IV. — DES ACCIDENTS DUS AUX DOSES DE CHARGE

Deux techniques de posologie peuvent être adoptées dans le traitement des fièvres typhoparatyphoïdiques par la chloromycétine :

1° la méthode à doses jilées, qui consiste à donner 0,25 g., soit une capsule toutes les deux heures jusqu’à l'obtention de l’apyrexie; puis, celle-ei obtenue, 0,25 g. toutes les trois à quatre heures, sur une période d’une quinzaine de jours;

2° la méthode à dose de charge, qui repose sur l’administration d’einblée d’une dose massive de 2 à 8 g. suivant les auteurs, suivie d’une posologie identique à la première méthode.

La médecine se joue des règles fixes. Le jeu peut être parfois dangereux. Nous voudrions mettre un terme à l'usage inconsidéré des doses de charge, qui représentent, dans les cas de typhoïde à germes hautement toxiques, un danger bien souvent mortel.

— Parer, Banker, Mont, relatent trois décès survenus par collapsus cardiaque sur un ensemble de 6 cas à hémioculture positive à l'Eberth traités par une dose de charge de 2 g. Ils décrivent ce fait sous l’expression « vascular failur ». L'un de ces malades mourut dans l’hyperthermie, les autres de collapsus cardio-vasculaire respectivement quarante-huit, vingt-huit et quarante heures après le début du traitement, les doses administrées ayant atteint un total de 8 g., 5 g. 5 et 6

— GALPINE, Commientant le mémoire de ParELz, pense qu'il faut incriminer soit une lyse importante et subite des bacilles d’Eberth, qui libérerait une dose massive d’endotoxine microbienne, soit une réaction d'Herxheimer.

Les recherches de laboratoire, cependant, ne mettent pas en évidence cette action bactériolytique de la chloromycétine sur les bacilles typhiques. Seule l’action bactériostatique peut être mise en évidence. Ensemençant, en boîte de Petri,

sur gélose, des bacilles typhiques en vue de la recherche de la zone d'inhibition déterminée par la chloromycétine déposée dans un cylindre ou sur un disque (HEATIæY), nous n'avons pas observé sous le microscope d'action lytique de l’antibiotique sur les bacilles prélevés aux confins de la zone d'inhibition. Une étude au microscope électronique ne nous a pas montré non plus de modifications appréciables de la morphologie.

Pourtant, les phénomènes observés, les études anatomopathologiques, faites par MorLarer et son école, rappellent étroitement ces actions toxémiques déjà décrites par ViNGENT et exposées dans la première partie.

— SÉDAILLAN [25] rapporte plusieurs cas de mort rapide suivant de près le début du traitement (de 25 à 36 h.). Ces doses administrées restaient dans le cadre d’une posologie considérée comme normale. Toutes ces observations concernaient des malades présentant tous une hémoculture positive et les premiers symptômes cliniques de la fièvre typhoïde. Dans trois cas au moins, remarque SÉDAILLAN, la maladie s’est aggravée brusquement, alors que rien ne permettait de prévoir cette aggravations La mort est survenue brusquement par collapsus et dans des délais de précocité inhabituels à la fièvre typhoïde.

— Murcarroÿp [19] note aussi l’aggravation temporaire des malades avant l’apyrexie et assimile ces accidents aux réactions d'Herxheimer.

— PEerreau et Baye font aussi une description des troubles qui surviennent chez des malades jusque-là calmes au cours du traitement, et font la distinction entre ces manifestations et les phénomènes délirants avec agitation qui font partie du tableau clinique de la fièvre typhoïde grave. et spécialement de ses formes encéphalitiques.

Dans 9 cas que ces auteurs rapportent, ces symptômes délirants sont survenus dans les trois à quatre jours, suivant l'institution du traitement, souvent même à la défervescence thermique, et spécialement en raison de 18 chute brutale de la température.

Pt CRE

Pour interpréter ces faits rapportés par de nombreux eliniciens, deux théories peuvent être avancées :

1° Il peut s’agir d’une dose trop élevée. Les phénomènes observés s’expliquant par une action toxique du produit à forte dose. Les nombreuses recherches effectuées par les laboratoires américains semblent pouvoir éliminer cette possibilité.

2° Il s’agit d’une action |ytique de la chloromycétine à une phase de septicémie ou de pullulation microbienne de souches à pouvoir toxique violent.

— BoqQuiEN, HizeriTEAU, HERVOUET [5], qui n'ont pas utilisé la méthode des doses massives initiales de Woopwarn, n'ont pas observé ces faits.

— Morrarer s’est particulièrement intéressé à cette question. Nous lui devons la première interprétation de ces phénomènes.

Il rapporte dans son étude deux cas hautement significatifs.

Le premier concerne une malade âgée de 14 ans, atteinte d'une fièvre typhoïde d'importance moyenne sans symptomatologie cardio-vasculaire pouvant faire redouter une complication. Cette malade reçut 3 g. le premier jour, 4 g. le lendemain. Mais, par suite d’une erreur, on lui administra 8 g. de chloromycétine. Le lendemain au matin, tableau de collapsus cardio-vasculaire et mort dans l’hypothermie.

Le deuxième fut observé chez une malade atteinte d’une forme sévère, mais présentant un tuphos léger. Le premier jour, 4 g.; le lendemain, le tuphos est plus marqué; l’auscultation révèle un bruit de galop. Le traitement est poursuivi à la même dose quotidienne. La malade meurt quarantehuit heures à peine après le début du traitement.

L'auteur rapporte par ailleurs un cas où l'arrêt du traitement par la chloromycétine amena une amélioration rapide d'un état de collapsus avec état général aggravé, pouls accéléré, tendance au pincement de la différentielle.

La reprise du traitement à doses moindres, effectuée après la disparition de ce tableau alarmant, amena la guérison de la malade.

Pr pe Faisant état de ces faits, MoLLARET conclut :

« Nous croyons devoir mettre l’accent sur les dangers de la dose de charge. Nous n’hésitons pas à proscrire cette première dose massive, sinon chez tous les malades, du moins chez les nourrissons, les enfants et les malades atteints d'une typhoïde sévère évoluant déjà depuis quelques jours. Il convient d'éviter le risque d’une destruction brusquée des germes; un nouvel apport de poison accentuant l’état d’'intoxication dans lequel ils étaient déjà plongés. Plus l’infection est grave, plus il faut se garder de la tendance qui eût été naturelle de frapper vite et fort. »

D'après Moccarer [16], qui fit une étude des lésions anatomopathologiques des deux malades mortes de collapsus cardio-vasculaire, les lésions sont les suivantes :

— L'intestin ne présente que peu de lésions, si ce n'est une tuméfaction des glandes de Peyer. Il remarque une hypertrophie et le caractère hémorragique des ganglions mésentériques.

— Les lésions rénales se traduisent par une vasodilatation des glomérules au niveau de la corticale, mais le processus congestif prédomine au niveau de la médullaire.

— La rate présente des lésions hémorragiques avec des sinus distendus à l'extrême.

— Le foie est relativement intact.

— Le cerveau présente un piqueté hémorragique.

Cette observation se rapproche des lésions déjà mises en évidence par VINCENT par inoculation à l’animal de toxines microbiennes. L'absence de réaction de défense et l'absence de présence microbienne dans les liquides organiques mettent bien en évidence le rôle de l’endotoxine libérée par la lyse microbienne.

Les exemples rapportés nous font comprendre le danger d'une dose massive de chloromycétine chez des typhiques dont les germes possèdent des toxines particulièrement agressives. La nature toxigène du germe, la phase de pullulation microbienne, seront des contre-indications absolues à l'usage de ces doses massives,