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Malheureusement, l’analgésie que donne la rachianesthésie n’est pas constante et il nous est arrivé d’avoir à déplorer des ÉCHECS.

Nous n’insisterons pas sur les échecs absolus. Ceux-ci comprennent, selon l'opinion classique :

1° Les cas où la ponction lombaire a été impossible par suite d’une déformation de la colonne vertébrale, de l’ossification des ligaments vertébraux, ou de lPindocilité des malades ; et ceux où la ponction lombaire a été blanche malgré la pénétration de l'aiguille dans les espaces sous-arachnoïdiens.

Ces cas sont rares et, sur les 2.000 rachianesthésies qui nous sont personnelles, nous n’avons relevé le fait que trois fois.

2° Les cas où, par suite d’une erreur de technique, l'injection de liquide anesthésique est faite dans les espaces péri-dure-mériens, ou partout ailleurs que dans le canal sous-dural. Nous n'avons jamais eu à déplorer cet échec. En effet, sur les nombreuses dilatations anales que nous avons eu à faire, soit pour fissures ou fistules anales, soit pour hémorroïdes, nous n’avons jamais constaté d'insuffisance d’analgésie. Pourtant, il semble que la quantité d’anesthésique injectée, 1 cc., 5 de la solution à 5 %, soit tout à fait insuffisante pour donner une anesthésie épidurale assez profonde dans tous les cas, pour mener à bien une telle opération. Comme il n’y a pas de raison que l'injection épidurale ne se produise que pour les opérations portant sur le périnée, nous en concluons que c’est une cause d'erreur qui n'intervient pas dans les autres cas.

Tous les échecs que nous avons eu l’occasion d’observer sont des échecs relatifs, des insuffisances d’analgésie en intensité, car dans les limites où nous avons employé la rachianesthésie, il est rare d’observer une conservation complète de la sensibilité. Ces échecs comprennent tous les degrés, depuis l’insensibilité à peine diminuée jusqu’à l’analgésie presque complète. IT y a en effet des cas où le malade se plaint dès le premier coup de bistouri et d’autres où ses cris ne se font entendre qu’au moment où l’on tiraille sur les mésos. La douleur étant un symptôme éminemment subjectif, ces différents degrés d’analgésie sont très difficilement apprécia-

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bles, car le courage du malade intervient pour une grande part. C’est pour cela que nous n’avons rangé parmi les échecs que les cas où nous avons été obligé de faire appel à un anesthésique complémentaire pour mener à bien l'intervention projetée. Sur 8.123 rachianesthésies, nous avons relevé 364 échecs, soit une proportion de 45% environ. Parmi eux ne-sont pas compris les cas où les malades ont manifesté un peu, mais où l'intervention a pu être menée à bien, avec le seul secours de lanesthésie “achidienne. Par contre, nous avons englobé dans ce nombre, des cas que nous pourrions qualifier de faux échecs parce que l’anesthésique complémentaire a été donné par erreur où pour une toute au-. tre raison qu’un défaut d’analgésie.

Parmi ces FAUX ÉCHECS, nous rangerops :

1° Les retards d'analgésie. — I] y a en effet des cas où l’anesthésie n’est pas complète au bout du délai suffisant dans la majorité des autres cas. Il ne faut pas trop se presser, savoir résister au prurit chirurgical et attendre que l’analgésie soit bien. installée. À vouloir opérer trop tôt en effet, il semble que l’on risque de compromettre une anesthésie qui aurait été bonne, si le chirurgien avait attendu quelque peu. 11 semble qu’il s'agisse, dans ces cas, d’une mise en éveil de la sensibilité du malade. Les excitations cutanées portées avec la pointe: du bistouri ou une piace, semblent agir dans le même sens et devront être proscrites. Avec un peu d’habitude, on arrive facilement à reconnaître le moment où anesthésie est bonne, sans faire appel à ces petits moyens.

L’ANALGÉNIE PARFAITE se reconnaît à la résolution

musculaire complète et à l’immobilité respiratoire de la partie sous-ombilicale de l'abdomen, et chez l'homme, à une turgescence de la verge qui n’est cependant pas en érection. Avec la percaïne, il y a une déformation très caractéristique, du ventre en bateau. Enfin, lorsque le sujet est en position de la taille, la béance de l'anus, et surtout de la vulve chez Ia femme, est un signe certain.

Certains cas de retard à l’anesthésie ont dû être engiobés dans nos échecs. Car nous n’avons pas tou- Jours pu attendre le délai nécessaire, pour pouvoir affirmer que l’anesthésie ne se produirait plus. Ce délai peut approximativement être fixé à moins d’une demi-heure. Si au bout de ce temps l’analgésie n’est pas suffisante, on peut affirmer qu’elle ne se produira plus.

2° La pusillanimité. — Il arrive que des sujets tout en ne souffrant pas, mais conservant simplement la sensibilité tactile, s’affolent et se mettent à crier dès le début de l'intervention. On reconnaît -malgré tout, dans ces cas là, que l’anesthésie est bonne, au relachement musculaire et à ce que les cris ne redoublent pas au moment où l’on fait usage d'instruments tranchants ou au moment ou l’on tiraille sur les mésos. Parmi ces pusillanimes, certains reviennent au calme lorsqu'on les raisonne ou qu’on leur applique sur la bouche, et à vide, Ie masque d’'Ombredanne. Dans d’autres cas, ces manœuvres sont insuffisantes. Le calme de la salle d’opération est troublé; le chirurgien s'énerve; la technique ‘opératoire s’en ressent. Il semble que dans ces cas, on ait intérêt à faire appel à un anesthétique général, d'autant plus que, souvent, une bouffée de ké-

lène suffit à rétablir le calme. Cértains cas de nos échecs font partie de cette catégorie de malades.

Tous les autres cas, et ce sont les plus nombreux, sont des ÉCHECS VRAIS, car les malades souffraient réellement et manifestaient avec raison. Ceci se reconnaît à ce que la région opérée, à l’exclusion des régions voisines, est le siège d’une contracture qui d’ailleurs gêne considérablement les manœuvres opératoires. De plus, lorsque l’on interrompt les temps douloureux, pour faire l’hémostase par exemple, le malade se tait. Nous avons vu qu’il s’agissait ici surtout de défauts d’analgésie en intensité à tous les degrés et qu'il intervenait un coefficient personnel très important et très difficile à apprécier. Au cas limite, pour une même intensité d’analgésie, certains malades courageux ont supporté l'intervention et leur cas a été rangé parmi les anesthésies suffisantes, alors que d’autres, normaux ou un peu douillets, ont dû subir l’anesthésie générale et ont augmenté d’autant le pourcentage des échecs. En principe, chaque fois qu’un malade s’est plaint et que sa pusillanimité n’était pas démontrée nettement, nous avons fait appel au kélène ou à l’éther et nous avons rangé ces cas dans les échecs. Notons que nous n’avons jamais pratiqué avant l’anesthésie, d'injection de morphine ou de scopolamine-morphine et qu’il est très vraisemblable, si pareille injection avait été faite, que le nombre d’insurcès aurait fortement diminué.

Il nous a été permis de constater que ces échecs vrais, nuls pour les rachis s'adressant au périnée, exceptionnels pour celles faites dans le but d’opérer sur les membres inférieurs, sont devenus de plus

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en plus fréquents au fur et à mesure que les organes sur lesquels nous opérions étaient inervés par des racines plus élevées. Et ceci nous amène à croire que la principale cause de nos échecs est, en dehors des cas où la solution novocaïnée a été in- Jectée partout ailleurs que dans l’espace sous-dural, le défaut de diffusion en hauteur du liquide anesthésique.

Ce défaut de diffusion peut résulter de différents facteurs. Nous n’insisterons pas sur les causes tenant au sujet et consistant en conditions hydrauliques du liquide céphalo-rachidien ou en cloisonnements acquis ou congénitaux des méninges.

En dehors de ces causes rares et imprévisibles, le défaut de diffusion du liquide anesthésique en hauteur peut résulter :

1° D'une insuffisance de dose. Celle-ci peut être le fait d’une erreur de l’anesthésiste, d’une fuite dans l’ajutage de la seringue, enfin, comme l’a bien

montré LERICHE, du reflux de liquide anesthésique

dans l’espace épidural par le trou de ponction.

2° Du fait que nous avons soigneusement évité cette diffusion en hauteur, du liquide anesthésique ; car nous n'avons jamais fait de grosses spoliations de liquide céphalo-rachidien selon la méthode de LE FILLIATRE, ni jamais placé le malade tête basse.

Il y a encore, pour les classiques, deux causes d'échecs : la mauvaise qualité de la solution anesthésique et l’idiosyncrasie.

Nous avons toujours employé une stock-solution. conservée en ampoules. Notre approvisionnement à été renouvelé environ tous les trois à quatre mois et nous n’avons jamais constaté d’échecs en séries.

Céux-ci sont apparus toutes les vingt-cinq ou trente rachis et il semble que notre solution tyndalisée et livrée en ampoules de verre neutre par le commerce garde ses propriétés anesthésiques au moins pendant le délai considéré. Nous ne sommes pas du tout de l’avis de PARKER qui conseille de renouveler sa provision de novocaine toutes les deux à trois semaines. Et voilà pourquoi nous n’avons jamais été incité à employer de solutions préparées extemporanément. Notons d’ailleurs en passant qu’il est très difficile d'apprécier l'ancienneté d’une ampoule achetée dans le commerce, car on ne peut jamais connaître le temps pendant lequel le produit a été emmagasiné avant la livraison.

Enfin, l'idiosyncrasie a été mise en cause par certains auteurs. Tout nous porte à croire que c’est un terme qui a été créé pour cacher notre ignorance où notre maladresse.

En effet, contre l’idiosyncrasie plaident les deux faits suivants. D'abord, nous ne l'avons jamais constatée lorsque la vérocaïne était employée en anesthésie locale, et pourtant toutes les gastrectomies du service sont faites, à l’heure actuelle, avec ce mode d'anesthésie. De plus, en matière de rachianesthésie, nous ne lavons jamais constatée lorsqu'il s’est agit d'interventions portant sur l’anus, puisque dans ces cas les échecs sont nuls. -

De toute façon, avant de prononcer ce mot, il faudra avoir soin d’éliminer soigneusement toutes les autres causes d'échec, ce qui, avouons-le, est très difficile.

A côté de ces anesthésies insuffisantes nous avons noté par contre, avec les doses habituelles, des Ex- CÈS D'ANESTHÉSIE. Selon les cas, l’analgésie remonte au rebord des fausses côtes, au mamelon, au cou, à la face et il nous a été permis de constater des anesthésies générales. Dans ces cas, le malade perd souvent connaissance, la respiration est très ralentie, mais sans phénomènes dasphyxie. Le cœur continue à battre, mais il peut être ralenti ou accéléré quelquefois même arythmique. Dans ces cas là, il ne faut pas se presser de planter une aiguille dans le cœur, dans le but de faire une injection d’adréraline. Souvent les bruits du cœur sont très difficiles à percevoir et le pouls radial est imperceptible. ii faudra alors s'assurer de l’arrêt des battements fémoraux au pli de laine. Souvent cet incident est de très courte durée et cesse rapidement par la remise du malade en position horizontale, injection de tonicardiaques et la respiration artificielle. Dans un cas, l’anesthésie s’est prolongée pendant plus de deux heures.

Ces cas sont heureusement rares et comme ils s’observent lorsque les malades sont mis en position de Trendelenburg, nous prenons soin, avant de les y mettre, d'attendre un bon quart d'heure et d’incliner la table avec douceur.

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Quand l’anesthésie est normale, on peut alors apprécier toute la valeur de cette méthode. Personne ne peut nier l’agrément de ce calme abdominal absolu, de cette laxité musculaire, qui font de la rachianesthésie l’anesthésie rêvée pour les opérations périnéales, amputation périnéale du rectum par exemple, comme aussi dans les colpo-hystérectomies élargies pour cancer.

Certains auteurs ont voulu voir, dans le relachement des sphincters, un inconvénient par suite du refoulement de matières fécales dans le vagin. Au fait si les malades ont été convenablement lavementées, cet incident est rare et il n’a jamais été noté à Sadiki.

Quelle tranquillité pour le chirurgien et quelle facilité de manœuvres, l’anesthésie rachidienne donne-t-elle et ce n’est pas là un des moindres avantages.

Enfin quel avantage aussi procure-t-eille au moment de la fermeture de la paroi et avec quel humour M. RICHE, dans sa dernière communication à la Société nationale de Chirurgie de Paris, a-t-il pu décrire la lutte qui s'engage entre le chirurgien et les anses intestinales qui refusent de reprendre place dans la cavité abdominale.

« À la fin d'une laparotomie, de toute nécessité « il faut fermer le ventre de l'opéré; or, il arrive: « que celui-ci pousse; une dose un peu massive de « chloroforme, donnée à ce moment, fait rentrer « tout dans l'ordre. Le chirurgien invite donc sor

< aide & charger un peu la compresse; l'aide qui. « jusque là, a donné son chloroforme à tort et à « travers ou à la façon d'un distributeur automati- < que, juge que la quantité déjà utilisée ne lui per- « met pas d'aller plus fort. Le chirurgien insiste; « l'aide ne veut rien savoir et lève les yeux au ciel; « on lit sur sa figure ce qu'il pense sans oser l’ex- « primer: « Pardonnez-lui, Seigneur, car il ne sait « ce qu'il dit; mais moi, anesthésiste consciencieux, « je me refuse à tuer ce malade. » Alors s'engage la « lutte entre l'intestin, qui ne veut pas rentrer, et le < chirurgien, qui ne peut laisser le ventre ouvert. « Le traumatisme intestinal qui en résulte est, à « mon avis, un très important facteur de gravité en « chirurgie abdominale. Quand une de ces laparo- « tomies a une issue fatale, on ne peut pas accuser « l’anesthésique, mais l'anesthésie y est pour quel- « que chose. »

Il est de fait, que si le calme abdominal est très facile avec le chloroforme, il n’en est pas de même avec l’éther dont les vapeurs sont dégluties. Le chirurgien peut aussi assister à une véritable dilatation aiguë de l'estomac, qui se produit sous ses yeux; et, au cours de gastro-entéro-anastomoses notre maître nous a signalé qu’il avait eu plusieurs fois l'impression de recevoir au visage, de véritables bouffées d’éther. Ces vapeurs ne seraient pas sans amener des incidents dans les suites opératoires, car elles amorcent la dilatation de l'estomac et peut-être, par leur pouvoir analgésique sur la muqueuse et la musculeuse stomacales, favoriseraientelles un peu la parésie de l’intestin en aggravant la symptomatologie.

La rachianesthésie aussi ne se passe pas sans incident, et celui de la vingtième minute est peutêtre le plus troublant, quand il se prolonge ou se manifeste avec quelque violence.

Elle entraîne d’une façon quasi constante des modifications circulatoires et respiratoires. ABADIE el MontTÉRo ont bien étudié la baisse de la tension sanguine, qui dans la majorité des cas, ne donne lieu à aucun trouble. Cette hypotension s'accompagne de modifications du rythme du pouls. Ce dernier, le plus souvent ralenti, pourra se montrer quelquefois accéléré. La respiration devient superficielle, ralentie et de faible amplitude. Cette modification constante passe inaperçue dans les cas normaux, parce que le malade n’asphyxie pas.

Lorsque ces symptômes s’exagèrent au point d’amener des troubles, on dit qu’il y a accident de la vingtième minute, car ils sont d’apparition précoce et ne se voient rarement après une demi-heure. Selon les cas, à ces symptômes, pourront s'associer des troubles d’origine mal déterminée, semblant en relation avec le parasympathique et se traduisant par des nausées et des vomissements. L’accident déclaré se manifeste par un cortège symptomatique, variable d’un sujet à l’autre et dans lequel il est souvent difficile de faire la part de chacun des symptômes constituants.

L'accident mineur et de beaucoup le plus fréquent, semble être caractérisé par une pâleur de la face, des sueurs froides et un peu d’obnubilation. I est très difficile d'évaluer sa fréquence d’une façon