OBSERVATION IV

(Service de M. le Professeur Poncet)

Epithelioma végétant de la vessie. — Cystite. — Large cysleclomie partielle. — Mort dix-sept jours après l'interven-

lion : pyélonéphrile : infection généralisée.

G.., Charles, 60 ans, garde forestier, entre à la salle St-Philippe le 6 novembre 1908.

Le malade entre pour des hématuries persistantes, pour lesquelles le soigne depuis plusieurs mois son médecin.

A. H. — Père mortà 87 ans d'affection indéterminée.

Mère morte d’un néoplasme abdominal.

Une sœur, habilant Paris, assez bien portante actuellement, mais qui aurait, parait-il, subi une opération abdominale.

À. P. — Marié; perce d’un fils bien portant.

Le malade nie l'alcoolisme ainsi que toute maladie vénérienne.

En 1850, il cut une pleurésie, à la suite de laquelle il resta affaibli et toussant pendant quelques années; puis il reprit le dessus.

Depuis 1850 également, il ressent des douleurs vagues dans l'épaule droite ; il y a 15 ans, ces douleurs se firent sentir pendant quelque temps avec une acuité particulière.

A: point de vue urinaire, le malade s’est toujours levé deux fois la nuit pour uriner; mais il n’avait rien remarqué de particulier avant deux ans. A celle époque, pendant une huitaine de jours, i] observa à la fin de sa miction, l'apparition au méat de quelques gouttes de sang. Le malade ne s’'inquiéta pas de cet accident, et ne vit aucun médecin. Tout rentra dans l’ordre apparemment.

Il y a environ 4 mois, les mictions, et particulièrement les mictions nocturnes, augmentèrent de fréquence. D'autre part, le malade se

mit à éprouver des douleurs en urinant. Les douleurs existent pendant toute la durée de la miction, elles siègent dans le canal et, particulièrement, à l'extrémité de la verge.

Il y a deux mois, nouvelle apparition des gouttes de sang terminales. Puis, l'urine se met à se colorer en totalité, prenant une teinte rouge foncé, tout à fait caractéristique de la présence du sang. À partir de ce moment, les hémaluries se montrent de façon intermittente avec des intervalles de quelques jours ; le malade suit un traitetement médical qui reste sans effet.

ll entre à l'Hôlel-Dieu, salle Saint-Philippe, le 6 novembre.

A l'entrée, au point de vue général, le malade dit n'avoir pas maigri ni perdu ses forces d’une façon très sensible.

Comme symptômes fonclionnels, il accuse des hémaluries, avec douleurs irradiées au gland, au moment des mictions. Dans l'intervalle de celles ci, il éprouve une sensation de pesanteur hypogastrique presque conlinuelle, avec parfois des faux-besoins n’aboulissant qu’à l'expulsion assez pénible de quelques gouttes d'urine.

Cette symptomatologie ne semble pas, au dire du malade, influen-

cée par la marche et les courses en voiture. :

A l'examen, les urines sont fortement teintées dans leur totalité : la coloralion est rougc-Bordeaux. Elles se montrent telles au cathétérisme explorateur, et, recueillies successivement dans deux verres, ne présentent pas de différence dans lcur aspect ou leur coloration.

Après l'émission de l’urine proprement dite, apparaissent à la sonde quelques gouttes beaucoup plus foncées que le liquide précédemment recueilli, et qui semblent bien être du sang pur.

Au cours du cathélérisme praliqué avec une sonde de Nélaton de moyen calibre, on note la sensation d'un obstacle siégeant dans la région proslatique de l’urèthre. Le loucher rectal, combiné à la pal. pation abdominale, vient confirmer ce renseignement. La prostate paraît volumineuse, surtout du côté droit,

Les régions lombaires sont explorées. Rien de particulier à noter à leur niveau : mi douleur, ni tuméfaction.

La langue est'un peu blanche, mais ne présente pas l'aspect de la

langue urinaire,

L'appétit est diminué. Pas d’exagération de la soif. Pas de frisson.

Température : 37° 2.

Intervention le 10 novembre 1908. — Incision sus-pubienne longitudinale, avec section transversale des droits complète à droite.

Après incision de la vessie, on constate l'existence d’une tumeur siluée sur le côté droit et infiltrée dans la paroi vésicale.

Quelques manœuvres de décollement périvésical semblent démontrer que la tumeur n’est pas adhérente aux plans voisins ; on se décide à faire une cystectomie partielle. On enlève ainsi toute la moitié droite de la vessie. La section affleure en effet en avant le col vésical. Sur le bas-fond, on enlève l’orifice uretéro-vésical droit, et l’on sectionne l’uretère à 3 ou 4 c/m. au-dessus, (L'orifice uretéro: vésical droit était complèlement perdu dans la tumeur). La tranche de section de l’uretère est fixée sur la tranche de section de la vessie par quelques points au catgut. En outre de la cystectomie, on enlève quelques ganglions de la région périvésicale. La tumeur cest dépassée de quelques centimètres sur tout son pourtour. L'opération est terminée par une sorte d’autoplaslie vésicale qui aboutit à la formalion d'une pelite vessie. Celle cavilé vésicale est maintenue ouverte à l’exlérieur grâce à quelques points de suture vésico-culanés, établissant une cystostomie sus-pubienne. L'espace périvésical dé-

collé, est draîné au moyen de deux mèches.

Examen de la nièce anatomique. — La tumeur constitue une masse du volume d’une pomme. D'un aspect rosé, elle est formée d’une masse de végétalions irrégulières, plus où moins saillantes et consliluées par un tissu relalivement résistant. Elles reposent sur un fond de tissu ferme, qu’elles ont respecté, et le revètement péritonéal qui le recouvre n’a contracté aucune adhérence avec les organes avoisinants. D'ailleurs la paroi, vue par sa face externe, ne présente pas d’altérations microscopiques.

Cetle tumeur, qui occupait la partie droite el le bas-fond de la vessie, englobe dans son intérieur l’orifice de l’uretère droit, et son ablation a nécessité l’ablation du segment inférieur de celui-ci. Le

morcellement de la pièce empêche de reconnaître actuellement quel élait son siège. L’uretère paraissait peu comprimé par la tumeur. Le pourtour de la lésion est nettement délimité. La muqueuse

cesse brusquement pour céder la place aux végétalions néoplasiques.

A ce niveau, elle est épaissie, violacée. La section de la paroi vé-

sicale a élé faite à plus d’un centimètre de ce bord. ‘En résumé, l'examen macroscopique de la pièce prouve qu’il

s’agit d’un épithélioma végétant de la paroi vésicale.

26 novambre 1908. — Le malade est mort ce malin.

Depuis l'intervention, on a praliqué des lavages bi-quolidiens de la vessie, soil par le canal, soit par les drains sus-pubiens.

L'état général, qui semblait assez salisfaisant les jours qui suivirent immédiatement l'intervention, avait progressivement décliné. Le malade présentait un certain degré d’hypothermie. Langue sèche. Jamais il n’a consenti à s’alimenter, el a présenté, depuis le jour de l'intervention, une anorexie totale.

L’urine, dont la sécrétion s'était ralentie le soir et le lendemain de l'opération, avait repris ensuite un cours assez abondant, et les

pansements étaient toujours abondamment souillés.

27 novembre. — Autopsie. — Pyélonéphrilte au niveau du rein droit. Les sutures maintenant l’uretère droit à la vessie avaient tenu,

L’uretère est trouvé s’abouchant au bas-fond de la vessie nouvellement constituée. La paroi de celle-ci est friable, d’ailleurs légèrement déchirée en un point. Elle est couverte à sa face externe de pus plus ou moins concrélé. Dans l’espace périvésical drainé slagne

une assez grande quantité de liquide louche d’odeur très fétide.