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importants, au niveau du pôle supérieur et plus particulièrement en ses deux points les moins accessibles à la vue, derrière la partie haute du pilier antérieur ou dans le voile. La destruction dé ces deux régions nous a semblé devoir être particulièrement soignée.

a) Jusqu'où faut-il pousser l'application en pro-

fondeur ?

Il est évident que la méthode devient dangereuse si l’on recherche un évidement complet de la loge sans trace de tissu lymphoïde. Le but que nous nous sommes proposé est de ne laisser subsister qu’un mince tapis de ce tissu, le drainage est ainsi parfait, aucune crypte, aucun recessus n’est passé inaperçu. Reste à savoir si les tonsilles génératrices d’intoxication ou d'infection générales, celles qu’on rencontre par exemple à l’étiologie d’albuminuries, de rhumatismes, d’appendicites, peuvent être suffisamment traitées par électro-coagulation, et si le mince tapis lymphoïde épargné n'empêche pas la guérison. En tous cas une ouverture large des cryptes, une large destruction du tissu malade ne peuvent qu’entraîner une amélioration.

b) Jusqu'où descendre vers la partie moyenne?

Ceci a moins d'intérêt. Il est parfois délicat de le préciser. En règle générale nous observons, après la chute de lescarre d’une première application, ün cratère ouvert en bas et en dedans, en entonnoir, dont 4 base a ün diamètre de 7 à 8 mm.

c) Jusqu'où porter la destruction en haut vers le

toit de la loge?

Nous nous sommes toujours efforcé de la porter le plus haut possible sans léser les parois. Connaissant la grosse importance pathologique du sinus de Tour- TUAL, nous pensons que si « sa large ouverture évite les grands incidents amygdaliens » (J, LEMOINE), elle peut n’être pas suffisante. Nous avons souvent observé que sous l’orifice du sinus l’amygdale prend une forme saillante et globuleuse, formant une sorte de faux pôle supérieur, seul apparent, la bouche étant ouverte, la langue abaiïissée. Nous ne nous contentons pas de la destruction de cette masse qui ouvre largement en bas, le sinus; nous réduisons également l’amygdale, intravélique ou non, qui surmonte le sinus et le groupe de lobules situé en avant du sinus au contact du pilier antérieur.

Intervenant toujours sous le contrôle de la vue, nous avons porté une attention toute particulière à ces deux parties de la tonsille : 1° partie au contact du voile ou intravélique; 2° partie située immédiatement derrière le pilier antérieur. Elles sont de développement parfois considérable, elles restent dissimulées si l’on ne fait qu’abaisser la langue, et, la plupart du temps, sont cryptiques et infectées.

Aie

Il y a intérêt à coaguler en premier lieu le pôle supérieur.

Il est naturellement indiqué de débuter par le pôle supérieur, puisque sa coagulation large suffit parfois à assurer la guérison (notamment en cas d’abcès ou d’angines à répétition, de cryptes caséeuses localisées).

Si la guérison n’est pas complète, une grosse amélioration est au moins obtenue rapidement dès les premières séances.

Dans les affections aiguës récidivantes, la destruction en tout premier lieu de la partie haute de la glande tend à éviter les rechutes au cours même du traitement.

C’est ce dernier point qui est le plus intéressant :

Dans une première séance on peut se contenter de réduire la partie saillante du pôle supérieur, remettant à une séance ultérieure la coagulation des lobules profonds. Cette technique peut être excellente en cas d'affection chronique, ne présentant guère de poussées inflammatoires. La réaction consécutive à une application très limitée sera très légère, mais, la destruction du tissu infecté n’étant pas complète, on risque de voir apparaître un épisode aigu au cours du traitement, surtout s’il s’agit d’angines ou d’abcès

à répétition. Nous avons observé quelques cas où

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le pôle supérieur n’ayant pas été suffisamment détruit dès la première séance, on nota des réactions allant jusqu’à l’angine pseudo-phlegmoneuse.

D'une part nous n’avons remarqué ces phénomènes que chez des sujets présentant des affections aiguës à répétition (angines et surtout abcès); d’autre part les symptômes inflammatoires ne se sont produits que très tardivement, plusieurs jours après l’application, après une réaction post-diathermique légère ayant évolué rapidement.

Quoiqu'il soit parfois difficile de différencier les deux syndromes, nous croyons qu’il ne s’agit plus là (à cause du caractère tardif de leur apparition et de la nature de l’affection traitée), d’une réaction locale banale du tissu amygdalien irrité par l’escarre diathermique, mais bien plutôt d’une réaction focale, véritable rechute ayant pour cause occasionnelle la diathermo-coagulation. Il est évident que l’infection de l’escarre peut jouer ici son rôle, de même que linfection banale de l’oropharynx, et la coagulation est parfois nettement hors de cause comme dans une de nos observations où nous avons vu apparaître, dans la semaine suivant l’application, une angine ulcéreuse, fuso-spirillaire, sur l’amygdale qui n’avait pas été traitée.

Irritation locale, irritation du foyer infectieux à traiter, infection de l’escarre, infection banale, létiologie des phénomènes inflammatoires est parfois impossible à préciser. Un fait cependant reste vrai tant que le pôle supérieur n’a pas été largement ré-

Re de

cuit, une forte réaction inflammatoire, pouvant aller jusqu’à l’abcès, est susceptible de se produire. Afin d'éviter ces phénomènes si douloureux et qui interrompent le traitement, on a tout intérêt, surtout dans les inflammations récidivantes, à détruire largement le pôle supérieur dès la première séance.

Cependant une forte réaction suit une application étendue, et, lorsqu'on n’a pas lieu de craindre une récidive, nous préférons agir très légèrement à la première séance. Nous accoutumons ainsi le malade au traitement, nous nous rendons compte de sa susceptibilité propre, qui nous guidera ultérieurement. Mais, ici encore, nous nous efforçons toujours d’intéresser la partie la plus élevée possible du pôle supérieur, évitant cependant de laisser une escarre, haut située, enchatonnée dans du tissu non traité, et donnant au bloc coagulé la forme d’une sorte de pyramide à base inféro-interne libre comme dans le cas d'application étendue.

Nous agissons donc toujours de haut en bas et le plus haut possible; la forme générale de notre première application varie peu; mais si nous avons le moindre doute, de par la nature de l’affection à traiter, sur la possibilité d’une récidive aiguë, nous préférons, malgré la crainte d’une réaction plus forte, coaguler le plus largement possible tout le pôle supérieur dès la première séance (1).

, (4) Dans un seul cas nous avons débuté par le pôle inférieur il s'agissait d’amygdales simplement hypertrophiées mais plongeantes déterminant des vomissements matutinaux, qui ont cessé dès la réduction en deux séances de ces pôles.

TECHNIQUE DE LA DIATHERMO-COAGULATION DU POLE SUPÉRIEUR A L'ÉLECTRODE A DEUX POINTES

La préparation du malade.

Nous n’insisterons pas sur ce point, il nous faut seulement rappeler le grand principe : n’intervenir qu'en dehors de tout état aigu, maladie générale aiguë ou état inflammatoire aigu de l’oropharynx ou des cavités voisines.

C’est donc avant tout la guérison de l’angine qui doit être complète et il est prudent d’attendre un certain temps après la disparition des derniers symptômes. Le moment de choix est quelquefois difficile à saisir chez certains sujets dont les poussées subaiguës sont subintrantes.

D'autre part il est préférable d’agir à distance des repas pour éviter les régurgitations, réflexes à point de départ oropharyngé, et les troubles possibles d’origine anesthésique.

ÉRAIQUE.

L’anesthésie

1° Sensibilité des tissus au courant diathermique.

Il ne semble pas que la pusillanimité du sujet joue un grand rôle dans les phénomènes subjectifs d’électro-coagulation qui présentent une grande constance (BALDENWECK). Le tissu lymphoïde non enflammé et non fibreux est à peine sensible à la diathermo-coagulation, seule un sensation électrique locale, peu douloureuse, est perçue que l’anesthésie par badigeonnage ne semble pas beaucoup modifier. Les tissus fibreux ou enflammés sont sensibles ainsi que la langue, les piliers, le voile, la luette. BALDENWECK faisait déjà remarquer en 1923 (Annales oto-rhinolaryng.) que le pôle supérieur était plus douloureux que la partie moyenne. Nous avons constamment chservé l’exactitude de cette remarque. S'agit-il d’une sensibilité propre, ou de la proximité des parois à ce niveau « où les bords de la zone de coagulation proprement dite lèchent les parois de la loge amygdalienne qui réagissent d’une facon douloureuse? » (3. LEMOINE, Annales 28).

Nous avons traité un certain nombre de malades sans anesthésie, notamment deux enfants de sept ans, chez qui nous avons systématiquement évité butelline et Bonaïin, aucun d’eux ne s’est plaint de douleur immédiate, sauf, lorsqu’à l’occasion d’un mouvement de loropharynx, l’électrode touchait autre chose que le tissu lymphoïde (non fibreux).

À côté de la qualité et de l’état des tissus, il faut également tenir compte de la qualité du courant. Cest ainsi que l’étincellage............ , OÙ un courant de trop forte intensité sont douloureux, qu’une application prolongée devient très désagréable. Bien exécutée l’application est si peu pénible que plusieurs personnes, que nous avions traitées avec et sans anesthésie, ont préféré cette dernière façon de faire.

2° L’anesthésie

Cependant, l'anesthésie, si elle n’est pas nécessaire, est d’une utilité réelle. Non pas tant pour atténuer la sensation désagréable que pour obtenir le silence du voile et de ses piliers, sans lequel lapplication est peu précise, d’où peu efficace, douloureuse, et même dangereuse. À ce point de vue, la base de la langue, point de départ principal des réflexes de l’oropharynx, doit être soigneusement exécutée.

L’anesthésie par infiltration est inutile, le badigeonnage suffit; par exemple, à la butelline à 10 pour 100 et 5 pour 100. Nous nous sommes servi de cette dernière solution, touchant légèrement avec un minimum de liquide la base de la langue, les piliers, la partie postérieure du voile et l’amygdale. Nous nous sommes appliqué à ne laisser aucune surface non anesthésiée, notamment la partie postérieure du pilier antérieur, les parties cachées mais acccessibles du tissu lymphoïde, les cavités suffisamment larges pour admettre sans force le porte-coton. Ainsi tout

en recherchant une anesthésie assez complète, nous avons l'avantage d'étudier encore, immédiatement avant l'intervention, le pôle supérieur que nous allons coaguler. Le porte-coton, touchant d’abord le voile, le fait contracter et met en évidence, lorsqu'elle existe, la portion intravélique de lamygdale. Après avoir parcouru la base de la langue, la face vestibuläire de la tonsille, la face antérieure du pilier antérieur, il passe derrière celle-ci, mesurant la profondeur du sillon pré-amygdalien, y décelant la présence et l'étendue des adhérences. Il contourne un pôle conglobé, en apprécie la mobilité, cathétérise un sinus de TourTUAL, une crypte importante, le sillon rétroemygdalien la fossette sus-amygdalienne, et, écartant le pilier antérieur, se redresse pour badigeonner légèrement les lobules qui peuvent tapisser le toit de la loge ou le recessus palatin (on a alors avantage à se servir d’un porte-coton un peu courbe, ou coudé à angle très obtus, à deux centimètres environ de son extrémité). Nous avons également employé le mélange de Bonain soit directement, soit après butelline. L’anesthésie est peut-être plus rapide et plus profonde, mais la teinte qu’il donne aux tissus diffère peu de celle de la tache porcelainée diathermique et gêne un peu l’appréciation de l'étendue de la coagulation; surtout il rend peu distincte la limite du tissu Iymphoïde et de la muqueuse du pilier antérieur.

L'application.

Pour la commodité de l’exposition nous décrirons en premier lieu

a) La technique que nous avons suivie en cas de pôle supérieur procident, c’est la plus simple.

b) Dans un second paragraphe nous disons un mot des différents procédés dont nous avons fait usage pour présenter aux électrodes, sous le contrôle de la vue, les pôles supérieurs cachés ou demi-enchatonnés, ce sont les plus fréquents.

c) Nous terminerons par l’étude des pôles supérieurs complètement enchatonnés.

Technique de la diathermo-coagulation d’un pôle supérieur procident à l’électrode dite bipolaire à deux pointes.

Nous prendrons pour type un pôle supérieur procident non adhérent à la loge, se présentant à la vue, porteur d’une lésion banale : quelques cryptes remplies de caséum par exemple. Puisqu’il n’y a pas de tissu adhérent dans le voile, ou dissimulé par le pilier, l2 coagulation est facile, le champ opératoire se présentant de lui-même à la vue et aux électrodes.

L’anesthésie étant suffisamment poussée, nous réglons l'intensité de notre appareil pendant qu’elle se complète d’elle-même. Nous rassurons d’un mot le malade en lui faisant remarquer le bruit de lécla-

teur pour qu’il ne soit pas surpris au début de l’application. Dans le Drapier à éclateur, le réglage se fait au son « sans jamais oublier qu’une coagulation insuffisante est facilement réparable alors qu’une coagulation trop poussée peut être désastreuse >» (Bou- TAREL). Nous avons réglé le plus souvent au plot 3 ou 4, l’index de l’éclateur étant à 5 minutes environ.

Nous prions le malade de garder la tête droite, d'éviter de la tourner de côté ou de la rejeter en arrière.

Tenant l’électrode à deux pointes de la main de même nom que l’amygdale à coaguler, l’abaisse-langue, dans la main de nom contraire, déprime légèrement la partie antérieure de cet organe; ie champ opératoire se trouve bien dégagé.

Nous piquons alors les deux pointes normalement à la tonsille sur sa face antéro-interne à quelques millimètres de l'extrémité supérieure de la glande. Selon l’épaisseur du pôle, nous enfonçons les électrodes sur la totalité ou sur une partie de leur longueur (& mm). Le contact de l’électrode et du tissu doit être intime pour éviter les étincelles douloureuses de rupture et nous n’enfonçons jamais une pointe dans une crypte mais toujours dans un lobule.

Nous faisons alors passer le courant pendant quelques secondes en appuyant du pied sur la pédale, et suivons des yeux les effets produits, sans nous occuper du milli-ampèremètre qui marque environ 400.

Rapidement on note autour de deux pointes le blanchiment du tissu qui, d’abord pâle, prend un aspect porcelainé. Cette tache s'accroît et ne doit intéresser

que le tissu Ilymphoïde et s’arrêter à un millimetre 1/2 au moins des parois de la loge. Si on fait passer un courant trop fort et surtout trop longtemps, une légère fumée s'élève, le tissu s’échauffe, se craquelle, noircit, les pointes adhèrent. Il ne s’agit plus délectro-coagulation, mais de cautérisation par la chaleur du tissu diathermisé (LEMOINE). Cette cautérisation est douloureuse. L’escarre adhère aux pointes. Il peut se produire une petite hémorragie lorsqu'on voudra retirer l’électrode. Pour détacher les pointes, il faut alors faire repasser le courant pendant une fraction de seconde. Nous retirons les pointes bien avant que l’escarre crépite, l’étendue de la tache porcelaïinée atteignant cinq à dix millimètres de diamètre.

Nous répétons l’application deux ou trois fois au voisinage immédiat de la première tache, de façon à ce que les zones coagulées soient tangentes les unes aux autres et que le pôle supérieur, à lui seul, soit atteint.

Si ce pôle conglobé, procident, non adhérent se trouve être trop volumineux pour que sa face postérieure soit coagulée par transfixion, il faut, pour ne faire l’application que sous le contrôle de la vue, récliner en avant la glande, avec les deux pointes formant levier avant de les enfoncer. La face postérieure devenue ainsi interne est maintenue sous les yeux par l’électrode elle-même. Cette manœuvre, loin d’être toujours nécessaire, est dune extrême facilité lorsqu'il n’y a pas d’adhérence. Elle a l’avantage

c’éloigner des parois la zone qu’on coagule.

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Notre première application intéresse la totalité du pôle supérieur, sur une hauteur de 1/2 à 1 cent.; elle est peu étendue et respecte la loge. La réaction consécutive sera peu marquée, le danger d’hémorragie est nul.

Nous ne prescrivons aucun soin post-opératoire; nous prévenons seulement le malade qu’il « sentira sa gorge » pendant deux jours environ, recommandons d’éviter le raclage et les gargarismes. Quelques antinévralgiques peuvent être indiqués en cas de besoin (pastilles au scuroforme). Nous prions le malade de ne pas toucher à l’escarre qui doit tomber seule, Son élimination commence le 5° jour pour se poursuivre jusqu’au 8 ou 15° jour, la cicatrisation n'étant complète qu’au bout de trois semaines.

Huit jours après la première séance, nous traitons l’autre pôle supérieur; puis, revenant à la première amygdale, nous terminons, s’il y a lieu, le pôle supérieur par de fines retouches à l’électrode bipolaire à deux pointes ou à deux boules. Sinon nous continuons la destruction de la tonsille en allant toujours de haut en bas. Nous agissons, de quinzaine en quinzaine, alternativement à droite et à gauche. Trois séances suffisent pour une glande peu hypertrophiée, les coagulations pouvant être plus larges à la partie moyenne et au pôle inférieur,

Technique de la diathermo-coagulation d’un pôle supérieur en partie caché ou demi-enchatonné à l’électrode dite bipolaire à deux pointes.

Dans la majorité des cas à traiter le pôle supérieur ne se présente pas si facilement à l’électrode; il est, au moins en partie, caché ou demi-enchatonné. Nous avons indiqué ses divers aspects dans notre paragraphe anatomique. Rappelons seulement que les deux points qui nous ont semblé les moins faciles à

atteindre sont

1° Les cryptes et lobules qui se cachent immédiatement derrière le pilier antérieur;

2° Les cryptes et lobules qui se cachent derrière l’ogive, dans le voile.

Nous nous sommes efforcé d’agir largement en comprenant ces deux groupes, en laissant intacts voile et pilier antérieur, travaillant toujours sous le contrôle de la vue.

Ici l’anesthésie prend toute son importance au poinñt de vue examen physique immédiatement avant l’application, mettant en évidence les détails morphologiques de la glande et de sa loge. Pratiquement, quoi-

qu'un peu artificiellement, on rencontre :

1° des pôles adhérents ou non adhérents;

2° des pôles qui se découvrent dans la rotation de la glande suivant son grand axe lorsque le malade

contracte le voile ou qui ne se découvrent pas.

LLED 2e

Pour épargner la loge et atteindre tout le pôle supérieur, deux méthodes se présentent logiquement

à l’esprit :

1° la traction sur l’amygdale;

20 l’écartement des parois de la loge au premier chef

du pilier antérieur.

La traction sur l’amygdale

Elle s'adresse évidemment aux pôles supérieurs, peu ou non adhérents aux parois de la loge. Elle peut se faire avec une pince de MUSEUX, ou mieux avec une fine pince à préhension amygdalienne de Bour- GEOIS. D’autre part, LEMOINE signale l’avantage d’énucléer le pôle supérieur à l’aide d’un stylet coudé introduit dans une crypte. Avec l’électrode à deux pointes, l’artifice le plus simple consiste à transfixer le tissu lymphoïde au ras du pilier antérieur, toujours au niveau le plus élevé possible, et à exercer une traction douce, sans violence, à l’aide de l’électrode ellemême.

Cette traction pourra énucléer totalement un pôle conglobé non adhérent et on pratiquera la coagulation comme dans le cas de pôle procident. Dans'‘la majorité des cas, le pôle adhère plus ou moins et on n’obtient pas l’énucléation, mais un simple écartement. I’électrode entraînant la glande, l’éloigne suffisamment du pilier ou de l’ogive pour qu’on puisse faire passer le courant sans crainte de les léser.

On conçoit que cette technique est, à elle seule, souvent insuffisante pour détruire largement un pôle supérieur par petites applications prudentes. Nous Favons cependant employée de facon courante, mais en la combinant avec celles qui suivent, avant tout avec l’écartement du pilier.

L’écartement du pilier antérieur

L’écartement en avant et en dehors du pilier antérieur est nécessaire dans presque tous les cas, combiné ou non à l’écartement en haut, en avant et en dehors de ses insertions supérieures (ogive). Il s’impose en effet dans tous les cas où, la loge pouvant être respectée, l’amygdale adhérente reste cachée en totalité ou en partie. Même lorsque l’amygdale est procidente, à moins de gros prolapsus d’un organe très pédiculé dans une loge à paroi lisse, les deux groupes de lobules et de cryptes difficilement accessibles signalés restent dissimulés derrière le pilier antérieur et

dans le voile.

I —— L'ÉCARTEMENT DU PILIER ANTÉRIEUR ET LE DÉGAGE- MENT DU POLE SUPÉRIEUR PEUVENT ÊTRE OBTENUS SANS INSTRUMENT D’'UNE FAÇON PHYSIOLOGIQUE.

La bouche étant ouverte, la langue abaïssée, nous sommes en présence d’un pôle supérieur à peine visible; pilier antérieur, ogive, pli triangulaire le dissimulent. En procédant à l’anesthésie au mporte-

coton, nous apprécions son volume, ses adhérences.

Au besoin, un essai infructueux de traction à l’aide de l’électrode, nous montre son peu de mobilité. Nous demandons alors au malade d'émettre les sons A ou EU, associés ou non à la traction spontanée de la langue ou traction avec une compresse comme dans la laryngoscopie indirecte. L'aspect de l’oropharynx change aussitôt. Le voile se contractant, se soulève et dégage en totalité ou en partie le pôle supérieur. Les tonsilles exécutent une rotation suivant leur axe vertical et se présentent par leur face interne devenue antérieure. Le champ amygdalien est large, parfois entièrement dégagé, et l’application des électrodes devient facile.

Si le pôle supérieur est entièrement dégagé, on enfonce les électrodes en plein tissu lymphoïde tout près de l’extrémité supérieure, et l’on pratique, pendant l’émission du son, l’application comme pour une amygdale procidente. On a bién soin de ne pas coaguler les parois de la loge et surtout la dangereuse coque amygdalienne qui se trouve, ici, située directement en arrière, direction que prennent les électrodes s’enfonçant perpendiculairement dans la glande ainsi présentée. Une sensation délicate de résistance quand les deux pointes atteignent la coque, et surtout la notion du volume de la glande, acquise au cours de l’anesthésie, font éviter cette faute de technique à un opérateur prudent,

Si le pôle supérieur n’est qu'incomplètement dégagé, cette manœuvre reste cependant très avantageuse, soit qu’on la combine avec l’écartement du pilier ou de logive à l’aide d’un instrument, soit qu’on lui asso-