II. — Observations personnelles

Nos interventions pour les diverses affections du foie que nous avons eu à traiter, sont au nombre de six. Ces opérations comprennent :

1° Une laparotomie exploratrice ;

2“ Deux opérations de kystes hydatiques ;

3° Trois interventions pour lithiase biliaire.

Voici la relation de ces six cas :

A. — Laparotomie exploratrice.

Observation I.

Douleur et empâtement profond dans la région de la vésicule. — Laparotomie exploratrice : découverte d'un foyer de périhépatite d'origine cancéreuse. — Guérison opératoire.

Nous eûmes l’occasion d’examiner avec M. le Baudier, il y a quelques mois, une femme qui se plaignait de douleurs térébrantes dans l’hypocondre droit et qui avait notablement maigri depuis plusieurs mois. Jamais de coliques hépatiques ; jamais d’ictère ; quelques troubles dyspeptiques de peu d’importance. Pas de maladie antérieure digne d’être notée.

M. le docteur Garaudaux avait examiné la malade avec le Dr Baudier et tous deux avaient émis l’hypothèse d’un cancer du foie.

En présence des douleurs, bien localisées, que nous constations dans la région de la vésicule, où l’on reconnaissait un empâtement non douteux coïnci-

(1) Landau. —Société deméd. de SeWIn, 29 novembre 1886; anal, in Semaine méd., p. 511.

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dant parfaitement avec le siège des élancements, nous avons proposé, au cas où la malade reprendrait quelque peu ses forces, sans qu’aucun symptôme plus précis ne vint éclairer le diagnostic, une laparotomie exploratrice.

Opération. — L’opération fut pratiquée peu après. Une incision médiane sus-ombilicale nous permit d’examiner la face antérieure du foie, qui était adhérente au péritoine pariétal par un certain nombre de tractus inflammatoires. La péritonite localisée ne permettait pas de juger, à coup sûr, de l’état du tissu hépatique sous-jacent. Le bord tranchant, légèrement arrondi, adhérait lui aussi aux viscères voisins.

Ce ne fut qu’en soulevant le foie que nous pûmes constater à sa face inférieure l’existence, au voisinage de la vésicule, d’un noyau saillant, blanchâtre, et n’offrant pas la consistance d’un calcul encliatonné. Le pourtour de ce noyau, également dur et blanchâtre, semblait envahi par la dégénérescence maligne dont l’origine probable était la vésicule, qu’il nous fut impossible de reconnaître avec ses caractères normaux.

Nous pûmes faire constater de visu, au docteur Baudier et à quelques autres confrères, l’aspect de la face inférieure du foie, en le soulevant avec les doigts aidés d’un écarteur. Le ventre fut refermé.

Suites. — La guérison se fît sans encombres.

Toutefois, au bout de quelques jours, parut une légère teinte ictérique des conjonctives ; l’ictère s’accentua jusqu’au départ de la malade.

Cette malade vit encore; l’amaigrissement progressif confirme le diagnostic.

B. — Opérations pour Kystes hydatiques.

Observation II.

Kyste hydatique du foie diagnostiqué sans ponction. — Laparotomie avec extirpation partielle de la poche et suture à la paroi.— Guérison.

Le nommé X..., âgé de 22 ans, portait depuis quelques mois une tumeur globuleuse de l’hypocondre droit,siégeant exactement dans la région de la vésicule.

Nous fûmes appelé à examiner ce malade avec notre ami, M. le Dr Drapier. La tumeur, du volume d’une tête d’enfant, formait en partie saillie sous le rebord costal, au niveau des cartilages des Qe et 10e côtes. Aucune bosselure ; aucun sillon de délimitation la séparant de la glande hépatique. Pas de frémissement hydatique. On percevait une fluctuation profonde. La forme globuleuse du néoplasme paraissait confirmer sans aucun doute sa nature kystique.

L’hydropisie de la vésicule, coïncidant avec la présence de calculs enchatonnés du canal cystique, était peu probable, étant donné Page du sujet, sa vie active et l’absence de phénomènes douloureux aigus se rattachant â la lithiase.

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D’ailleurs la tumeur ne dépassait que de 8 à 10 centimètres les fausses côtes et sa surface était en continuité directe avec le tissu hépatique, sans qu’on pût reconnaître en aucun point le moindre sillon.

Loin d’être piriforme, elle semblait au contraire s’étendre davantage dans le sens transversal.

En l’absence de tout symptôme autre qu’une douleur sourde presque continuelle, qui avait obligé le malade à interrompre son métier, le diagnostic porté fut celui du kyste hydatique de la face inférieure du foie.

Opération. — La laparotomie fut pratiquée le 10 octobre 1889, avec l’assistance des docteurs Doyen père et Drapier.

L’incision, sus-ombilicale, fut pratiquée sur la ligne médiane : la vésicule biliaire, puis le côlon, se présentèrent tout d’abord.

Ce dernier recouvrait le kyste sans lui adhérer. Quant à la vésicule, elle était comme étalée à sa partie la plus saillante. Nous ne pûmes donc que nous féliciter d’avoir refusé ici toute ponction exploratrice, puisque le trocart

Fig. -/. — Kyste hydatique du foie. — légende : F, Foie; Pa, paroi abdominale antérieure; V, vésicule biliaire; Co, Côlon tranverse ; I, intestin Vêle.Les flèches a et i montrent quels organes on aurait perforé si l’on avait ponctionné le kyste aux points « et i. (Le malade est supposé couché sur le dos, prêt àrêtre'opéré).

aurait perforé, avant de pénétrer dans le kyste, soit la vésicule, soit le côlon transverse. (Voir Fig. -1).

M. le docteur Drapier connaissait d’ailleurs plusieurs cas de ponctions de kystes hydatiques du foie faites dans un but thérapeutique et suivies, au contraire, de mort rapide.

Nous avons déjà dit ailleurs (1) ce que nous pensions des ponctions exploratrices dans les cas de tumeurs abdominales de caractère insolite.

Cette observation confirme donc la supériorité non douteuse de l’incision et de l’exploration directe.

(1) Archives provinciales de Chirurgie, T. I, n»!, p, 60.

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Le kyste, nettement fluctuant, fut ponctionné comme un kyste ovarien, après avoir été entouré de compresses stérilisées, mais avec un trocart peu volumineux.

Un liquide translucide s’écoula aussitôt.

La poche, déjà moins tendue, fut saisie de chaque côté du trocart avec deux pinces hémostatiques et attirée peu à peu hors du ventre. Le liquide évacué, le petit orifice de la ponction fut fermé à l’aide d’une pince à anneaux.

Le foie fut alors soulevé autant que possible et exploré dans toute l’étendue de sa face inférieure, afin de voir s’il n'existait pas d’autres kystes soit souscapsulaires, soit intra-hépatiques.

Aucune saillie, aucun point fluctuant n’étant reconnaissables, le champ opératoire fut entouré de nouveau de compresses stérilisées, et la poche incisée de façon à permettre l’évacuation des membranes hydatiques et le lavage antiseptique de la cavité, qui fut pratiqué avec l’eau phéniquée chaude à 5 “/o (^«)-

Il n’y avait qu’un très petit nombre de vésicules-filles. Les rapports du kyste et de la vésicule furent alors observés avec attention ; le kyste s’était développé à la face inférieure du foie et soulevait à la fois la capsule de Glisson et le péritoine ; il s’était coiffé de la vésicule de telle sorte que cette dernière par sa face profonde était en contact intime avec la face antéro-supérieure de la poche, et que le péritoine en avant passait directement du foie sur la vésicule et de celle-ci sur le kyste. (Voir Fig. d).

En présence des difficultés de l’énucléation totale de ce kyste, dont les parois d’ailleurs étaient constituées, à mesure qu’on se rapprochait du foie, par du tissu hépatique condensé et devenu fibreux, je pratiquai la résection des 2/3 environ de cette poche, jusqu’au voisinage de la vésicule biliaire, et fis la suture de la circonférence de section au péritoine pariétal des lèvres de l’incision.

Tamponnement antiseptique. Fermeture du ventre au-dessous de la poche.

Suites. — Les suites de l’opération furent des plus simples et complètement apyrétiques. La plaie se ferma en quelques semaines.

La guérison de notre opéré s’est parfaitement maintenue depuis.

Notons ici que la suture de la paroi de la poche celluleuse, qui contient les hydatides, n’est pas comparable à la suture d’une portion adhérente d’un kyste ovarique. En effet, dans ce dernier cas, si l’on n’a pu pratiquer le grattage et l’abrasion de la couche épithéliale qui sécrète le liquide kystique, l’accollement des lambeaux suturés à la paroi est des plus lents et il résulte souvent, de ces opérations partielles avec suture à la paroi, des fistules assez difficiles à guérir. Au contraire, ta poche adventice d’un kyste hydatique est constituée par du simple tissu cellulaire condensé, sans revêtement épithélial, et par suite susceptible de réunion primitive ou secondaire rapide sous un pansement antiseptique.

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OBSEnVATION III.

Kyste hydatique pédicule du lobe gauche du foie . — Laparotomie et ablation totale du kyste avec réduction du pédicule hépatique. — Guérison.

Cette observation se rapporte à une jeune fille de 23 ans, qui présentait depuis plusieurs mois une tumeur abdominale du volume d’une tête de fœtus, très mobile, et siégeant de préférence dans la fosse iliaque gauche. Cette tumeur grossissait peu à peu et n’occasionnait pas dé troubles fonctionnels appréciables. En raison de sa mobilité extrême, elle en imposait pour un kyste ovarique gauche à long pédicule ; la nature kystique de la tumeur, qui était globuleuse, lisse et fluctuante, n’était pas douteuse.

Je poussai la malade à accepter l’opération sans plus tarder, jugeant inutile d’attendre, pour l’opérer, une augmentation énorme du ventre, et redoutant, en raison de la mobilité extrême la tumeur, les accidents assez fréquents dans les cas analogues, à savoir ceux qui sont la conséquence d’une torsion du pédicule (1), et dont nous avons observé plusieurs cas.

Je fis entrer la malade dans le service de clinique chirurgicale de l’Hôtel- Dleu de Reims, où nous venions, le Dr Décès et moi, de créer une installation spéciale pour les laparotomies.

Opération. — L’opération eut lieu le 13 décembre 1889. Sous le chloroforme, la tumeur se montra plus mobile que jamais. Toutefois le centre de déplacement paraissait voisin de l’ombilic plutôt que de la fosse iliaque.

A l’ouverture du ventre, pratiquée au-dessus de l’ombilic, nous rencontrons la masse intestinale. La tumeur, qui est plongée au milieu des anses de l’intestin grêle, est facilement attirée au voisinage de l’incision.

Nous remarquons alors qu’elle est enveloppée d’un feuillet épiploïque recouvert à sa partie supérieure par le côlon transverse ; elle semble dépendre par son pédicule du lobe gauche du foie.

Une simple, déchirure du feuillet épiploïque nous permet d’isoler le kyste sans hémorrhagie appréciable, et celui-ci est attiré au dehors en totalité (2). On essaye de le détacher du foie au thermo-cautère ; mais, l’hémorrhagie se montrant d’une abondance extrême au niveau de la ligne de section, je pratique à quelques centimètres au-dessus une ligature circulaire au catgut. (Voir Fig. 2).

Les extrémités du fil sont passées à deux reprises au travers du pédicule hépatique, afin d’en assurer la fixité. Ce dernier, au point de vue de la ligature, offrait 4 à 5 centimètres de largeur sur 2 ou 3 d’épaisseur; le tissu hépatique étant en ce point atteint d’une dégénérescence fibreuse, comme il est de règle au voisinage des kystes hydatiques, le fil creusa, sans déchirer le foie,

(1) N’oublions pas que nous pensions avoir affaire à un kyste de l’ovaire.

(2) Ce qui fut aisé, étant donné que son volume était à peu près celui d’une tête de fœtus.

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nn sillon assez marqué pour que le pédicule put être réduit dans l’abdomen comme un pédicule de kyste ovarique. (Voir Fig. 3).

Fîÿ. 1 — Ablation totale d’un kyste hydatique du foie. — Légende: F, Foie; P, Pédicule formé de tissu hépatique ; K, kyste ; L, ligature du pédicule P.

Quelques ligatures furent posées sur l’épiploon.

Suites. — Les suites de l’opération furent des plus simples.

J’ai encore revu cette malade dernièrement, pour la soigner d’un double iritis rhumatismal qui, plusieurs années avant l’évolution de son kyste hydatique, l’avait rendue presque aveugle.

Fig. 3. — Ligature du pédicule hépatique, — Légende : L Nœud dans son ensemble. Ligature circulaire. Ligature hémi-circulaire faite avec les extrémités du premier fil. Ligature hémi-circulaire faite avec les extrémités du même fil, au sortir du 2® nœud. — II. Détails des nœuds.

Ce cas est, nous le croyons du moins, un des cas assez rares où l’on a pratiqué l’extirpation totale d’un kyste hydatique, avec sa poche adventice, et réduit dans le ventre un pédicule hépatique.

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