RAPPEL ANATOMIQUE

La morphologie et les rapports du pôle supérieur de l’amygdale sont bien connus, et nous ne ferons que rappeler ici :

1° Les obstacles naturels qui gênent l'application des électrodes par voie buccale;

2° Les régions que la coagulation ne doit pas atteindre (régions vasculaires) ;

3° Celles que l'on doit coaguler parce qu’elles entretiennent l'infection.

LES OBSTACLES qui se présentent aux électrodes, sont, sans parler de la langue et de la luette, le pilier antérieur avec les replis triangulaire et semilunaire, parfois l’ogive des piliers elle-même. Ils ne doivent pas être coagulés sous peine d’hémorragie (d’ailleurs le plus souvent minime, quelques gouttes de sang), mais surtout de douleur et de réaction inflammatoire plus ou moins intense.

Le muscle palatoglosse, qui constitue le pilier antérieur, masque au moins en grande partie le pôle

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supérieur en avant. Entre ses insertions velaires et linguales il forme un mince corps charnu, tout entier scus-muqueux et intra-pharyngé, et descend presque vertical, décrivant une concavité interne et légèrement antérieure. Ses dimensions, sa courbure sont variables d’un sujet à l’autre et même d’un côté à l’autre; il en est de même de celles de l’ovoide amygdalien :

Classiquement le pilier ne cacherait que le tiers antérieur de la face interne de celui-ci.

Mais tous les intermédiaires se voient, depuis la grande amygdale pédiculée qui semble entièrement visible, jusqu’à la petite amygdale réduite à rien dans une loge qui semble vide, en passant par l’amygdale enchatonnée par un pilier qu’elle voussure, élargit, tend en avant et en dedans.

Ces rapports sont du reste variables suivant les mouvements de l’oropharynx (réflexes, phonation, protraction de la langue, etc...), et l’on sait qu’il s’agit d’une région essentiellement mobile.

Mais une notion pratique importante reste toujours vraie : quelle que soit l'étendue du segment visible, une partie souvent volumineuse du tissu lymphoïde reste. cachée directement par le pilier.

Le libre jeu des électrodes, aisé à la partie moyenne assez vaste, est plus délicat dans la régio : supérieure étroite, la loge se rétrécissant progressivement en montant. Et le pilier antérieur nous gênera d'autant plus que nous le considérons à un niveau plus élevé; l’amygdale ayant une direction générale

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oblique en haut, en avant et un peu en dehors, croisant en X allongé l’axe du pilier oblique en haut et un peu en arrière.

L'espace préamygdalien qui sépare les deux organes « en communication plus ou moins facile avec la fossette sus-amygdalienne. >» contient « quelques formations cryptiques et insulaires qui peuvent devenir le siège de collections purulentes périamygdaliennes » (SÉBILEAU). Sur les amygdales pathologiques que nous avons traitées nous l’avons très fréquement trouvé rempli de tissu lymphoïde distendu par le caséum, ou adhérant plus ou moins largement et solidement à la face postérieure du pilier. La face antérieure du pôle supérieur peut être ainsi solidaire du pilier antérieur, bien cachée à la vue et aux électrodes.

Le pli semi-lunaire constitue un second obstacle. Quelquefois gênant, très développé, soulevant, enserrant intimement presque toute l’amygdale et ne laissant libre aux orifices des cryptes qu’un petit pertuis postéro-interne, il est parfois négligeable, très réduit, se jetant près du sommet du pôle supérieur.

Doublé du repli semi-lunaire, le pilier antérieur fait obstacle en avant à l’électrode se dirigeant vers le pôle supérieur; par l’intrication de ses insertions supérieures avec celles du pilier postérieur, il forme l’ogive des piliers, doublée du repli triangulaire, et

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constitue un obstacle interne. à l’abord de la portion élevée de la glande.

« En passant du pilier antérieur au pilier postérieur, la muqueuse buccopharyngée, sur le vertex de l'excavation tonsillaire forme presque toujours, entre l'un et l’autre, une sorte de pont muqueux qui, tendu d'avant en arrière, fournit à la fossette sus-amygdalienne une véritable paroi interne; le bord inférieur de cette petite formation est concave; on lui donne le nom de repli triangulaire » (SÉBILEAU). On le voit bien se dessiner en écartant en avant le pilier antérieur. En dehors de lui la partie toute supérieure de la loge, fossette sus-amygdalienne, a son toit formé par la face antéro-inférieure du voile, le plus souvent déprimée en cupule remplie ou non de tissu lymphoiïde. Si cette cupule est très invaginée, la commissure étant très marquée, la partie toute supérieure de la glande devient peu facile à atteindre.

Cette petite difficulté peut être poussée à l’extrême en cas de recessus palatin développé, occupé par une amygdale intra-velique. On sait la fréquence de cette forme. Deux tiers des cas pour MoOURET et CAZE- JUST, qui décrivent le recessus comme « une excavation qui coiffe la loge à la manière d’un bonnet phrygien dont le fond serait dirigé en haut, en dedans et légèrement en avant Ses dimensions sont variables et sans rapport avec l'aspect de la loge proprement dite, depuis le simple cul-de-sac de quelques millimètres, jusqu’à un vaste diverticule en doigt de gant de 2 centimètres de profondeur. Les recessus qui

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atteignent plus d’un centimètre de profondeur sont les plus nombreux (50 % environ).

La cavité répond essentiellement aux deux muscles qui l’enveloppent, glosso et pharyngo-staphylins, elle ne contracte de rapport avec les péristaphylins que lorsqu'elle s’enfonce droit vers le haut dans la direction de la fossette de Rosenmuller (forme foœætale). Recouverte par une fine capsule elle est quelquefois cloisonnée, en bas elle est souvent réunie à la loge amygdalienne par une sorte d’aditus ». Pour libérer l’amygdale, dans l’amygdalotomie haute de MoureEr et CAZEJUST on fend la paroi antéro-interne du recessus palatin. C’est cette portion du voile formée par l’intrication des insertions supérieures des deux piliers qui constitue un obstacle parfois sérieux à l’application des électrodes.

La langue, le pilier antérieur et ses dépendances, font plus ou moins obstacle à la coagulation de la partie supérieure de l’amygdale, mais leur atteinte ne provoque qu’une petite hémorragie, une douleur immédiate et surtout une réaction variable suivant l’intensité de la coction. Mais il est une RÉGION QUE LA COAGULATION NE DOIT JAMAIS ATTEINDRE Ce sont les espaces latéro-pharyngiens où siègent d’importants vaisseaux. Ici passent au second plan la douleur et la réaction inflammatoire par coagulation de la coque amygdalienne, ainsi que l’éventualité de mettre en communication le milieu septique (buccal) avec le

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milieu aseptique (1) (pharynx, espaces latéro-pharyngiens) devant la possibilité d’hémorragie immédiate ou plus ou moins retardée. La diathermo-coagulation capable d’obtenir la section exsangue d’une petite artère n’est pas suffisante pour obturer un vaisseau plus volumineux.

La paroi pharyngée qui sépare l’amygdale des

vaisseaux est formée par :

Une mince couche de tissu cellulaire, siège habituel des phlegmons péri-amygdaliens;

Une mince couche musculaire, amygdaloglosse, qui ne serait pour DEScomPs qu’un faisceau aberrant du palatoglosse venant se jeter sur la face interne de la coque amygdalienne;

L’aponévrose intrapharyngée renforcée faiblement à ce niveau et portant le nom de coque amygdalienne;

Les fibres du faisceau lingual et ptérygo-maxillaire du constricteur supérieur du pharynx (le bord supérieur du constricteur moyen est à distance, surtout du pôle supérieur). Il s’y ajoute quelques fibres verticales intriquées du faisceau tonsillaire du stylo-pharyngien;

L’aponévrose externe du pharynx ou aponévrose péripharyngée.

Derrière cette paroi descend oblique en bas en avant et en dedans le bouquet stylien (ici en particulier le styloglosse presque horizontal), séparant en

(1) La coagulation a un effet antiseptique.

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antérieur et postérieur les espaces sous-parotidiens où montent les artères.

Nous n'’insisterons pas sur les artères carotide externe, faciale, qui n’ont de rapports qu’avec la portion basse de l’amygdale : « L'on peut dire’ que, près de leur origine les deux artères carotides étant à peu près placées sur la même ligne sagittale (c’est-à-dire n’étant vraiment interne ou externe ni l’une ni l’autre), la carotide externe, qui est nettement plus antérieure que l’interne, vient s’interposer entre celle-ci et le pôle inférieur de l’amygdale, tandis qu’elle a déjà disparu s'étant portée en avant à la hauteur du pôle supérieur laissant seule la carotide interne en rapport avec cette portion haute de l’amygdale ». (SÉBILEAU, Le carrefour aéro-digestif, le larynx, le pharynx, p. 198.)

< Dans son trajet ascendant la carotide interne, quoiqu'ayant une tendance à se porter de plus en plus en arrière à mesure qu’elle monte, reste approximativement à la même distance du haut et du bas pharynx, du pôle supérieur et du pôle inférieur de l’amygdale; elle est toujours en dehors et en arrière de celle-ci, à deux centimètres environ. Derrière le pilier postérieur on la sent toujours et on la voit quelquefois battre sous le nom de vaisseau pulsatile du pharynx. Certaines courbures d’accommodation qui lui donnent parfois un état flexueux et ansiforme, et aussi la position d’extension de la tête sur le cou peuvent rendre plus intimes ses rapports avec la paroi pharyngée latérale ». (SÉBILEAU, loc. cit., p. 195.)

« L’on dira que si l'opérateur (il s’agit ici d’interven-

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tion sanglante), cantonne ses manœuvres dans l’excavation elle-même, il n’a aucune chance de blesser cette carotide interne; c’est entendu. Le difficile c’est précisément de s’y maintenir d’une manière certaine et d’être sûr°de n’en jamais dévier. En fait c’est en blessant le pilier postérieur qu’on atteint la carotide interne; là seulement est le danger ». (SÉBILEAU, communication à la Société de Chirurgie, séance du 26 janvier 1921.) Il ne semble donc pas théoriquement impossible, si l’escarre diathermique empiète profondément en arrière dans la direction du pilier postérieur, de léser la carotide interne en pratiquant une coagulation de la partie haute de l’amygdale.

A ce niveau d’autres vaisseaux peuvent du reste être intéressés : l’artère pharyngienne ascendante (voir le. carrefour aérodigestif, le larynx, le pharynx, SÉBILEAU, fig. L.) « Dans son trajet ascendant elle chemine entre le constricteur supérieur et la carotide interne, en réalité elle contracte des rapports plus intimes avec le pilier postérieur qu’avec la glande ellemême. Son trajet à l’intérieur du pilier postérieur, où l’on peut la voir battre, est une anomalie rare, mais dont l'intérêt ne saurait échapper au spécialiste ». (Chirurgie de l'oreille, du nez, du pharynx et ‘du larynx. G. LAURENS, p. 685.)

La palatine inférieure (voir fig. L citée) qui monte en dedans du styloglosse, « elle croise donc obliquement toute la loge amygdalienne, accolée à la paroi musculo-aponévrotique qu’elle perfore de branches tonsillaires inconstantes du reste » (G. LAURENS, loc.