cas les saignées copieuses, répétées, nsque ad animi deliquium ; pourtant en présence d’une pneumonie bénigne, il s’abstenait de la saignée, et avait recours aux moyens hygiéniques et aux émollients. Celse n’a recours aux saignées dans les affections thoraciques que lorsque les forces ne sont pas trop prostrées. Galien emploie la saignée beaucoup plus largement que le père de la médecine, car il va chez l’adulte jusqu’à trois, quatre, dix livre^ au plus en quatre, trois et même deux jours ; mais il formule certaines réserves à la soustraction du sang, il n’ouvre que rarement la veine chez les vieillards, et place l’enfance au premier plan des contre-indications de la saignée qu’il rejette systématiquement jusqu'au dessous de qautre

ans. Cette pratique des émissions sanguines, à part toutefois ces sages réserves de Galien, fut continuée pendant tout le moyen-âge et les premiers temps de notre ère sans rencontrer presque d’adversaires, si ce n’est Portius et surtout Yan'Helmont, et sans autre discussion que sur la fameuse question du xst’igtv. « Hippocrate avait dit et Galien avait approuvé qu’il fallait saigner xot’&v. Tout le monde était d’accord là-dessus, tout le monde se soumettait à ce décret irrévocable. Mais il s’agissait de savoir ce que voulait dire xat’iÇiv. — x*t\Çiv suivant les uns signifie suivant la longueur, secundum longitudinem ; il faut que l’incision soit parallèle à l’axe de la veine. xxt’iÇiv suivant les autres, veut dire secundum rectitudinem, e’est-à-dire du même côté que la pneumonie. Puis on dit successivement : xsct’iÇiv, désigne la veine du bras correspondant, celle du bras opposé, celle du pied correspondant, celle du pied opposé : c’est-à-dire que xax’^iv voulait dire alternativement le plus loin possible et le plus près possible » (M. Raynaud).

Dans la suite, on voit deux courants opposés se former dans les doctrines médicales sur l’usage de la saignée ; l’un est celui des modérés dont le sens clinique a promptement distingué les inconvénients des saignées excessives ; parmi eux se rangent Fernel, Baillou son élève (xvie siècle), Sydenham, Stoll ; sans se priver .de l’usage des émissions sanguines, ils les pratiquent avec réserve. Fernel, en effet, étudie avec soin les effets de la saignée, les conditions qui l’indiquent ou la contreindiquent, et distinguent les saignées en exiguës, médiocres et ad deliquium. Sydenham, tout en saignant largement, avait égard, dans l’application de sa méthode, à Page du sujet, à son degré de force, à la

violence de la maladie, et il modifiait en conséquence sa thérapeutique.

D’autres au contraire, ne craignent pas de répéter la saignée à outrance, tel que Botal qui en étend les indications non plus seulement aux pyrexies et aux phlegmasies, mais encore aux maladies nerveuses et aux cachexies ; cinq livres de sang par jour en deux fois lui semblent un chiffre modéré; on peut même, quand il y a urgence, en tirer sept livres et demie en vingt-quatre heures. On connaît du reste son adage : plus on tire l’eau d’un puits, plus la nouvelle qui sourd est pure, et plus un enfant suce le lait de sa nourrice, plus aussi le lait de cette dernière devient abondant. Puis Riolan qui admet que les Français ont vingt livres de sang, et qu'un malade peut sans danger perdre la moitié de son sang ; Guy Patin (xvne siècle) qui pratique treize saignées en quinze jours chez un gentilhomme de sept ans, atteint de pleurésie. On peut s’étonner à juste titre que le fanatisme des phlébotomistes n’ait pas été arrêté par les premières recherches faites par Harvey, sur la quantité approximative de sang que le corps peut renfermer; il n’avait trouvé en effet que quatre livres de sang chez une brebis tuée par hémorrhagie.

La saignée à outrance sévit encore au xvme siècle ; ainsi Hecquet soutient qu'on a toujours assez de sang pour vivre ; Quesnay et surtout Sauvages, Bosquillon, Cullen enlèvent à leurs malades jusqu’à cinq ou six livres de sang dans les deux ou trois premiers jours d’une pneumonie, sans assujettir leurs pratiques à des règles précises.

Le commencement de notre siècle a retenti des luttes ardentes provoquées par le système de Broussais. Au re-

bours de l’Écossais Brown qui ne trouvait que des maladies asthéniques à combattre par les stimulants, le célèbre professeur du Val-de-Grâce ne vit que des maladies sthéniques, irritatives, inflammatoires qu'il fallait traiter par les antiphlogistiques. Ce fut alors le beau temps de la diète, des boissons émollientes et des émissions sanguines sous toutes les formes. On usa et abusa de la saignée avec la même audace qu'au temps de Guy Patin. Au dire de Gasper, dans la seule année 1824, on employa pour 180,000 fr. de sangsues dans les hôpitaux de Paris, et pour 1 demi-million de francs dans tous les hôpitaux de France (Ballet). Mais comme tous les systèmes, celui de l’irritation, après avoir été accepté avec fanatisme, n’eut qu’un temps. La saignée lui survécut pourtant, on tenta d’en régler les indications et elle continua à rester dans la pratique, grâce au talent de Bouillaud qui en 1835, dans l’article Pneumonie du Dictionnaire en quinze volumes, formula la méthode des saignées coup sur coup. * Il ne suffit pas en effet, dit-il, de savoir qu’il faut saigner dans la pneumonie, il faut encore savoir combien de fois il faut saigner, quelle quantité de sang il faut retirer, jusqu’à quel temps il faut insister sur les saignées, etc.... Il faudrait connaître la moyenne des émissions sanguines dans des circonstances données, afin que l’on put avoir quelque point fixe pour se diriger et s'orienter en quelque sorte dans le traitement de la pneumonie. Il ne resterait plus qu’à modifier cette moyenne thérapeutique suivant les circonstances d’âge, de constitution, de sexe, d’étendue et d’intensité de la pneumonie, de la période à laquelle elle est parvenue, etc., etc. » Et alors après trois années d’une

expérimentation poursuivie, dit-il, avec toute la prudence et tout le zèle nécessaires en pareille matière, il formule le traitement suivant pour une pneumonie d’une intensité moyenne , au premier ou tout au plus au second degré, chez un individu adulte, d’une force et d’une constitution ordinaires :

« Premier jour. — Une saignée du bras, de quatre palettes le matin, une seconde le soir, de trois à quatre palettes. Dans l’intervalle des deux saignées, on appliquera sur le côté douloureux trente sangsues ou des ventouses scarifiées de manière à obtenir trois palettes de sang environ.

Deuxième jour. — Une troisième saignée de même quantité que les deux premières, et, si la douleur de côté persiste, on réitérera l’application des sangsues ou des ventouses.

Troisième jour . — La plupart des pneumonies du premier degré sont arrêtées et, pour ainsi dire, jugulées dès le troisième jour du traitement, et c’est pour cela que je désigne assez souvent cette méthode sous le nom de jugulante, au lieu de celui de méthode des saignées à haute dose. Que si la pneumonie résiste encore le troisième jour, il faut, sans hésiter, pratiquer une quatrième saignée de trois à quatre palettes encore.

Quatrième jour . — La pneumonie, même quand elle est parvenue au second degré, résiste rarement au-delà du quatrième jour. Dans les cas où il en est ainsi, on peut pratiquer encore une nouvelle saignée ; mais le plus ordinairement il est mieux d’y renoncer et d’appliquer un large vésicatoire sur le côté malade.

En règle générale, on ne doit renoncer décidément aux émissions sanguines que du moment où la réaction fébrile est nulle ou presque nulle, et que la dyspnée et la douleur ont à peu près complètement cessé.

Cinquième et sixième jour. — 11 ne s’agit plus que de surveiller attentivement l’état du malade. Dans les cas les plus ordinaires la résolution s’opère rapidement et déjà l’appétit commence à se faire sentir. Dans quelques cas exceptionnels, une réaction, une sorte de recrudescence peut se manifester, et l’on peut être réduit à revenir, mais avec plus de réserve et de sobriété, aux émissions sanguines. Il me semble toutefois que c’est aWs ou jamais qu’on pourrait tenter avec quelque avantage le tartre stibié à haute dose.

On peut évaluer la quantité moyenne de sang que l’on relire dans le cas spécifié plus haut à seize ou vingt palettes c’est-à-dire, quatre ou cinq livres, dose presque double de celles proposée par Sydenham, et qui doit être enlevée dans l’espace de trois ou quatre jours. »

Les pneumonies légères, c’est-à-dire à la fois peu étendues et au premier degré, ne datant que d’un jour ou deux sont enlevées, selon Bouillaud, après la troisième émission sanguine. Mais pour les pneumonies très graves,* pour celles qui envahissent la majeure partie des poumons, et qui sont parvenues au deuxième degré, Bouillaud a été quelquefois obligé de porter les saignées du bras jusqu’à sept, huit et même neuf, sans préjudice des émissions sanguines locales. L’âge et l’affaiblissement antérieur de la constitution sont des circonstances qui doivent engager à modifier la formule, applicable surtout aux sujets de seize à

soixante ans. Bouillaud l’a employée cependant chez un bon nombre de malades, âgés de soixante à soixante-dix ans, et il a pu les sauver (Hardy et Béhier) .

Mais des adversaires nombreux et redoutables ne tardent pas à s’élever contre de telles exagérations, et parmi eux, Andral, Chomel, Louis, Grisolle qui s’efforcent de ramener les esprits vers des pratiques moins exclusives, sans pour cela se priver des émissions sanguines. Louis, en effet, dès 1828, dans ses Recherches sur les effets de la saignée dans quelques maladies inflammatoires et quelques années plus tard encore, en 1835, dit que « les émissions sanguines ont une heureuse influence sur la marche de la pneumonie et qu’elles en abrègent la durée *, mais il ajoute « que cette influence est beaucoup moindre qu'on ne se l’imagine communément. »

Un peu plus tard, nous voyons Ghomel faire de sérieuses objections au traitement formulé de la pneumonie. En raison, dit-il, des différences que la pneumonie présente, le traitement de cette affection ne saurait être toujours identique. On ne saurait fixer d’avance, même approximativement,. le nombre et l’abondance des saignées que l’on doit pratiquer dans un temps donné, non plus que la quantité absolue de sang qu’il est convenable de tirer dans une pneumonie : de semblables évacuations n’ont point en elles-mêmes d’utilité et ne sont pas sans inconvénient. N’en est-ce pas un en effet, même au point de vue théorique, que d’ordonner par^exemple dans le premier jour trois émissions sanguines sans tenir compte de l’effet qu’auront produit la première et la seconde ? il y a encore ce fait constaté par l’expérience que la plupart des phlegmasies

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bien caractérisées ne peuvent être jugulées ou brusquement arrêtées dans leur période croissante. Enfin l’examen attentif des faits n’est pas plus favorable aux méthodes exclusives, et on peut reconnaître, d’après l’analyse rigoureuse des relevés mêmes de M. Bouillaud concernant la durée de la maladie, que les avantages attribués à sa méthode de traitement sont loin d’être prouvés.

C’est ce que démontre Grisolle dans son Traité de la pneumonie. Bouillaud, en effet, avait avancé que sa formule des saignées coup sur coup comparée au mode de traitement adopté par Chomel et Louis, avait l’avantage sur lui de diminuer d'un peu plus de moitié la durée de la maladie. Or Grisolle fait voir que ce résultat est dû à ce que Bouillaud prenait pour la durée de la maladie la durée du traitement ; qu’il ne tenait aucun compte de la première période plus ou moins longue de la maladie qui précédait l’entrée des malades à l’hôpital, et qu’il datait la guérison ou la mort de ses malades à partir du jour où ils étaient entrés à l’hôpital. Puis analysant les faits qu’il a observés et les opposant à ceux de Bouillaud, Grisolle démontre que la méthode jugulante (expression qu’il qualifie de barbare et indigne du langage scientifique) ne diminue point le chiffre de la mortalité dans la pneumonie, qu’elle n’a pas sur les méthodes ordinaires, dans lesquelles les saignées sont pratiquées d'une manière rationnelle, sans aucune règle fixe, l'avantage d‘en abréger la durée, en tant du moins que maladie fébrile, ni de faire cesser plus tôt les principaux symptômes qui la caractérisent. Enfin il est impossible, ajoute-t-il, de ne considérer cet excès de médication que comme inutile, car on ne peut soutenir qu’il soit

absolument indifférent, au point de vue de la convalescence, de faire subir à un malade une perle considérable de sang qu’on aurait pu lui éviter, et l’influence- en sera d’autant plus fâcheuse, ses effets se feront sentir pendant un temps d’autant plus long que le sujet aura déjà éprouvé plusieurs autres causes d’affaiblissement.

Nous voyons donc que ces grands praticiens, loin d’employer la saignée d’une façon systématique et abusive, s’efforcent d’en poser nettement les indications ; ils prennent égard à l’âge des malades, à leurs forces, à leur constitution, à la nature de la pneumonie et aux constitutions épidémiques. Sage conduite qui ne va pourtant pas empêcher une réaction excessive de se faire quelques années plus tard contre l’emploi des émissions sanguines et qui aboutira à leur abandon complet. Nous allons tâcher d’en voir les principales causes.

Les recherches d’Andral et Gavarret sur la composition du sang dans les phlegmasies vont y contribuer en partie. On sait en effet que la couenne (crusta phlogistica des anciens auteurs) était considérée comme une preuve certaine d’état inflammatoire ; ou si elle manquait, on obtenait un caillot très abondant relativement à la partie séreuse, très ferme, très résistante, et présentant une teinte d’un rose vif nuancé de blanc; ces caractères indiquaient la nécessité de continuer le traitement antiphlogistique. Or les observateurs précédents montrent que c’est dans une prédominance notable de l’élément fibrineux par rapport à l’élément globulaire que se trouve la véritable cause de la formation de la couenne, et que cette rupture d’équilibre entre les deux proportions de ces éléments du sang peut

être obtenue de deux manières différentes : soit par une augmentation de la proportion seule de fibrine, ainsi que cela arrive dans la pneumonie où l’on voit la fibrine osciller entre 7 et 8 au lieu de 3 (termes moyens), soit par une diminution du chiffre des globules, ce qu’on observe dans la chlorose par exemple, alors que la fibrine reste normale.

Enfin, la saignée ayant pour effet de diminuer surtout la proportion des globules rouges, et de plus, la fibrine de nouvelle formation, qui se trouve en très grande quantité dans le sang des malades frappés d’inflammation aiguë, ayant la propriété de passer plus lentement de l’état liquide à l’état solide, on s’explique comment dans le cours d’une même phlegmasie, le sang se coagule d’autant plus lentement que les saignées ont été plus répétées, et comment encore, sans que la proportion de fibrine ait augmenté, les dernières saignées peuvent présenter une couenne plus épaisse que les premières. On en vint alors à regarder un certain état d’anémie globulaire comme prédisposant plus particulièrement aux phlegmasies, et par suite à restreindre l’emploi des émissions sanguines.

Les travaux qui sont faits en Allemagne (Virchow) viennent encore amoindrir l’utilité de la saignée dans l’inflammation, en mettant au premier plan le rôle des éléments cellulaires dans les processus phlogogènes, et restreignant singulièrement celui de la circulation.

Enfin, vers 1850, on préconise l’expectation. Déjà, en France, elle était employée par Biett et Magendie qui furent les seuls, à Paris du moins, à oser s’élever, dit Grisolle, contre la pratique de tous, en traitant les pneumonies par les boissons émollientes et les cataplasmes.

C’est à l’école dite Nihiliste de Vienne qu’il faut faire remonter l’introduction de la méthode expectante dans la méthode thérapeutique. Dès 1847, Skoda commence à abandonner graduellement les traitements énergiques de la pneumonie. Dietl surtout se montre chaud partisau de l’expectation, et porte un coup sensible aux vieilles méthodes par la publication de ses statistiques, comparant les résultats obtenus par les divers traitements. Il annonce en effet, en 1849, qu’ayant traité 380 cas de pneumonies franches par diverses méthodes, la saignée, l’émétique et les moyens simplement diététiques, il a obtenu une mortalité de 20,4 pour 100 dans le premier cas, de 20,7 pour 100 dans le second, tandis que les malades soumis à l’ex- ' pectalion n’auraient succombé que dans la proportion de 7,4 pour 100. En 1852, il publie encore des documents plus étendus desquels il résulte que celte dernière méthode lui aurait donné une mortalité un peu moindre d’un onzième.

Magnus Huss, de Stockholm, se montre aussi partisan de l’expectation, mais il est éclectique, employant en effet des médications fort variées suivant la forme et suivant les périodes de la maladie.

En 1857, le professeur H. Bennett, d’Edimbourg, devant la Société médico-chirurgicale d’Edimhourg, s’élève avec force contre l’usage de la saignée, il la proscrit même absolument, et vante les bons effets de l’expectation.

Sous l’influence de toutes ces causes, l’usage des émissions sanguines alla se restreignant de plus en plus, ainsi qu’on peut s’en faire une idée par l’intéressante statistique de MM. Lasègue et Regnauld. Le chiffre des sangsues

employées par année de 1830 à 1842 avait été de 828,000 ; il n’élait plus que de 49,000 en 1874. Aujourd’hui la saignée est abandonnée dans le traitement de la pneumonie, et le fait de voir un médecin ouvrir la veine dans cette maladie est tellement rare que c’est, disait M. Peter il y a quelques années en commençant une de ses cliniques, un fait presque monstrueux.

En résumé, on peut, avec M. le professeur Hardy, compter trois époques différentes dans l’histoire de la saignée.

•Dans la première qui s’étend jusque vers 1840, on prodigue les émissions sanguines, mais on les pratique sans ordre, sans méthode ; on n’est guidé dans leur application que par l'intensité des symptômes locaux ou généraux, et par la gravité apparente de la maladie.

La deuxième époque date de 1840, époque à laquelle Bouillaud, frappé de ce désarroi dans les règles qui président à l’emploi des saignées, pensa qu’on pouvait émettre une formule méthodique dans leur application, et, établit son traitement des inflammations en général et de la pneumonie en particulier par les saignées coup sur coup. Ce mode de traitement fut employé par le plus grand nombre des médecins jusqu’en 1855.

Enfin dans la troisième période, c’est la négation absolue du traitement préconisé par Bouillaud.