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Peu de données à l'exploration digitale et rectale combinées.

A l'explorateur de Guyon, on se rend compte que la distension de la vessie est douloureuse et difficile ; la vessie ne tolère pas plus de 70 à 80 grammes, et celte distension amène une légère hémorragie.

Le cathéter de Guyon ne décèle aucun calcul dans le bas fond, mais au niveau de la région antérieure et du sommet, le bec de l'instrument flotte sur une surface un peu rugueuse ef mamelonnée assez élendue, qui donne au doigt une sensalion caractéristique. Cet examen détermine un assez abondant suintement sanguin,

La cysloscopic n’est pas pratiquée ; elle aurait été, d’ailleurs, assez difficile, par suite des hémorragies qui se produisent de temps en temps dans la vessie.

Le malade demandant à être débarrassé de suite, l'opération est décidée et pratiquée le 30 septembre 1898 ; on se dispose à faire une cyslostomie qui mettra la vessie au repos si l’ablation est impossible.

En conséquence, on fait une incision sus- pubienne ordinaire (7 à 8 centimèlres) qui amène sur un globe vésical très volumineux, mais de consistance très résistante Le bistouri plonge dans la masse ct enfonce de 2 à 3 centimètres sans ouvrir la cavité. Il faut se reporter plus bas sur la vessie pour inciser en arrière des pubis. Alors, au doigt, on reconnait que la tumeur du volume d’une orange a envahi tout le dôme vésical, mais que 1e bas-fond ct le trigone sont encore libres L'extirpalion peut donc être tentée.

Pour se donner du jour, M. Bérard incise les insertions des grands droils au niveau du pubis comme pour la taille de Trendelenburg. après avoir agrandi de chaque côlé en T son incision cutanée,

Le péritoine est assez facilement décollé au niveau de la face antérieure et des faces latérales jusqu’à l'insertion de l’ouraque. A ce niveau, on l'incise après avoir bourré de gaze iodoformée la partic inférieure de la plaie et la cavité vésicale pour prévenir l'infection péritonéale.

Le péritoine ouvert, on peut explorer la face postérieure de la vessie sur laquelle on enlève une frange épiploïque qui y adhère, En arrière, le périloine est fixé par la tumeur au muscle vésical, On arrive

enfin à 4 ou 5 centimètres au-dessus de la prostate à une paroi sou-

ple au niveau de laquelle le clivage du péritoine par sa face postérieure est de nouveau possible.

De cette façon, une collerette péritonéale inférieure est délimitée qui est suturée à la collerette supérieure, d’abord par des points séparés, puis par quelques points en biseau assurant l’exacte suture des extrémités.

L’ablation de la tumeur vésicale peut dès lors être continuée en dehors du péritoine.

Elle est effectuée en faisant porter la section vésicale en un point de la paroi saine en dehors du néoplasme et en pinçant au fur et à mesure les vaisseaux qui donnent. Toutes les portions malades de la vessie sont ainsi enlevées, mais on se rend compte que, de chaque côté, et surtout à droite, partent des cordons blancs résistants, qui vont vers la prostate et le petit bassin, sans doute des lymphatiques envahis.

L'opération est terminée assez simplement, grâce aux incisions transversales ; les parois de l’abdomen sont invaginées en dedans et suturées exactement à la portion restante de la vessie.

L’urine a ainsi un libre écoulement au dehors et semble sourdre comme d’une cuvette.

Pansement de cystostomie.

Les fils sont enlevés le septième jour et la plaie hypogastrique se rétrécit peu à peu pour acquérir, en fin de compte, les dimensions d’un simple méat sus-pubien.

A noter seulement des douleurs vésicales assez vives durant les quarante-huit premières heures, du fait du tiraillement du bas-fond yvésical,

Les jours suivants, on peut remarquer que la cavité vésicale s’agrandissait ; mais pourtant la miclion ne s’est jamais effectuée par le canal uréthral qu’accidentellement. On n’a jamais rien fait pour refermer l’orifice sus-pubien, car dans ces cas, comme le dit M. le Professeur Poncet, si l'urine ne prend pas le chemin par elle-même, c'est qu'il y a quelques troubles d'excrétion nécessitant le méat hypo gastrique.

Le malade sort le 29 novembre 1908, avec un appareil à méat hypogastrique.

Pendant près d’un mois tout alla bien, malgré que l’amaigrissement continuût,

Dans la dernière semaine de novembre apparüt un bourgeon de récidive qui s’élendil assez rapidement. Cette récidive donna un coup de fouet à la cachexie, et le malade succomba deux mois après l’in-

* Lervention.

Nature de la tumeur: épithéliome,

OBSERVATION HI (Inédite).

(Service de M. le Professeur Poncet).

Tumeurs de la vessie. — Hémaluries. — Ouverture sus-

pubienne., — Excision de la tumeur. — Sulure de la vessie

avec un drain et une sonde à demeure. — Mort par sep-

licémie vingt jours après l'inlervention.

B.., Victor, 59 ans, quincaillier, entre à la salle Saint-Philippe le 1°" juillet 1903.

A. H. — Père mort d'affection inconnue à 60 ans. — Mère morte de pneumonie à 75 ans.

A. C. — Trois sœurs bien portantes.

A. P. — Personnellement, le malade dit avoir toujours joui d’une excellente santé. Il a eu, en 1868, une blennorrhagie qui dura une trentaine de jours, et fut soignée par un médecin militaire.

Il y a dix-neuf mois, en urinant, il s’aperçut que ses urines élaient sanglantes pendant quelques jours, sans qu'il éprouvât aucune douleur ni aucun trouble fonctionnel.

Peu à peu, les hématuries se firent de plus en plus abondantes, et le malade s'anémia rapidement. Il vint, il y a un mois, consulter à Lyon M. le Docteur Rafin, qui l'examina au cystoscope, et diagnostiqua une tumeur pédiculée siégeant au niveau du col de la vessie, M. Rafin considéra l'intervention comme possible, peut-être nécessaire, Le malade ne voulut pas s'y soumettre, retourna chez lui, et suivit un traitement par l’eau d’Evian, les tisanes rafraichissantes et les bains alcalins.

Comme aucune amélioralion ne s’est produite du fait de ce traitement, le malade vient à l’Hôtel-Dieu demander une intervention,

A l’entrée, le malade se présente sous l'aspect d’un homme très affaibli; il est maigre, les téguments ont une teinte blanc jaunâtre, cireuse, presque ictérique.

Pas d’autres troubles fonctionnels que l’hématurie ; les urines du malade sont toujours teintées de sang, mais il n’éprouve absolument pas de douleurs, ni pendant les mictions, ni en dehors d'elles. L'hématurie n’est pas influencée par les secousses, les voyages en chemin de fer ou en voiture. Le malade dit n'avoir pas maigri, avoir conservé son appétit et son sommeil, mais vu ses forces s’affaiblir.

En 24 heures, le malade, dont on a recueilli les urines dans une cantine, a uriné 2 litres 600 ; il n’a cependant pas de pollakiurie, car il ne se lève qu’une ou deux fois la nuit. Les urines sont brunfoncé, et au fond du vase on remarque quelques caillots.

A l'épreuve des trois verres, on conslale que les trois verres sont colorés en rouge par le sang, mais le verre du commencement de la miction est manifestement plus coloré que celui de la fin; le verre du milieu contient un caillot noirâtre allongé ct cylindrique. Cette urine, filtrée, devient jaune clair ; l'épreuve de l'acide azotique montre un gros disque d’albumine ; il n’y a pas de pigments biliaires. .

A la palpalion de l'abdomen, on ne sent rien de spécial ; pas de ganglions inguinaux. Le toucher reclal montre une prostate normale, et ne réveille pas de douleur au niveau du col ou du bas-fond vésical. L’explorateur de Guyon ne fait rien percevoir d’anormal dans la vessie ni dans le canal uréthral.

Au niveau des reins, l'exploration ne révèle ni tuméfaction, ni douleur.

Le malade a les jambes un peu cenflées.

A l'examen du cœur, on constate de violents battements épigastriques ; le cœur droit est dilaté ; il y a de la danse des artères au cou. Au niveau de l’appendice xyphoïde, on entend un souffle systolique léger, ne se propageant pas. Au niveau de la région mésocardiaque, on perçoit un souffle très doux, mésosystolique, ne se

propageant pas et disparaissant dans l'inspiration,

Aux poumons, on a de l'obscurité aux deux sommets et de la

congestion des bases.

7 juillet. — Intervention. — M. Vignard fait une cystostomie sus-pubienne ; il trouve une lumeur, l’excise, suture la vessie, laisse

un drain en place.

8 juillet — Le soir de l’opération, le malade a eu une tempéra-

ture de 4o°.

Le lendemain, on défait la suture vésicale, et on coud la vessie à

la peau.

20 juillet. — Le malade fait des abcès sous-cutanés au niveau

des paupières.

27 juillet. — Le malade meurt.

A l’autopsie, on ne trouve rien dans le péritoine. Les reins sont volumineux, sans suppuralion, mous et décolorés (gros reins blancs). Les uretères, loin d’être dilatés, sont, au contraire, plutôt diminués de calibre.

On constate une légère péricystite, La muqueuse vésicale est ardoisée avec colonnes. La proslate est légèrement augmentée de volume. La plaie vésicale est à peu près guérie.

Rien au cœur ni aux poumons.

La mort doit donc être attribuée à une septicémie subaigué.

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