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soit 17 minutes après le début de lPintervention, syncope mortelle.

Kheira bent Ahmed, 14 ans.

Goître plongeant.

Au-dessus de la fourchette sternale, on trouve une tumeur médiane, kystique, du. volume d’un œuf de poule. Cette tumeur ne suffit pas à expliquer le tirage sus-sternal et l’asphyxie à laquelle la femme est en proie très fréquemment. é

L'examen laryngé montre une trachée fortement déviée en avant et une: paralysie incomplète. du récurrent droit,

Les phénomènes, asphyxiques allant toujours en augmentant, on se décide à intervenir.

Anesthésie générale prudente au kélène au début, puis à l’éther. Rapidement, la femme fait une syncope mortelle.

Mabrouk ben Bouzid, 48 ans. Le Kef.

Cancer de la langue avec adénopathie cervicale gauche.

Malade très cachectique.

Le i° décembre 1932. Curage ganglionnaire sous-anesthésiegénérale au kélène.et à l’éther.

Incision de Morestin. Ablation des ganglions. Ligature de l’artère linguale. Suture cutanée aux crins.

On enlève le masque. Incision de la joue gauche et mise en place de six aiguilles de radium. On se prépare à refermer l’incision lorsque le malade cesse de respirer et meurt.

La manière dont nous avons étiqueté les cas de mort est défavorable à la rachianesthésie. En effet, la comparaison est faite strictement sur la mortalité immédiate, c’est-à-dire sur le terrain le moins propice à cette méthode d’anesthésie. De plus, le délai dé trois heures que nous avons exigé avant de déclarer une rachi inoffensive est désavantageux pour

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elle. Nous avons eu à deux reprises l’occasion d’observer, un quart d'heure après une anesthésie générale, des morts brutales par syncope. Dans ces cas là, malgré le manque de vérification nécropsique, nous avons attribué la mort à une embolie, et beaucoup de chirurgiens auraient fait comme nous. Par contre si de telles morts étaient survenues après une anesthésie rachidienne, nous n’aurions pas pensé un seul instant à l’embolie, pour accuser l’anesthésie. Et cela est si vrai que ce qui a contribué pour beaucoup à faire abandonner cette méthode par GuI- NARD, est l’observation d’un cas de mort brutale au premier lever de la malade, alors que l'intervention et les suites opératoires s'étaient montrées tout à fait normales. l

Enfin qui aime bien châtie bien, et nous avons été très dr pour la rachianesthésie: exemple le malade de lobservation VI où l’analgésie insuffisante a nécessité une anesthésie générale, au cours de laquelle est survenue une syncope que nous avons attribué à la rachianesthésie.

Nous voulons bien admettre que l’éther a été employé pour des interventions beaucoup plus graves que celles faites sous rachianesthésie, quoique la plupart de nos hernies étranglées aient été opérées avec cette dernière méthode d’anesthésie.

Mais le hasard fait bien les choses puisqu'il nous a permis de comparer éther et rachianesthésie sur des interventions identiques. En effet, les observations VII, VIIL IX, X, XI intéressent des malades qui auraient aussi bien pu être opérés sous rachianesthésie. Si nous ne retenons à l'actif de léther que ces cinq morts, cela nous fait une mortalité de 0,81 pour 1.000 contre une mortalité de 0,73 pour 1.000 pour la rachianesthésie qui, nous nous permet-

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tons de le répéter, a été employée systématiquement dans tous les cas possibles, sans tenir compte d’indications ou de contre-indications autres que le siège de l’intervention et l’âge des malades. Si à cela, nous ajoutons la bénignité des suites opératoires, nous pourrons affirmer qu'entre nos mains la rachianesthésie s’est montrée beaucoup moins dangereuse que lPanesthésie à l’éther.

De plus, il faut reconnaître que les produits à injecter se sont améliorés de plus en plus et l’on ne peut pas en dire autant de l’éther et du chioroforme, qui dans leur formule chimique, sont ce qu’ils étaient autrefois. Au contraire, les substances anesthésiques employées en rachi se modifient chaque jour et personne ne peut contester la grande différence qu'il y a entre les produits de TUFFIER et ceux que nous émployons aujourd’hui. Il est certain que pour ne parler que de l’un des derniers, la percaïne, qui fera place demain à un autre produit, il nous a semble sur une centaine de cas qu’il était beaucoup mieux supporté par les malades que la novocaine. Enfin, la technique est susceptible d’être perfectionnée, exemple la rachianesthésie contrôlable de Prr- KIN.

Devant ces progrès constants, nous n’avons pas le droit de refuser d'employer cette méthode, car si beaucoup de chirurgiens ne l'avaient pas employée avec des résultats satisfaisants et n'avaient pas fait connaître ses avantages, ses détracteurs n'auraient pas eu l’occasion de s’en servir, dans des cas qu'ils estiment fort rares en vérité, mais dans lesquels ils sont bien obligés de reconnaître que c’est l’anesthésie de choix.

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Mais alors pourquoi tant de méfiance contre ia rachianesthésie et tant de faveur pour l’anesthésie générale ? Ceci tient à différentes causes que nous nous proposons d'étudier maintenant.

L’anesthésie générale est la première en date. Quand on pense à ce qu'était une séance opératoire avant la découverte de l’anesthésie, on conçoit que l’arrivée du chloroforme et de l’éther, lesquels permirent d'opérer dans le calme et le silence et réduisirent la mortalité opératoire dans de grandes proportions, ait été saluée avec enthousiasme par tous les chirurgiens. Et de fait, on peut dire que les seules découvertes fondamentales de la chirurgie moderne sont l’asepsie et l’anesthésie.

Cette grande dame avec ses lettres de noblesse qu'était l’anesthésie générale, portée par la reconnaissance de tous les chirurgiens du monde, avait déjà parcouru une longue carrière à la naissance de la rachianesthésie. Et l’on conçoit que cette usurpatrice ait excité quelque méfiance. Il semblerait que les médecins eussent dû accueillir cette nouvelle venue avec quelques égards ou en hommes de science. Mais pour comprenare les diatribes dont elle fut l’objet dès son apparition, il faut penser que notre art est surtout fait d'expérience et que l’on redoute toujours toute innovation qui n’a pas fait ses preuves. Or, les chirurgiens devaient trop au chloroforme et à l’éther pour les laisser supplanter par la rachianesthésie. Telle est une des raisons de l’ostracisme rencontré par cette dernière méthode et encore y a-t-il lieu de remarquer que la résistance ren-

contrée par ‘TUFFIER ne peut se comparer aux attaques qu'a dû subir PASTEUR, au sein des Sociétés dites les plus savantes, lorsqu'il essaya de démontrer que fa génération spontanée n'existait pas.

À côté de cela, il y a les arguments psychologiques et avouons qu'ils ne sont pas de petite importance, à l'heure où les tribunaux montrent si souvent tant de préventions à l’égard des médecins. Le chirurgien, responsable déjà de ses indications opératoires, de sa propre technique, des fautes pos- Sibles de ses aides et même d’un défaut d’une stérilisation qu’il n’a pas faite lui-même, n'est-il pas très humainement enclin à se décharger sur un confrère d’une responsabilité supplémentaire, et non la moin: dre, celle de l’anesthésie? Alors même qu'il n’abandonne pas devant la justice le confrère malchanceux, et partage avec lui la responsabilité légale d’une mort par anesthésie générale, son esprit du moins est-il plus en repos, car sa conscience ne lui dit-elle pas tout bas : « Ce n’est pas toi qui est responsable. » Et ces paroles intérieures, l'attitude ei l'angoisse de l’anesthésiste les lui répètent.

Dans le cas au contraire, où la rachianesthésie a été employée, le chirurgien ne partage avec nul autre la responsabilité de l’indication posée, de la dose employée, de la technique suivie. D’autre part, l’emploi de cette méthode, encore nouvelle et discutée parfois âprement au sein des Sociétés et des Congrès, pourra assez facilement constituer, dans lesprit des juges, d’ailleurs parfaitement incapables de juger la question, une imprudence qu’ils reprocheraient au praticien. Les accidents des anesthésiques généraux, bien connus depuis longtemps et acceptés sans amertume comme le tribut dû à l’immense bienfait de la suppression de la douleur, passent

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plus aisément aux yeux de Thémis pour des malheurs que pour des fautes.

Et voilà pourquoi un élément SR d'une part et la crainte de la justice d'autre part, sont certainement des facteurs qui ont contribué le plus à faire abandonner la rachianesthésie par les chirurgiens au premier incident grave qu'ils ont pu avoir. Car on sait, en médecine, combien un insuccès est capable d'effacer le souvenir de milliers de suecès;sans que l’on puisse s'expliquer pourquoi. Et nous restons persuadé, que si l’on avait admis une fois pour toute que la rachianesthésie a aussi des morts qui sont dues à la fatakité, on emploierait toutes ses excellentes qualités beaucoup plus fréquemment.

La rachianesthésie, après l'étude critique que nous en avons faite et surtout après l’étude très serrée de ses cas de mort, nous apparaît comme capable de soutenir une comparaison avantageuse avec les différentes anesthésies générales. Et tous les chirurgiens, à l'heure actuelle, doivent la connaître et la pratiquer, ne serait-ce que dans les cas où l’anesthésie générale est contre-indiquée ou dans les cas où la rachi offre sur les autres modes d’anesthésie une supériorité incontestée.

Ceci dit, devons-nous nous en tenir à la pratique que nous avons jusqu'alors vu employer ou employé nous-même à Sadiki ? Evidemment non, car nous serions alors exposé à des critiques identiques à celles que nous adressions à ceux qui refusent de tout entreprendre. Malgré les bons résultats obtenus, nous devons essayer d’en obtenir de meilleurs encore. Et pour cela nous serons aidé par les chimistes qui arriveront certainement à obtenir des produits plus efficaces et de toxicité moindre. Nous y parviendrons, en modifiant notre technique qui, elle, est certainement susceptible de moins de nouveauté, mais surtout en précisant les indications des cas justiciables de l’anesthésie rachidienne après une étude des-malades plus attentive et plus poussée que celle que l’on faisait jusqu’à ce Jour.

Et pour nous, en dehors des contre-indications opératoires, les INDICATIONS DE LA RACHIANESTHÉSIE sont avant tout posées par le siège de l’intervention à faire. Et nous dirons que: la rachianesthésie est l’anesthésie de choix pour toutes les interventions portant sur une partie du corps, située au-dessous de lombilic, sous réserve de certaines CONTRE-INDICAvIONS que nous allons maintenant étudier.

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Les sujets pusillanimes devront soigneusement être éliminés, car on court presque à coup sûr vers un échec, ce qui serait porter sur le malade une agression inutile.

La majorité des auteurs sont d'accord pour proscrire la rachianesthésie chez les enfants. À Sadiki, elle a été employée exclusivement chez des sujets âgés de plus de quinze ans. Maïs depuis que nous avons eu à déplorer deux cas de mort, chez des adolescents âgés de seize ans (observations V et VI) nous ne la pratiquons plus chez ceux de moins de dix-huit ans. Ce chiffre n’a d’ailleurs pas de valeur absolue et chez ces malades, il faudra tenir compte beaucoup plus de leur développement et de leur stature que de leur âge exact.

Doit-il y avoir une limite d’âge supérieure ? Nous ne

le croyons pas. Notre mortalité par rachianesthésie est grevée de vieillards, mais ces malades sont des « colis fragiles » et rien ne dit qu’ils auraient supporté une anesthésie générale. L’anesthésie rachidienne étant celle qui donne le choc opératore minimum, sera chez ces malades, en dehors de la locale et du kélène, l’anesthésie peut-être pas la meilleure, mais sûrement la moins mauvaise.

L'hupotension semble être la contre-indication majeure en raison des propriétés hypotensives de la achianesthésie. Cette hypotension se rencontre chez les malades choqués et chez certains hypotendus médicaux.

Sous le terme de choc, on désigne un syndrome clinique dont l’étiologie est variable et il y a lieu dans l'étude des contre-indications de la rachianesthésie, de considérer à part le choc hémorragique, le choc nerveux et le choc toxique.

Dans le choc hémorragique, le cœur est mis brutalement en face d’un surcroît de travail, et la rachi est contre-indiquée parce que, par son action hypotensive, elle risque de compromettre ce travail. Car comme l'ont bien mis en évidence SCcHILF et ZIEG- NER, l’anesthésique peut remonter plus ou moins haut dans le cul de sac dural thoracique et produire une paralysie des splanchniques et des vaso-moteurs médullaires. Or, il n’est pas très prudent, à un moment où le cœur est aux prises avec de grandes difficultés, de lui enlever le bénéfice de ses armes de défense, à savoir l’appareil régulateur à la fois nerveux et endocrinien de la pression artérielle.

Mais l’hypotension n’est une contre-indication, qu'autant qu’elle est survenue d’une façon brutale. Au contraire,dans les hémorragies à évolution subaiguë ou chronique, chez les hypotendus constitutionnels et chez les grands anémiques médicaux, dont l'affection évolue depuis plusieurs mois, il semble que des adaptations fonctionnelles se soient établies et que les malades supportent très bien l’anesthésie rachidienne, C’est ainsi, qu’à l’aide de cette dernière, nous avons pu opérer sans incident, de nombreux malades atteints d’hémorroïdes et saignés à blanc ou encore des sujets atteints d’anémie palustre.

Dans le choc nerveux pur, les auteurs anglosaxons non seulement recommandent la rachi, mais encore l’'emploient à l'exclusion de toute autre méthode d’anesthésie. Car pour eux, c’est un moyen sûr d’atténuer ce choc et sous l’impulsion de ARRIS et de GALE, tous les blessés atteints d’un écrasement du membre inférieur, sont rachianesthésiés avant l'exploration et le nettoyage de la région traumatisée. FoRGUE a eu l’occasion dans ces cas là

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d'employer avec succès la rachianesthésie. À Sadiki, grâce à cette dernière, nous avons plusieurs fois réduit des luxations de la hanche et traité des fractures ouvertes et même des écrasements du membre inférieur, dans les heures qui ont suivi l’accident et avec de bons résultats.

Pour le choc toxique, qui survient dans les heures qui suivent l’accident ou qui succède souvent à l’ablation du garrot chez des malades porteurs de plaies anfractueuses, la question est toute autre. Dans ce cas, la rachi est contre-indiquée non pas tant parce que le blessé ne la supporterait pas, mais simplement parce que la longueur de l’anesthésie serait disproportionnée par rapport à l’intervention. Pour faire une amputation én saucisson, qui demande quelques minutes à peine, il est absolument inutile de faire une analgésie de trois quarts d'heure alors que l’anesthésie générale au kélène administré à la « reine » suffit amplement et s’est montrée dans nos mains, moins dangereuse que la ‘achianesthésie.

De même chez les malades en état de septicémie et chez les grands infectés la rachianesthésie sans être contre-indiquée, ne sera pas conseillée non pas tant par crainte de la méningite post-opératoire (WEED, AYER et FELTON) mais surtout parce qu'ici encore, l’intervention à pratiquer sera en général de très courte durée et que par conséquent le kélène sera suffisant. Nous ne faisons pas plus une rachianesthésie dans ces là que pour enlever un ongle incarné ou inciser un abcès de la marge de l’anus et pas plus que nous ne ferions une anesthésie à l’éther ou au chloroforme pour inciser un panari ou enlever un kyste dermoïde de la queue du sourcil.

En l'espèce le choix de l’anesthésie est determiné par la durée de l'intervention.

Est-ce à dire que la rachianesthésie est contre-indiquée dans tous les cas où l’intervention sera de courte durée ? Nous ne le croyons pas, car certaines interventions quoi que très vité faites, nécessitent pour leur bonne exécution une résolution musculaire complète C’est ainsi que nous employons la rachianesthésie dans la réduction des luxations de la hanche ou des fractures de jambe avec gros déplacement, parce que le traitement de ces affections nécessite un relâchement musculaire complet qui par ailleurs, ne pourrait être réalisé que par une anesthésie générale très poussée. De même lorsque nous avons à faire une dilatation anale nous employons la rachi qui, avec une petite dose de vérocaine (5-6 centigr.), nous a toujours donné sans accident et sans échec une anesthésie parfaite. Dans ce cas là. comme aussi dans les cas de luxation de la hanche, la section physiologique des rameaux sensitifs évite le réflexe mortel observé parfois au cours de l’anesthésie générale.

Enfin, il est deux contre-indications majeures, sur lesquelles il est bon d’insister. La rachianesthésie, comme d’ailleurs les autres anesthésies,est rigoureusement contre-indiquée dans tous les cas où l’intervention peut être faite facilement avec une anesthésie locale. Car c’est une faute grave que de faire courir au malade un danger, si petit soit-il, quand on peut éviter ce danger à coup sûr.

De même, la rachianesthésie sera rigoureusement interdite dans tous les cas où la ponction lombaire sera contre-indiquée comme par exemple dans les cas de mal de Porr.

Mais à côté de ces contre-indications, il y en a d'autres que nous pourrions qualifier de contre-indications de sentiments parce que dans ces cas là, la prévention que nous avons contre la rachianesthésie n’est pas du tout basée sur des données scientifiques. Nous voulons parler des cas où le malade est porteur d’une affection aiguë ou chronique de la moelle ou de l’encéphale.

Autant il nous répugne d'opérer un tuberculeux ou un pneumonique sous anesthésie générale, autant il nous sera pénible de faire une rachianesthésie à un malade atteint de méningite aiguë, de tétanos, de fracture de la base du crâne avec liquide céphalo-rachidien sanglant. Il n’est pas prouvé que la rachianesthésie soit réellement funeste dans ces cas, mais nous avons préféré nous abstenir pour différentes raisons. D’abord parce que les interventions qu'on a à pratiquer chez ces malades sont de courte durée et bénéficient du kélène. De plus, lorsque nous avons à pratiquer une intervention un peu longue, nous préférons donner une anesthésie générale, de peur que l'introduction de cocaïne dans le rachis augmente la réaction nerveuse et nous masque la symptomatologie propre à l’affection première.

Pour les affections chroniques du système nerveux, notre opinion est différente, et nous avons eu l’occasion d’opérer récemment un cardio-rénal atteint en plus de cela d’hémiplégie spasmodique gauche et qui a gaillardement supporté deux rachianesthésies successives à un mois d’intervalle. Cette observation semblerait donc prouver que la rachianesthésie n’est pas nocive dans les affections chroniques du système nerveux. Mais il y a lieu d’être

très circonspect, et peut-être vaut-il mieux s’abstenir, car l’évolution normale de ces affections se faisant souvent vers l’aggravation, le chirurgien risquerait d’être accusé à tort par le malade au cas où l’infirmité de ce dernier se trouvait un jour accrue.