I. — LE TRAITEMENT DE LA TYPHOIDE PAR LA CHLOROMYCETINE
La chloromycétine a modifié, bouleversé, le pronostic de la fièvre typhoïde, écourtant son évolution, prévenant la plupart des complications. Nous possédons, avec ce médicament, une arme eflicace, d'action vraiment spectaculaire. Dans le Service des contagieux de l’hôpital de Purpan, nous n'avons eu, depuis l’entrée en scène de la chloromycétine, aucun décès à déplorer, sur un ensemble d’une cinquantaine d'observations [2].
Voici deux exemples tirés parmi d’autres
OBsERvVATION ÎI (Personnelle).
Il s’agit d’une femme, Germaine S..., enceinte de 2 mois 1/2. âgée de 19 ans, non vaccinée.
Le 6 octobre 1949, elle se plaint de douleurs abdominales et de céphalées. La température, prise dans la soirée, est de 39°4. Cet état se maintient pendant sept jours, avec, en sus, des diarrhées. des vomissements et deux ou trois épistaxis.
Le 12 octobre 1949, le médecin, enfin appelé, pense à une Fièvre typhoïde et pratique une prise de Ssang en vue de l'hémoculture. La réponse du laboratoire : Salmonella para B, provoque le 14 octobre, l’entrée au Service des contagieux.
L'examen, pratiqué alors, révèle :
A l'inspection : la présence de taches rosées lenticulaires.
Appareil digestif : Langue saburrale, pas d’angine de Duguet; rate légèrement percutable; pas de gargouillement de la F.ID.; la diarrhée a cessé.
Appareil cardio-vasculaire : La tension artérielle est à 11 1/2 - 7; le pouls à 70; la température à 38°9.
more
Nous notons une accélération des bruits du cœur (avec présence d’un soufile présystolique de la pointe, un dédoublement du deuxième bruit).
Appareil respiratoire : Légère submatité de la base droite.
Système nerveux : Pas de tuphos.
Appareil uro-génital : Aménorrhée (aménorrhée physiologique); pas de pertes; albumine, 0; sucre, 0.
Le traitement à la chloromycétine est institué à la dose de 3 g par jour, suivant une dose de charge de 3 g. La pénicilline est associée : 300.000 U par jour, en raison des signes pulmonaires. La malade reçoit en plus, par jour : syncortyl, 10 mg, et coramine, XX gouttes.
Résultats. — L’apyrexie est obtenue dès le troisième jour du traitement; l’apyrexie permanente à partir du sixième jour.
A ce jour, tous les signes cliniques ont disparu; la malade éprouve une sensation de bien-être.
L'arrêt du traitement est décidé le 28 octobre, après quatorze jours de traitement dont : une dose de charge de 3 g; sept jours à 3 g; sept jours à 2 g; soit un total de 38 g.
La malade restera dans le service une quarantaine de jours, en vue d’une surveillance clinique, relative : d’une part à l’apparition possible de rechute ou de complications, d’autre part à son état de grossesse. e
N. B. — La malade a présenté, huit à dix jours après le début du traitement, des lésions inflammatoires dont le siège est au niveau des grandes lèvres uniquement. Il s’agit d’un érythème prurigineux sans desquamation. Sa durée fut de dix jours et cessa donc quelques jours après l’arrêt de la chloromycétine.
D'autre part, on note l'apparition de petites taches brunâtres, de la grosseur d’une tête d’épingle, ne disparaissant pas à la pression. Ces taches brunes, très analogues aux éphélides ou aux nævi plans, siégeaient au niveau des avant-bras et à la face, dans la région palpébrale.
Une constipation assez opiniâtre fut traitée d’autre part par des lavements tièdes.
Examens paracliniques :
Formule sanguine 18* octobre 12 novembre Polynucléaires neutrophiles ... 53 NS Polynucléaires éosinophiles ... 1 Lymphocytes ................. 29 a Moyens mononucléaires cr 115 45
Monocytes ..:.:.::....:.,..... 6 7
CAT ee
Numération 18 octobre 12 novembre Globules rouges... 50 3.850.000 4.200.000 Globules blancs ......:....... 6.000 7.500 Hémoglobines "cr... 15 % 85 %
Taux de sensibilité du germe
Sensibilité moyenne à la chloromycétine 3,2 gamma; Sensibilité moyenne à l’auréomycine, 7 gamma. Les coprocultures, hémocultures, urocultures, restèrent négatives au cours du traitement:
Séro-diagnostic 18 octobre 12 novembre )B Ho ceonee 1/2560 14/1280 DR 1/1880 1/320
Mme Germaine S.., complètement rétablie, quitta le service le 22 novembre.
Nous avons appris depuis que sa grossesse s'était heureusement terminée.
OBsERvATION IT (Personneile).
Malade de 20 ans, non vacciné, entre dans le service le 22 septembre 1949. Depuis une dizaine de jours, il se sentait fatigué, se plaignait de céphalées, d’anorexie. Le 15 septembre, la température était à 40°. Pas d’épistaxis. Pas d’angine ni vomissements; constipation; les céphalées persistent seules avec une très légère touche de tuphos.
A l’examen
La température est 39°; le pouls à 100, mais bien frappé; pas de dicrotisme.
Appareil digestif : La langue est sale, présence d'angine avec ulcérations. La diarrhée a fait son apparition. Douleur abdominale avec ballonnement; gargouillement de la F.I.D. Présence de taches rosées. La 1&le est largement percutable, difficilement palpable,
Appareil wro-génital : Urine : albumine; trace; sucres.
Appareil pulmonaire : Congestion de la base D.
Appareil cardio-vasculaire : La tension artérielle est à 9,5 - 5,5.
Devant un tel tableau clinique, signant nettement l'atteinte typhique, le traitement à la chloromycétine est prescrit à la dose de 3 g par jour, à dater du 24 septembre. La température passa
ae
dès Le lendemain de 39°4 à 37°9, avec une chute tensionnelle assez marquée : 8 - 6.
Le pouls passe de 100 à 80; on note également une légère exacéral'on du tuphos, accompagnée d’un certain degré d’obnubilation.
Le 27 septembre, la température est à 37.2, la tension artérielle tend à remonter (8,5).
Syncortyl, 10 mg; coramine; pénicilline.
L'analyse d'urine est négative.
La température se maintient jusqu'au 11 octobre au-dessous de 37%.
Le 9 octobre, la reprise de l'alimentation est autorisée, après une période d'’apyrexie de douze jours. Le traitement est alors arrêté.
Tous les signes cliniques ont disparu. La tension artérielle est à 11-6. La température à 37°2, le pouls à 82. Le malade éprouve une faim impérieuse et nous ennuie de ses réclamations.
Le 11 octobre, la température montre une fébricule à 37°8 qui se maintient deux jours; elle correspond à peu près à la période de la reprise de l'alimentation.
Le 16 octobre, la température monte brusquement : le matin à 362 10011 à 3920!
Le 17 octobre, la température est à 4024: le malade est fatigué, présente des taches rosées lenticulaires; la rate est à nouveau percutable. Pas de tuphos, pas de diarrhée; dissociation poulstempérature. L'hémoculture, la coproculture, sont positives à l’'Eberth. On a l'impression, au cours de cette rechute, d’une atteinte plus sérieuse de l’état général qu'au cours de la poussée initiale. Le malade présente une pâleur très marquée, a des insomnies.
La reprise du traitement à la chloromycétine est décidée à raison de 3 g par jour. Début le 18 octobre.
Le 19 octobre, la température passe de 40°5 à 38°2. Le pouls, à 120, ne suit pas la courbe de la fièvre.
Après cette chute spectaculaire, la courbe mettra un certain temps pour atteindre 37°. Les signes disparaissent cependant rapidement. La chloromycétine est poursuivie, dès l’apyrexie obtenue, à la dose de 2 g par jour pendant quatorze jours.
Le tableau clinique s’amende vite. La reprise de l’alimentation est décidée le 5 novembre. Le malade reste sous surveillance jusqu’au 5 décembre, date à laquelle il quitte le service,
Ce
N. B. — Au cours de la reprise du traitement, le malade a présenté un eczéma suintant de la région périnéale qui fut traité par la crème de Vienne. Cet eczéma disparut huit jours après la cessation de la chloromycétine.
Une biliculture pratiquée quelques jours avant la sortie du jeune homme fut négative.
Examens paracliniques :
Numérations 28 septembre 21 octobre 1‘ décembre Globules rouges "1... ..0 3.800.600 3.140.000 4.640.000 Globtüles#DIANCS 0 ee. 5.000 6.800 7.000 HÉMOBIODINEONEE TEE PAPE ETES AD 65 % 80 %
La formule sanguine montra, en cours d'évolution, une granulopénie assez marquée.
Séro-diagnostie 26 septembre 12 octobre 29 novembre LANOMEE sn 1/160 1/160 1/80 E | FRE. HENRI A 1/640 1/1280 1/640
Effets de la chloromycétine sur les principaux symptômes.
À l’occasion de nos différentes observations dans le Service des contagieux, les effets de la chloromycétine sur les principaux symptômes généraux de la fièvre typhoïde nous apparaissent Ainsi :
Dans l’ensemble, l’action du traitement est remarquable. Dans la plupart des cas, on peut observer, avant même la chute thermique, une amélioration rapide des signes de gravité. L'évolution est notablement écourtée. Le malade ressent rapidement une sensation de bien-être, et l’anorexie cède pour faire place à une faim impérieuse. L'action se manifeste tout d’abord par :
1° Une baisse de la température. — Celle-ci survient dans les douze à quarante-huit premières heures du traitement. La courbe baisse régulièrement pour atteindre 37° en quatre à huit jours.
Ci-contre, les courbes de lempérature relatives aux observations I et IT.
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F1c. 5. — Courbe thermique du malade n° 2.
En moyenne, après le début du traitement, nous pou-
vons grouper les cas sous deux chefs :
a) fièvre traitée les quinze premiers jours de la maladie : l’action de l’antibiotique est particulièrement nette et rapide. L’apyrexie relative est obtenue en quatre à dix jours, l’apyrexie totale en quatre à vingt-cinq jours;
b) fièvre traitée après les quinze premiers jours. Action
nette du médicament, mais moins rapide. L’apyrexie relative est obtenue en six à dix jours, mais avec une lenteur dans la stabilisation de la température.
Il nous est arrivé de constater des fébricules suivant de
près la chute thermique, surtout à la reprise de l’alimen-
tation.
Dans certaines formes, cependant, la courbe suit une
DE ti tue
amphibole écourtée qui se prolonge sur dix à jours. Les oscillations en sont variables.
Parfois, nous observons une chute brutale à 37° et même au-dessous, accompagnée d’une baisse brusque de la tension artérielle et un pincement de la différentielle.
2° Le pouls. — La dissociation pouls-température existe le plus souvent, mais inversée. Le pouls ne suivant pas l’évolution de la courbe thermique, on peut noter une accélération au début du traitement traduisant une toxémie suscitée, comme nous d'étudierons par ailleurs, par une lyse brutale des germes, libérant ses toxines.
3° Les insomnies disparaissent aussi rapidement. Le tuphos s’atténue suivant des modalités variables. Tantôt il cède très vite à la thérapeutique, tantôt persiste un temps plus ou moins prolongé avec un certain degré d’obnubilation. Nous verrons à dissocier ce qui paraît le propre de la symptomatologie typhique de l’action parfois brutale due à la chloromycétine
Les autres symptômes : gargouillement de la fosse iliaque droite, céphalées, état saburral et sécheresse de la langue, angine, diarrhée, cèdent suivant des variantes très nom: breuses.
Dans les formes diarrhéiques, nous avons eu une très rapide disparition des selles liquides, faisant place à une constipation plus ou moins tenace facilement traitée par des lavements tièdes.
4° Les taches rosées disparaissent souvent très rapidement, mais peuvent persister ou même réapparaître quelques jours après le début du traitement.
La rate diminue de volume.
L'oligurie fait place à une débâcle urinaire suivant de près la défervescence thermique.
Donc, dans l’ensemible, l’évolution est écourtée, la symp: tomatologie très effacée.
St? PRE
