DE RÉSECTION

DE TOUT XÆ CORPS DU MAXII.X.AmE INFÉRIEUR (i).

La résection de la mâchoire inférieure a été déjà assez souvent pratiquée, pour n’être plus considérée ni comme difficile ni comme dangereuse; aussi, faut- il l’avouer, parmi les grandes opérations de la chirurgie, il n’y en a peut-être aucune qui entraîne moins de danger que cette résection, et dont la guérison soit plus rapide. Cela s’applique surtout aux cas qui ne sont pas compliqués de dégénérescence des parties molles, où, par conséquent, après la résection de l’os, les lambeaux peuvent être facilement réunis, sans compression ni refoulement de la base de la langue. Dans les cas de tumeurs volumineuses de l’os, l’ablation d’une assez grande partie des tégumens dégénérés, ulcérés ou tombés en gangrène, peut encore avoir lieu sans augmenter les difficultés et la gravité de l’opération, car la partie de la peau qui reste, suffit ordinairement pour recouvrir aisément la plaie; mais dans les cas de cancer qui, après avoir détruit la lèvre inférieure, envahit l’os, l’opération est de beaucoup plus compliquée et ses résultats sont plus douteux; car, outre la résection de l’os, il faut restaurer la lèvre excisée, en fendant les joues transversalement, et s’il le faut aussi, verticalement au-delà de l’incision transversale. -L’opération, avec beaucoup desoins, réussit assez souvent dans ces cas, mais la lèvre artificielle qu’on obtient est très rentrante,

(f) Kxirait des Annales de Chirurgie, t. xi. — Juin 1844.

et l’arcade dentaire supérieure déborde lellenienl la lèvre inféiieure, que la bouche ne peut être coniplétemenl fermée. Les Planches septième et huiiième représentent le portrait de deux rnalades'que nous avons opérés dans l’année 1842, dans de pareilles circonstances. Dans ces deux cas, le cancer avait détruit toute la lèvre infér ieure jusqu’au-delà des angles de la bouche, avait envahi aussi l’os qu’on réséqua, en-deçà de l’avant-dernière dent molaire : la nouvelle lèvre faite aux dépens des joues, à l’aide d’une incision transversale et d’une antre verticale externe, laissa entre son bord et l’arcade dentaii-e supérieure, un espace considérable. Dans un cas pareil , il manquait au malade la dent canine et la premièi’e molaire supérieures du côté gauche ; et , le bord externe de l’incisive, étant par conséquent libi’e, entamait tellement la muqueuse de la lèvre supérieui’e, attii’ée en arrière à cause de la rétraction des angles de la bouche, qu’il fut nécessaire de l’extraire.

Sans tracer ici en détail l’hisioire des résections, dont nous avons mentionné les résultats, nous nous bornerons pour le moment à rapporter l’observation suivante d’un cas de résection de tout le corps de la mâchoire énormément distendu par une tumeur probableniQnl fibreuse, qui avait subi une ossification complète.

Le sujet de cette observation est un homme du peuple, âgé de cinquante-quatre ans, qui avait toujours joui d’une bonne santé, et ne pouvait attribuer à aucune cause l’origine de son mal. — Les dernières années, sa constitution se détériora, probablement à la suite de l’impossibilité où il était de se nourrir de substances solides, à cause du développement énorme qu’avait subie la mâchoire inférieure; le développement anormal de l’os commença dix ans'auparavant,

époque à laquelle le malade s’aperçut d’abord d’une élévation ù la surface interne de la mâchoire, au-desous des dents incisives, puis d’une élévation au menton : par des progrès lents, et sans causer de douleurs, le gonflement de l’os s’étendit aux deux branches de la mâchoire, remplit le plancher de la bouche, refoulant la langue en haut et en arrière; écarta de plus en plus la mâchoire inférieure de la supérieure, et mit 1e malade dans l’impossibilité de parler et de mâcher : en dehors, le développement de l’os fut encore plus considérable; devenant de plus en plus proéminente, la mâchoire prit la forme d’un grand cône, dont le sommet descendait jusqu’au devant de la poitrine : toutes les dents tombèrent successivement, à l’exception des deux incisives droites qui, déplacées et couchées sur la tumeur d’avant en arrière, y sont encore implantées. Lorsque la tumeur eut acquis un volume considérable, la grande tension de la peau qui la recouvrait, rendit très pénible chaque mouvement de la mâchoire. L’hiver, le froid intense de nos contrées menaçait décongélation le bout de la tumeur, aussi le malade portait-il sa mâchoire emboîtée dans un sachet de fourrure qu’il s’était construit pour cet usage. Mais à l’approche de l’hiver de l’année 1839, la peau devint le siège de douleurs brûlantes et continue lies qui torturaient le malade, surtout lorsqu’il prenait quelques aliniens ; au mois de décembre la peau s’enflamma au sommet et aux côtés de la tumeur, et alors les douleurs devinrent si intolérables au plus léger écartement de la mâchoire, que le malade ne put plus introduire dans la bouche, même des substances liquides : se voyant alors menacé de mourir d’inanition, il fut forcé de recourir enfin aux secours de l’art, et il fut porté à la Clinique le 6 janvier 18-39.

La mâchoire avait extérieurement la forme d’un énorme renflement conique qui descendait au devant du cou, et dépassait de dix pouces environ l'arcade dentaire supérieure. La surface antérieure de ce renflement était plus proéminente à gauche où elle s’élevait en guise de voûte, en refoulant en haut et en dehors l’angle de la bouche, la lèvre inférieure tendue sur la tumeur et entraînée en bas, ne pouvait pas s’approcher de la supérieure, et laissait à découvert une partie de la tumeur. La peau, énormément distendue qui la recouvrait, était saine d’ailleurs; mais au sommet et sur les côtés, il y avait des plaques érysipélateuses où elle était prête à se fendre et à tomber en gangrène. Les parois de la tumeur étaient osseuses; mais dans quelques endroits elles étaient élastiques et cédaient à la pression, rendant très manifestement un craquement de parchemin sec : au sommet et sur quelques-uns des points érysipélateux, l’élasticité était si grande et les parois si amincies, qu’on y apercevait une véritable fluctuation; aussi ayant largement fendu tous ces points ramollis, il en sortit du pus mêlé à un fluide sanguinolent. Le doigt introduit dans la grande brèche qu’on venait de faire au sommet et aux cotés de la tumeur, pénétrait dans une cavité proportionnellemen t peu vaste, sans pouvoir pénétrer plus loin, rencontrant partout des parois osseuses.

D’ailleurs, à part l’émaciation du malade, tous les autres organes ne présentaient rien de morbide : les ganglions lymphatiques du cou n’étaient pas engorgés, et l’aspect delà tumeur ne révélait aucune malignité, même sur les parties eiinammées cl gangrénées qui évidemment ne l’étaient qu’à cause de leur distension excessive.

Recoimaissani dans ce cas une tumeur originairement fi-

breusc qui avait subi une ossification complète, nous nous décidâmes à faire la résection de la mâchoire au-delâ des limites de sa dégénérescence, c’est-â-dire à l’angle de l’un et de l’autre côté; mais avant de procéder à l’opération, il était nécessaire de réparer autant qu’on le pourrait, par des soins hygiéniques , surtout à l’aide d’une bonne nourriture les forces du malade; car, ainsi que nous l’avons dit plus haut, il avait attendu qu’il fût réduit aux extrémités avant de réclamer nos soins. La tension de la peau ayant diminué après l’ouverture de la tumeur, et son sommet s’étaiii affaissé tant soit peu, les souffrances du malade s’apaisèrent, et l’injection des substances alimentaires, à l’aide d’une petite cuiller et d’un siphon, devint moins difficile. — L’opération fut donc ajournée jusqu’au 30 de janvier, et pendant ce temps notre attention était dirigée sur les changemens qui auraient pu survenir dans la tumeur, après l’ouverture qu’on avait pratiquée, afin d’en éviter l’ablation dans le cas où un affaissement progressif de ces parois aurait été remarqué; mais l’observation journalière de la tumeur fil reconnaître de plus en plus, qu’â pan les cavités qu’on avait ouvertes, le corps de la tumeur était totalement formé d’un tissu osseux très compacte qui ne permettait pas de la vider de quelque manière que ce fût, et ne laissait espérer aucun affaissement ultérieur^: la résection de la mâchoire devenait donc nécessaire.

Elle fut pratiquée de la manière suivante : On fit deux grandes incisions curvilignes, dont l’une circonscrivait un grand lambeau sur la surface antérieure, l’autre sur la surface postérieure de la tumeur. — On comprit entre ces deux incisions les parties dégénérées des côtés cl du sommet de la tumeur. — L’incision antérieure parlait près de rariiculalion

so

droite de la mâchoire, descendait sur le devant de la tumeur, pour remonter et finir à l’articulation gauche. L’incision postérieure commençait au-dessus de l’angle du côté droit, descendait sur la surface postérieure de la tumeur, et ünissail au-dessus de l’angle du côté opposé. Les lambeaux étant cir>. conscrits par ces deux incisions^ on les disséqua jusqu’audelà des limites de la tumeur, on glissa un bistouri le long de la surface interne de l’extrémité de la branche horizontalo de la mâchoire, en frayant par lâ une voie à la scie à chaînons, avec laquelle on scia l’os, d’abord du côté gauche, puis du côté droit; la tumeur fut alors renversée en dehors et entièrement séparée de la muqueuse buccale et des muscles qui s’y attachaient : les artères faciales seulement durent être liées ; les bords de la plaie furent rapprochés ^vec le plus grand soin , â l’aide de quinze points de suture ; on fit pendre les deux ligatures aux coins de la bouche; on appliqua sur les parties opérées du colon qu’on retint en place avec un mouchoir noué sur le sommet de la tête ; on coucha le malade sur son séant, en le faisant surveiller constamment jour et nuit par les élèves de service.

En sciant la pièce dans son diamètre longitudinal, on la trouve composée, dans sa presque totalité, d’un tissu osseux intimement adhérent à la lamelle osseuse qui circonscrivait la tumeur : cette lamelle d’ailleurs se fait manifestemebt reconnaître pour celle même de Tos de la mâchoire énormément distendue, écartée du corps de l’os vers le sommet, et aux côtés de la tumeur cette lamelle constituait les cavités qu’on avait fendues lorsqu’on reçut le malade.

Toute la plaie externe guérit entièrement par première intention. Le soir du lendemain de l’opération, l’adhésion ayant eu déjà lieu, on ôta la moitié des points de la suture.

Au malin du qiiairiènie jour, on ôla tous les autres . les deux ligatures tonibèreni au sixième et septième jour , la suppuration de la plaie interne ne demanda que quelques injections d’eau tiède, délicatement faites, lorsqu’une trop grande quantité de pus était ramassée dans le plancher delà bouche : ces injections furent réitérées trois fois par jour pendant l’époque de la détersion de la plaie, et tout au plus deux fois dflns les vingt-quatre heures, lorsque la suppuration fut en train. Le malade quitta le lit au dixième jour après l’opération. A cette même époque, les bourgeons charnus développés sur l’extrémité disséquée de l’os étaient confondus avec ceux des parties molles. Au douzième jour, un petit abcès se forma au côté gauche, vis-à-vis de l’os réséqué : on l’ouvrit, et il guérit en deux jours. — Au vingt-deuxième jour, la cicatrisation dans l’intérieur de la bouche était aussi achevée.

La guérison rapide et sans entraves dans ce cas, est peutêtre due en grande partie au traitement énergique que l’on employa le lendemain de l’opération, et que nous allons exposer : Au matin de ce jour, le malade n’accusait quhine très légère douleur au côté droit de la plaie; son état général n’offrait rien d’alarrnant, mais cependant son pouls était plein, présentait une dureté insolite et marquait quatre-vingtdix pulsations : on fit ilne saignée d’uq,e livre. Le soir de ce môme jour, le malade avait passé une journée tranquille, mais il continuait à accuser quelques douleurs au côté gauche de la plaie : on ôta l’appareil, et on trouva comme nous l’avons dit l’adhésion parfaite des bords de toute la plaie; mais on remarqua en même temps un peu de rougeur, de tension et de gonflement des lambeaux au côté gauche, symptômes qui pouvaient faire craindre une réaction locale

trop violente, laquelle aurait brisé l’adhésion déjà formée et amené de la suppuration : on ôta donc la moitié des points de suture, afin de diminuer les causes d’irritation, et l’on

appliqua immédiatement 30 sangsues sur les lambeaux : cela suffit pour faire avorter l’inflammation et assurer le succès de l’opération sans aucune autre intervention de l’art. Les soins minutieux employés dans l’affrontement exact des bords de la plaie, sans laisser à découvert aucun point du tissu cellulaire, et sans y laisser aucun vide , la pression douce et la température uniforme conservées sur les parties intéressées à l’aide du coton, l’exclusion de toute espèce de cérat, et même de fomentations froides, sont peut-être autant d’élémens de succès : « Accedente natura œgri bene disposila. »

L’alimentation du malade demanda dans ce cas aussi , comme dans tous les autres de résection de la mâchoire et de restauration totale de la lèvre inférieure, des soins tout particuliers. Nous nous servons pour alimenter les malades d’une seringue ordinaire, dont on introduit très soigneusement dans la bouche le bout de bas en haut. A l’aide de cette seringue, on injecte par saccades contre le palais les boissons et les liquides alimentaires que le malade engloutit à l’instant même de chaque injection. Les malades apprennent cette manoeuvre après les premiers essais, et savent l’exécuter avec le moins de mouvemens possibles des lèvres, en entr’ouvrant seulement la bouche autant qu’il est nécessaire' pour l’introduction du bout de la seringue.

Nous gardâmes à la Clinique cet homme Jusqu'à la moitié d’avril, afin de ne pas l’exposer à l’action d’un froid trop intense, et en même temps pour donner le temps aux parties sur lesquelles on avait agi de se bien consolider et de s’ha-

biUlcr à l’éiai contre nature clans lequel on les avait nécessairement laissées. Le malade, pendant ce temps, acquit quelque facilité à s’exprimer, mais l’articulation des mots lui était toujours difficile à cause du manque de support de la lèvre inférieure et des muscles de la langue. Pour se nourrir, il ramollissait les substances alimentaires dans de l’eau, en les convertissant en une panade liquide, qu’il introduisait avec une petite cuiller dans la bouche, le plus souvent étant dans une position horizontale.

Cet homme jouit maintenant de la plus parfaite santé; il peut parler assez bien, et se plaît à montrer aux personnes qui l'examinent qu’il peut siffler.

La Planche 8 représente le portrait de cet homme quatre ans après l’opération : il est dessiné avec la bouche ouverte et la langue retirée en arrière pour faire voir un cordon fibreux , très mince , presque blanc , tendu en guise de demi-lune en travers du plancher de la bouche, avec ses extrémités adhérentes et continues à la cicatrice des bouts de la mâchoire réséquée : la langue repose sur le cordon fibreux, et c’est sur lui que sont fixés les muscles du plancher. Le cordon n’est que la cicatrice des parties sur lesquelles porta la section lors de l’opération. Sur la peau de la région génio-hyoïdienne on remarque un sillon transversal, un peu rentrant, dont les extrémités aboutissent aux bouts de la mâchoire : ce sillon correspond au cordon fibreux qu’on remarque dans le plancher.