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chianesthésie et ont été les prerhiers à encourager les malades; ce qui est là déjà, une belle référence. Quelques-uns n’ont pas hésité à la réclamer lorsqu’ils ont eu à subir des interventions chirurgicales. Et récemment encore, trois d’entre eux se sont fait opérer, l’un de hernie inguinale bilatérale, le second d’hémorroïdes et le troisième de varicocèle, sous rachianesthésie. Si cette méthode avait été aussi traumatisante que l’on veut bien le dire, ils auraient hésité, car ce sont des personnes instruites, ayant une grosse expérience, un sens critique médical et professionnel assez développé, et que partant ils sont susceptibles de juger.

Nous voyons donc, que la rachianesthésie a toujours été pratiquée par un personnel plié depuis longtemps aux mêmes disciplines, sous la conduite d’un même chef. Il résulte de ceci, que les observations que nous présentons forment un tout homogéne et acquièrent, par cela même, une valeur plus grande.

Bien que ce nombre de rachianesthésies soit considérable, il représente à peine le quart des anesthésies pratiquées, puisque de 1918 à 1932 inclus, nous avons pu en relever près de 30.000 se décomposant comme suit :

A Geauw kélène 11517. 1028 9.027 1525, LAC NEINANISS OTTSMNEE DENSSSERS 8.123 AG à Féthrer 11 4. $ 6.972 A. G. au chloroforme ........ 4.167 AMIGCAlES ATEN Mt MUR UIRTIAR 1.318 Soit un tôtal de:.:..:5 50000 29.607

Encore faut-il remarquer que le chiffre donné

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pour le kélène est- bien au-dessous de la vérité. En effet, ce chiffre devrait être augmenté de la majorité des anesthésies générales qui, pour la plupart, ont été commencées au kélène. De plus cet anesthésique est employé principalement dans les opérations rapides telles que: incisions et contre-incisions d’abhcès et de phlegmons de toutes sortes, toutes affections qui fourmillent chez les personnes que l’on est appelé à soigner. Nombreuses sont les interventions de cette sorte où l’anesthésie n’a pas été indiquée sur les cahiers d'observations. Elles n’entrent pas dans notre statistique et viennent la diminuer d’autant. Nous voyons donc que c’est à plus de trente deux mille que l’on peut évaluer le nombre total d’anesthésies pratiquées pendant la période considérée. On ne saurait donc nous reprocher de ne pas avoir été électiques. Mais alors, puisque nous sommes des fervents de la rachianesthésie on pourra peut-être s’étonner que l’on ait employé tant d’anesthésies générales. Ceci tient d’abord à ce que la rachianesthésie est exclusivement réservée aux opérations sous-ombilicales. D’autre part, les 300 lits de chirurgie sont répartis en trois services qui, quoique placés sous la direction d’un même chirurgien, travaillent d’une façon autonome ; car ils possèdent chacun un personnel et un matériel propres. Or, dans chacun de ces services, pour des raisons que nous allons essayer d’esquisser rapidement, on emploie électivement des anesthésiques différents. Dans le Service aseptique, réservé aux hommes, chaque fois qu’un adulte doit subir une intervention chirurgicale portant sur une partie du corps située au-dessous de l’ombilic, on pratique systématiquement une rachianesthésie. Ceci tient à ce que c’est dans ce service, que BRUNSWIG LE BIHAN, alors chi-

rurgien chef de l'hôpital, l’a introduite. Les auxiliaires médicaux, dont certains ont vu naître la méthode, y sont habitués et on continue à en faire dans tous les cas possibles. Ainsi en 1932, sur 784 anesthésies faites dans ce service, nous relevons 335 rachis, soit une proportion de 43 %. Pour les opérations portant sur la face on continue, comme autrefois, à employer le chloroforme administré au canard de Delbet et à l’appareil de Ricard. Depuis Parrivée du docteur BRUN, toute la chirurgie pulmonaire et la chirurgie gastrique, y compris les gastrectomies, sont faites à l’anesthésie locale. L’éther est employé dans tous les autres cas.

C’est au Service septique, qui compte environ 100 lits, que l’on hospitalise les hommes atteints de lésions que l’on a peu l'habitude d’observer en France: gangrènes arrivées très tardivement, ostéomyélites et toutes sortes de lésions traumatiques profondément infectées. On comprend donc aisément que la rachianesthésie y soit peu pratiquée. Les malades nous arrivent en effet dans un état souvent si précaire, qu’une intervention menée très rapidement sera seule autorisée et qu’une analgésie rachidienne serait disproportionnée dans ces cas. Par contre, ici le kélène convient admirablement. Aussi est-ce à lui qu’on a recours à peu près constamment. Dans ce service, on a fait jusqu’en 1929, un très fréquent usage du chloroforme que les auxiliaires médicaux, instruits de sa pratique, continuaient À administrer avec de très bons résultats.

Enfin, au Service des femmes, l’anesthésique le plus fréquemment usité est l’éther. Ceci tient à ce que ce service a été créé par le docteur BRUN à son arrivée à Tunis et qu’il y a introduit les habitudes acquises durant son internat. De plus, les femmes

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sont très sensibles aux « bienfaits du sommeil anesthésique ». L'anesthésie locale y est peu pratiquée en raison de la pusillanimité des malades. L’anesthésie lombaire n’y est employée que pour certaines opérations portant sur le petit bassin. Elle nous rend de très grands services en obstétrique. Toutes nos interventions par voie basse: embryotomies, basiotribsies, applications de forceps, versions podaliques, sont faites à l’heure actuelle sous rachianesthésie, chez des femmes souvent infectées et en travail depuis deux et trois jours; et nous avons tout lieu de nous en montrer satisfait. Ô

Contrairement à ce qu'on pourrait croire, la rachianesthésie n’a pas été employée dans des cas bien déterminés, bien étudiés et choisis à l’avance. Elle à au contraire été faite dans des conditions qui nous vaudront peut-être de nombreuses critiques, mais qui n’en méritent pas moins d’être contées.

Au Service aseptique où nous sommes actuellement, il y a une grande quantité d'opérations de’ chirurgie moyenne telles que: hernies, appendicites, varicocèles, hémorroïdes, réductions sanglantes de fractures, résections, amputations, cystostomies. Nous nous arrangeons pour avoir terminé ces opérations avant l’arrivée de notre maître. Puisqu’il s’agit d'interventions sous-ombilicales, toutes sont faites à l’aide de rachianesthésies pratiquées à la suite, ce qui, avec un personnel réduit, nous permet de faire une grosse économie de temps. Et cela sans s'inquiéter de la tension ou de l’urée sanguine du malade. On ne renonce à son emploi que lorsque le malade est âgé de moins de 16 ans ou lorsque, pusillanime, il réclame l’anesthésie générale. Dans tous les autres cas d'interventions sous-ombilicales, on

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pratique l’anesthésie rachidienne comme il y a trente ans on pratiquait systématiquement le chloroforme à Paris, l'éther à Lyon, après une simple analyse des urines. Et encore y a-til lieu de remarquer que celle-ci wa qu’une importance toute relative, puisqu'on ne la fait même pas dans les cas d'urgence.

Nous insistons sur le fait qu’il n’a été institué aucune discrimination des cas qui sont pris en vrac, sans examen spécial en dehors des indications opératoires. Nous nous permettons de le répéter parce que là réside la valeur de notre statistique. Si en effet la rachianesthésie n’avait été employée que chez des sujets bien déterminés, n'ayant aucune tare, aucune lésion cardiaque, rénale ou hépatique, et que par surcroît on eût strictement choisi des sujets jeunes et vigoureux, nous n’aurions pas dans ces conditions à nous faire gloire des résultats obtenus. En vérité, chaque anesthésique employé dans de bonnes conditions, par un aide spécialisé et rompu à la méthode, doit donner de bons résultats. Au contraire, nous n’avons pas redouté d'opérer des vieillards et des cachectiques. Et il faut avoir assisté aux consultations de l'hôpital Sadiki, pour voir quelle est la clientèle qui vient réclamer les secours de la chirurgie. dcr

Il est d’abord un premier fait à constater, c’est que les lésions pour lesquelles les malades consultent sont en général d'évolution très avancée. Nous n’en voulons pour preuve que ceux atteints d’ulcus gastro-duodénaux, d’'hémorroïdes, de prolapsus recfaux ou vaginaux qui, souvent, ne viennent récla mer nos soins qu'une fois saignés à blanc, ou bien encore, les ostéomyélites chroniques qui nécessitent parfois la trépanation d'un tibia d’une épiphyse à

l’autre ou la résection sous-périostée de tout un os long.

Mais en dehors de la gravité des affections pour lesquelles les malades consultent, entre pour une grande partla question du terrain et des associations pathologiques. C’est ainsi que parmi les citadins beaucoup sont obèses ou diabétiques. Chez le bédouin, en dehors de la syphilis, de l’anémie paludéenne et des parasitoses intestinales qui sévissent à l’état endémique, il faut tenir compte de la question de l’alimentation. Ces gens du bled, très prolifiques, souvent misérables, travaillant et vivant au jour le jour, sont souvent faméliques. Lorsqu'ils sont atteints d’une affection à évolution chronique ou subaïiguë telle que ulcus, hernie, hydrocèle, hémorroïdes, fistule anale, ils n’entreprennent pas pour si peu un voyage à la ville. Mais ils viendront nous demander secours lorsque leur état aura empiré du fait d’une autre agression pathologique. Ils mettront alors tout sur le compte de leur affection première, ne voudront pas entendre parler de traitement médical et viendront encombrer nos consultations de chirurgie jusqu’à ce qu’on se décide à les opérer.

Enfin, le nombre de vieillards que nous avons à opérer est assez respectable. C’est d’abord le sexagénaire qui ressentant les premiers symptômes de l'impuissance ou le poids des ans, les attribue à une hernie dont il est porteur depuis quelquefois vingt ans et qui réclame avec insistance la cure radicale. Et puis, que faire d’un vieillard, habitant loin de tout secours médical, que l’on a cystostomisé, parce qu’atteint d’adénome prostatique, il urinait depuis longtemps par regorgement ? On ne peut pas, sous

prétexte qu’il a un taux a’urée augmenté, le renvoyer dans le bled avec une sonde hypogastrique à demeure. C’est l’exposer à l'infection et à la mort à brève échéance. Aussi, sommes-nous obligé d’étendre au maximum les indications opératoires.

{ne faudrait pourtant pas croire que tous les malades nous arrivent ainsi à la dernière extrémité. Ils viennent heureusement, et parmi eux surtout les hommes, consulter de plus en plus précocement. Néanmoins, trop souvent encore, il nous arrive de nous demander si l'opération entreprise sera salvatrice ou les mènera au tombeau. Malgré tout et pour bizarre que cela puisse paraître, notre pourcentage de mortalité post-opératoire n’est pas plus élevé que ceux couramment observés en France. Est-ce à dire que les Arabes résistent mieux que les Européens? C’est le compliment qui est ordinairement réservé à ceux qui, trop contents d'eux-mêmes, veulent présenter leur succès. Et notre maître se plaît souvent à nous raconter l’anecdote suivante. Très heureux de présenter, à des chirurgiens venus d’Europe, toute une salle remplie « d’estomacs » opérés récemment et qui tous fumaient la cigarette, comme il citait le nombre infime de décès, il lui fut répondu que les Arabes avaient un péritoine qui savait résister. Nous ne retiendrons cet argument pas plus pour le péritoine de l’Arabe que pour ses méninges.

‘+ Huit mille rachianesthésies furent ainsi pratiquées le plus simplement du monde sur ce genre de malades que nous avons essayé de dépeindre et ceci sans nous inquiéter davantage de leurs tares.

L’anesthésie est faite dans la salle d'opération. Le malade est laissé seul avec l’anesthésiste de façon à ce qu’il ne soit pas ému par la mise en scène opéraratoire. On le fait asseoir vers le milieu de la table d'opération, jambes pendantes. On lui demande de faire le gros dos et à l’aide d’une aiguille à ponction lombaire, on ponctionne l’espace sous-arachnoidien. La ponction est faite sur la ligne médiane et le plus souvent au lieu d'élection de TUFFIER, autrement dit au point d’intersection de la ligne épineuse et de la ligne bi-crête iliaque. Ce point correspond au quatrième espace lombaire. Dans plusieurs cas, il nous est arrivé de ponctionner au-dessus de cet espace. C’est d’abord lorsque la ligne bi-crête ne tombe pas franchement dans l’espace considéré ; nous ponctionnons alors nettement au-aessus, dans le troisième espace. La pratique nous a prouvé que la ponction est alors plus facile à ce niveau. Nous empruntons aussi cet espace lorsqu'une première ponction faite au lieu d'élection a été blanche. Souvent, pour obtenir une anesthésie suffisante sans rechercher de diffusion du liquide anesthésique, pour des opérations portant sur l’appendice, une grosse hernie inguino-scrotale bilatérale ou un testicule, il nous arrive de faire passer notre aiguille par le deuxième espace lombaire. Donc, les ponctions por: tent sur les deuxième, troisième et quatrième espaces lombaires, mais jamais ailleurs.

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Biseaux courts ou biseaux longs ? La question nous semble avoir été beaucoup trop discutée. Personnellement, nous préférons de beaucoup les aiguilles à biseau long. L’aiguille à biseau court en effet se tord souvent lorsqu'on tombe sur une peau un peu dure ou des ligaments inter-épineux résistants, ce qui se rencontre encore assez fréquemment. De plus même lorsque la peau offre une résistance normale, la traversée de celle-ci est pour le malade beaucoup plus douloureuse qu’avec un biseau long. I lui arrive donc de se dérober devant l’aiguille et la facilité de la technique en souffre. Par ailleurs, la différence de longueur du biseau est si petite et avec un peu d'habitude on va si droit au but, que le risque de laisser le biseau à cheval sur la duremère n’est pas très grand. Donc, pratiquement, le biseau long nous a donné d’aussi bons résultats tout en étant d’un maniement tellement plus agréable, tant pour l’opérateur que pour le patient, que nous l'avons définitivement adopté.

La ponction lombaire est si répandue à l’heure actuelle qu'aucun médecin ne peut l’ignorer, car il a aujourd’hui trop d'occasions d’en faire. Comment en effet pourrait-il diagnostiquer une méningite et la traiter s’il ne sait pas faire la ponction exploratrice d’abord et curative ensuite. La ponction lombaire est autrement difficile chez un méningitique ou un tétanique que chez un sujet sain. De plus, le praticien est sans doute appelé à faire beaucoup plus de ponctions lombaires que d’anesthésies générales et pourtant lorsqu'il amène un malade au chirurgien, il demande très fréquemment de faire l’anesthésie générale. Quant au chirurgien, s’il doit ovouer qu'il ne sait pas se servir de ses doigts, mieux vaut qu’il n’essaie pas de faire de chirurgie.

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Et c’est là un des arguments les plus frappants et péremptoires de TUFFIER, à la séance de la Société de Chirurgie du 17 avril 1901, lorsqu'il disait : « Et « vraiment si un chirurgien est obligé de cribler de « coups d'aiguille le dos de son sujet pour pénétrer « dans le rachis, il est certain qu'il fera mieux de « chercher ailleurs un champ d'exercice après « avoir avoué son infériorité sur ses collègues de « médecine. »

Une fois l’aiguille dans le cul de sac sous-dural, le liquide céphalo-rachidien s'écoule le plus souvent en goutte à goutte plus ou moins espacées, rarement en jet continu. Quelle que soit la tension rachidienne, nous n’enlevons jamais plus de 5-6 cc de liquide. Puis à l’aide d’une petite seringue de Luer préparée à l’avance, nous injectons le liquide anesthésique. Il faut avoir soin en ajustant la seringue à aiguille de ne pas déplacer cette dernière. La solution anesthésique est plutôt « déposée au contact de la moelle > qu’injectée dans le cul de sac arachnoïdo-pie-mérien. L’injection doit être poussée lentement mais sans exagération. Nous n’avons jamais chronométré le temps mis à faire l’injection, mais il n’a jamais dépassé quinze à vingt secondes.

Nous avons fait des rachianesthésies avec barbotage d’autres sans barbotage. Cette manœuvre nous 2 paru pour le moins inutile et nous l’avons définitivement abandonnée parce qu’elle complique inutilement ia technique. D'ailleurs, MM. FoRrQuE et BaAs- SET vont beaucoup plus loin et la proscrivent formellement comme « n'étant pas respectueuse des réactions de la séreuse sous-arachnoïdienne ». Cette opinion trouve une Confirmation dans les travaux

de CESTAN et PÉRÈS, qui ont montré que la simple

auto-réinjection de liquide céphalo-rachidien suffisait à déclencher une réaction méningée.

Il nous arrive bien encore quelquefois, lorsque nous ne sommes pas bien sûr d’être resté dans le cul de sac sous-arachnoïdien, d’ébaucher un mouvement de retrait du piston. Mais cette manœuvre est beaucoup plus une mesure de la résistance au retrait du piston, qu’une véritable aspiration de liquide céphalorachidien dans la seringue.

La solution anesthésique a varié quelque peu depuis 1918. BruüuNswIC LE BIHAN employait la stovaine et les toutes premières rachis de notre statistique ont encore été faites à l’aide de cet alcaloïde. Mais rapidement, la stovaïne a fait place à la novocaïne, puis à l’allocaïne. Enfin, depuis 1919, il a été employé exclusivement la stock-solution de vérocaïne suivante :

Adrénatine au 1/1.000...........:.. IIT gouttes Vérocaïne française …..........,.:. 0,15 Sérum physiologique .............. 3 CC

Eugénol Q. S.

Ce produit a été employé dans 7.000 des cas de notre statistique. Nous n’avons jamais employé de solutions extemporanées. Cette pratique nous semble avoir tout au moins l’inconvénient de multiplier les manœuvres et de compliquer inutilement la technique. Enfin, depuis quelque temps, nous expérimentons la percaïne, avec la solution de Quarella à 5 pour 1.000. Elle semble nous avoir donné de meilleurs résultats que la vérocaïne. Nous n’insisterons pas sur ses avantages, car notre expérience de ce produit est encore trop courte, et de plus, les cas

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envisagés n’entrent pas dans notre statistique que nous avons arrêtée fin 1932.

Notre stock-solution de vérocaïne à 5 % a: au moins un avantage sur les solutions extemporanées, c’est son dosage facile, et nous employons :

1 ce 5, soit 7 ctg 5 de vérocaïne pour les interventions portant sur le membre inférieur et le périnée.

2 cc, soit 10 cgr pour les longues interventions portant sur le membre inférieur et pour les opérations sous-Gmbilicales.

Dans de cas rares, de grosses hernies inguinoscrotales bilatérales, où nous prévoyions une intervention un peu longue et des tractions répétées sur le péritoine, nous avons injecté jusqu’à 2 cc 5.

L’injection terminée, le malade est passé délicatement de la position assise au décubitus dorsal. Nous avons l’habitude, sitôt le malade couché, de faire une injection sous-cutanée de 50 ctg de caféine. Nous ne sommes pas certains que ce produit ait une action véritablement préventive contre les accidents de la rachianesthésie. Nous l’employons quand même systématiquement, quitte à. répéter nos injections au cours de l’intervention si le besoin s’en fait sentir. Notre pratique nous a montré en effet que les rachianesthésiés supportent très bien la caféine. Enfin si l'opération à pratiquer nécessite la position de Trendelenburg, celle-ci ne sera donnée au malade qu’un quart-d’heure après Pin-. jection lombaire.

Ce n’est d’ailleurs pas là une perte de temps, car c’est à peu près le délai nécessaire.pour obtenir une bonne analgésie. Au bout de quelques minutes, le malade accuse dans les membres inférieurs des fourmillements, puis une sensation de lourdeur par-

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ticulière. Enfin, dans quelques cas, on peut voir survenir, lorsque l’insensibilité est complète, des troubles paralytiques des membres inférieurs à tous les degrés et pouvant aller jusqu’à la paraplégie complète. Comme RACOVICÉANU l’a signalé en 1901, c’est par le périnée que débute l’anesthésie. À ce niveau elle est complète au bout de quelques instants. C’est d’ailleurs un fait bien connu de tous ceux qui ont eu à employer la rachianesthésie et l'explication anatomique en a éte donnée, il y a plus de trente ans, par VULLIET, de Lausanne. De là, l’analgésie gagne les membres inférieurs en même temps qu'elle remonte vers l’ombilic. Au bout de dix minutes en movenne, nous pouvons commencer à 0pérer. Avec la percaïne, nous sommes obligé d’attendre un peu plus longtemps, un quart d'heure environ.

En résumé, faire une ponction lombaire, laisser: s'échapper 5 cc. environ de liquide céphalo-rachidien, injecter lentement la solution anesthesique en évitant le surdosage, tel est le secret de cette technique qui a été décrite avec tant de détails. Pour nous, sa précision n’a pas la grosse importance que l’on a bien voulu lui accorder et n’exige pas le « soin pédantesque » que recommandent les Allemands. Et nous sommes très près de dire avec RICHE, de Paris : « Si vous désirez utiliser la rachianesthésie « seulement pour la chirurgie sous-ombiülicale, il « suffit de désinfecter la peau et dinjecter l'anes- « thésique, tout le reste est superflu. >»

Et déjà en 1928, notre Maître écrivait au Congrès de chirurgie: « Il ne nous paraît d'aucun intérêt de « décrire avec un grand luxe de détails notre tech- « nique, notre instrumentation, parce qu’elles ont

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« d'abord rien de spécial, parce qu'ensuite on à. « semble-t-il, attaché beaucoup trop d'importance à « tous ces détails dans un grand nombre de com- « munications récentes. »

« Que l'aiguille soit plus ou moins longue, son bi- « seau plus ou moins court, que l’on retire beau- « coup où peu de liquide, que l’on fasse ou non un « barbotage, que la solution soit préparée d'avance « où extemporanément, que l’on y ajoute ou non « de la caféine, tout cela nous paraît d'importance « secondaire pour la raison bien simple que ces « 6.147 rachianesthésies, sur lesquelles porte notre « statistique, ont été pratiquées le plus simplement « du monde, sans tenir compte de toutes ces consi- « dérations, et avec des résultats satisfaisants. »

Aujourd’hui, nous n'avons pas changé d'avis et si nous avons insisté sur notre technique, c’est d’abord pour satisfaire à l’usage et ensuite et surtout pour montrer sa grande simplicité.