DIFFICULTES ET ECHECS

L'analyse des incidents de transfusion que nous avons eus nous permet de les grouper sous quatre chefs :

19 La coagulation;

29 Les incidents de la prise de sang;

30 L'état des veines du receveur:

49 Les accidents secondaires à la transfusion.

La coagulation.

Nous avons été gênés dix fois par une coagulation plus ou moins importante, soit pendant la prise de sang, soit pendant la transfusion. Le résultat en était d'interrompre le passage du sang dans l’appareil et d’obliger à des manœuvres de correction plus ou moins heureuses.

Nous avons reconnu à ces difficultés, un certain nombre de raisons :

Une ponction veineuse imparfaite avec hématome souscutané.

Un retard d'exécution par mauvais réglage des différents gestes opératoires.

Une erreur de dosage du citrate de soude.

Les incidents de la prise de sang.

Ils sont pour la plupart le fait d’une technique insuffisamment au point. Pour manipuler le sang, liquide vivant, fragile,

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il est important d'utiliser un matériel en bon état et de lutiliser correctement en réduisant au minimum les contacts extérieurs, l'agitation, les variations trop brutales de température. Nous insisterons à nouveau sur le nettoyage de l’appareil et sur son montage soigneux.

Deux fois nous avons eu des difficultés pour des transfusions commencées avec un matériel incomplet. Une fois le donneur tomba en syncope, aussi bien est-il préférable de faire les prises de sang sur le sujet couché.

L'état des veines du receveur.

Chez les enfants, les personnes adipeuses, les malades en état de choc, les veines du pli du coude sont très difficiles à découvrir pour les ponctionner, après avoir placé un garrot sur le bras. Le calibre des aiguilles doit être choisi en conséquence. Il est bon d’avoir un petit arsenal de modèles différents.

Un certain nombre de procédés peuvent être essayés avant de dénuder la veine, ou de préférer la ponction de la fémorale, manœuvres auxquelles il est bon d’être un peu entraîné. On peut pratiquer une injection intraveineuse de quelques centimètres cubes de sérum physiologique, avec une aiguille fine, entre deux ligatures. Cependant un bon entraînement laisse rarement en défaut.

Nous avons rencontré cinq fois des sujets dont il fut très difficile de ponctionner les veines du pli du coude. Nous avons injecté une fois le sang dans la jugulaire externe. C’est assez mal toléré par le malade, qui se plaint de courbatures des muscles du cou. Deux autres fois nous avons dû abandonner

après une transfusion insignifiante, malgré la dénudation des veines aux deux avant-bras.

Les accidents secondaires à la transfusion.

Is se produisent chez le malade qui recoit une transfusion dès l’injection des premiers centimètres cubes de sang, ou

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avec un certain retard. On en a signalé de nombreuses formes dans la littérature médicale. Ceux que nous avons pu remarquer se ramènent tous à des phénomènes bien connus d’intolérance passsagère plus où moins marquée, que l’on a désignés sous le terme de choc post-transfusionnel. C’est ordinairement dans la demi-heure qui suit l'injection de sang que cet état se caractérise par de la pâleur, une accélération du pouls, une élévation de la température, une dyspnée d’angoisse, de la transpiration, le refroidissement des extrémités. Ces signes n'atteignent pas toujours un degré tellement accusé que l’on ait à craindre du dénouement de la crise. Celle-ci cède rapidement après l’injection de quelques centimètres cubes de coramine intraveineuse.

Cinq malades ont présenté ce syndrome d’une façon plus sévère, sans qu'il soit possible d’incriminer le choix du donneur ou la technique employée. Après une cholécystostomie pour lithiase biliaire, une malade, transfusée pour choc opératoire, voit s’aggraver cet état de choc qui ne céda que 50 minutes après la transfusion. De nombreux auteurs ont insisté sur la fragilité du sang des hépatiques. Chez un hémophile déjà plusieurs fois transfusé, nous avons remarqué un choc passager, qui pourrait être dû à une sensibilisation de l’organisme par les transfusions antérieures, ainsi qu’on a voulu l'expliquer. Dans un autre cas la transfusion pratiquée à la suite d’une hémorragie aiguë avec du sang conservé de six jours fut suivie d’un état de choc, avec éruption sérique généralisée. Aucun de ces accidents aussi dramatiques qu'ils aient pu paraître, n’a eu de suites fâcheuses. Nous pensons que la pathogénie de ces troubles peut également se rattacher à des phénomènes d’excitation du centre thermo-régulateur qui modifie son seuil de sensibilité sous l'influence des protéïnes étrangères introduites dans l’organisme par la transfusion.

L'accident par incompatibilité de groupes sanguins, dû à une erreur d'identification, nous semblerait désormais une

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faute lourde. La réaction de Beth-Vincent, complétée par Tzanck, et répétée trois fois avec des sérums de souches différentes n'autorise pratiquement plus d'erreur. On pourrait d’ailleurs utiliser la réaction de Jeanbrau, avec des globules étalons. En cas d’extrême urgence, dans les conditions qui nous sont habituelles en province, c’est au sang conservé qu'il convient de demander cette garantie.

Les décès.

Nous voulons rappeler ici les décès signalés dans notre série d'observations, et les considérer dans leurs rapports avec la transfusion qui les a précédés.

19 Malgré deux transfusions améliorant le choc traumatique, le décès est nettement dû à une fracture associée du crâne dans l’observation n° 40.

2° Dans un cas de pancréatite hémorragique, la malade meurt seulement deux mois après l'intervention d’un état de cachexie progressive, tandis que la transfusion avait amélioré provisoirement l’état de choc (obs. n° 2).

30 Dans un cas d’appendicite perforée avec péritonite généralisée, la transfusion reste sans effet appréciable (Obs. n° 63).

49 Dans un cas de choc opératoire et d’hémorragie après amputation du rectum, chez un homme de 64 ans, particuhèrement anémié et intoxiqué, deux transfusions de 250 grammes restent sans doute insuffisantes (obs. n° 16).

09 Dans un cas de choc opératoire, après amputation du rectum, la transfusion n’est pas faite par défaut de veine accessible (obs. n° 24).

69 Dans un cas d’hémorragie et d'infection urinaire, la transfusion est inopérante (obs. n°5 9, 12).

79 Dans un cas d’hémogénie à la période terminale des accidents hémorragiques graves, le malade reçoit trois transfu-

sions qui ont une efficacité seulement provisoire. Il meurt d’hémorragie cérébrale,

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Nous retiendrons donc que la transfusion pour être efficace doit être pratiquée sur un organisme encore capable de reprendre un certain équilibre physiologique. Elle lui apporte dans ces conditions les éléments d’un rétablissement plus facile et plus prompt, il convient d'envisager la transfusion d’une manière assez précoce et assez abondante.

Dans les cas de lésions graves inaméliorables en raison de leur étendue ou de leur évolution, la transfusion reste inopérante.