REMARQUES ÉVOLUTIVES

$ I. Evolution spontanée de la diphtérie maligne.

L'évolution totale du cas que nous rapportons s'étend sur six mois (de fin septembre 1937 à mars 1938). Il est donc nécessaire de la schématiser, nous réservant de revenir sur certains points par la suite.

Nous avons déjà montré au début de cette deuxième partie l'intérêt qu'il y avait à unir les trois syndromes de la diphtérie maligne.

Rappelons maintenant à grands traits leur description, reprise d’une façon claire et suggestive dans la thèse récente de Ho-rA-KHANH inspirée par CAs- SOUTE et GIRAUD (1)

(x) Cette thèse à laquelle nous avons beaucoup emprunté est une excellente et complète revue sur la diphtérie maligne. Nous y avons largement puisé, bien que nos conceptions différent profondément sur certains points de celles de l’auteur. Enfin, nous ne saurions terminer cette annotation sans remercier notre ami, le docteur NGUYEN Duc, qui, sachant l'intérêt que nous portions à l'étude de la diphtérie maligne, nous a aimablement indiqué cet ouvrage.

— Je syndrome malin précoce des premiers jours s'accompagne d’un aspect local très grave et « de signes d’une toxi-infection brutale et massive avec sidération de l’organisme » sans localisation viscérale encore bien prédominante.

— Je syndrome secondaire survient du 6€ au 15° jour, alors que « sous l’influence des injections de sérum la gorge finit par se déterger » (MARFAN) (1). Il se manifeste par une fragilité du système vagosympathique, mais aussi, ajoutons-nous, par des atteintes viscérales plus marquées, cardiovasculaires surtout.

— Enfin, le syndrome tardif se déclanche du 25€ au 522 jour. Il évolue au milieu de paralysies plus ou moins localisées et de troubles oculaires. « C’est l'extension de ces paralysies qui amène la mort » dit Ho-TA-KHANH, résumant ainsi l'opinion de la plupart des auteurs (2).

Ce tableau évolutif ainsi résumé nous semble correspondre entièrement à la réalité des faits.

Car l’évolution de toute diphtérie maligne a ces trois grands caps à franchir avec leurs déterminations propres auxquelles le malade résiste ou succombe. Et si, malgré la malignité d'emblée, la thérapeutique réussit à faire franchir le premier cap, les périodes dangereuses secondaire et tardive se manifesteront

malgré tout avec leur individualité.

(1) Cette phrase est particulièrement utile et précise pour séparer le syndrome précoce du syndrome secondaire.

(2) Ainsi la mort surviendrait par paralysie bronchique et axphyxie, parfois même par paralysie du système nerveux cardiaque. Cependant cette opinion n'est pas celle de tous les auteurs, en particulier de GRENET et MÉZARD pour qui « la pathogénie du syndrome tardif n'a rien à voir avec la pathogénie paralvtique ».

Pom 49 7 —

Cependant si, en ce qui concerne le mécanisme des accidents primitifs et tardifs, nous admettons bien les explications adoptées par l’auteur plus haut cité, et d’ailleurs classiques, nous ne pouvons en dire autant en ce qui concerne les accidents secondaires.

En effet, Ho-rA-KHANKH s'appuyant sur les idées de LEREBOULLET ramène à tort, nous semble-t-il, tout le syndrome secondaire à un déséquilibre vago-sympathique « dont la brusque apparition rappelle singulièrement les allures de la colloïdoclasie » (HUTINEL).

Ce déséquilibre apparaissant vers le 10€ jour après la sérothérapie, Ho-TA-KHANH en arrive à incriminer dans sa production l'influence des accidents sériques et 1l conclue : « en définitive, il semble que la mort survienne non par insuffisance cardiaque, surrénale ou rénale, mais par déséquilibre du système nerveux végétatif. Ce déséquilibre est la conséquence des perturbations humorales déjà provoquées par la toxine diphtérique, entretenues par l'insuffisance des organes de défense lésés (reins, foie, surrénales) et accentuées par les accidents sériques. Ce déséquilibre se traduit, en particulier, par des crises lipothymiques ou syncopales au cours desquelles un cœur intoxiqué n'arrive pas à résister. On conçoit aussi que dans cet ensemble une hémorragie d'une surrénale suffit à déclancher la mort »(1).

Cette conception nous semble fausse pour la raison principale suivante : nous verrons plus loin que le délai d'apparition des accidents secondaires semble s'être allongé dans le temps en même temps qu'il s’est étalé dans son intensité sous l'influence de la strych-

(1) L'origine neuro-végétative des «syndromes malins » au cours des toxi-infections en général a d’ailleurs fait l’objet de travaux récerts qui ouvrent un jour nouveau sur la pathogénie de ces syndromes. (MaRQUEZY, Mile LADET et GAUTHIER-VILLARS : Voir bibliographie.)

nothérapie. Or, que nous sachions, la strychnothérapie n’a jamais eu la propriété d’éloigner les accidents sériques de l'injection causale ni d’atténuer leurs effets. C’est donc que le syndrome secondaire relève uniquement du processus toxique direct de la diphtérie maligne, le seul influencé par la strychnine (x).

Enfin, si l'insuffisance cardiaque brusque du syndrome secondaire (cause principale de la mort à cette période) était due à un simple déséquilibre par choc sérique passager, pourquoi s’extérioriserait-elle encore au 141® jour comme dans notre observation ?

$ II. Evolution de la diphtérie maligne traitée par la strychnothérapie.

Ceci dit, le cas que nous rapportons a bien évolué suivant ce cadre classique.

Le syndrome précoce est bien marqué par la symptomatologie sur laquelle nous nous sommes étendus plus haut. Signalons seulement ici que si les accidents toxiinfectieux généraux furent les seuls saillants à ce moment-là, ils se prolongèrent plus tard :

(x) Cette discussion pathogénique peut paraître déplacée dans un chapitre consacré à l'évolution. En réalité, le but de nos « remarques » étant de tirer le plus grand profit scientifique possible de notre observation, nous avons pris prétexte des diverses circonstances de notre exposé pour discuter des théories à l'aide des arguments les plus sûrs empruntés à notre observation ou à nos diverses études. Cette remarque pathogénique est également un cas typique où s'avère l'utilité de la strychnothérapie pour approfondir nos connaissances sur la diphtérie maligne.

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C'est ainsi que le syndrome hémorragipare ne disparaissait complètement que le 21 octobre, ‘30€ jour de la maladie (avec temps de saignement et de coagulation normaux).

De même, l’état rénal ne redevenait normal qu’au début du mois de novembre (avec une azotémie de Ogr. 25 tandis que la cholestérolémie s'élevait au contraire à 3 gr. 30).

Le syndrome secondaire survint le 13° jour sous la forme d’un brusque fléchissement cardiaque (1) (hypotension ; bruit de galop), qui persistait encore entièrement au 44€ jour et n'avait pas entièrement disparu au 140€ jour.

Quant au Syndrome tardif, 11 se manifesta le 32° jour par une paralysie des muscles ciliaires et une quadriplégie apparue en quelques jours. Mais il n’atteignit son acmé que le 40€ jour, sous la forme d'angoisse respiratoire syncopale (2), (signalée dans l'observation en date du 1°T novembre) et ne régressa complètement que le 170€ jour de la maladie.

Les troubles oculaires persistèrent du 25 octobre au 25 novembre, c’est-à-dire du 32€ au 60€ jour de Îa maladie. Quant à la quadriplégie, elle ne régressa que plus lentement, puisque le 3 décembre, c'est-à-dire le 70€ jour, le malade commençait à peine à marcher, qu'il ne récupérait sa force et sa dextérité que vers le 16 janvier (117° jour), et que la réflectivité normale ne reparaissait que vers le mois de mars (170€ jour de

(x) Cette myocardite sera étudiée complètement plus loin. (2) D'où l'utilité possible du « poumon d'acier » dans le syndrome tardif de la diphtérie maligne.

D. à À dément

la maladie). Par ailleurs, cette polynévrite ne s’accompagna pas d’atrophie musculaire trop sensible.

Si ces syndromes sont de symptomatologie classique, leur date d'apparition et leur durée nous obligent cependant à constater dans cette diphtérie maligne traitée par strychnothérapie : « l’étalement dans le temps des manifestations toxiniques » (JANBON) avec, semble-t-il, comme résultat, l’affaiblissement de leur pouvoir pathogène brutal si redouté. Ce dernier, qui correspond à l’acmé des deux syndromes, est lui-même retardé puisqu'il correspond successivement au 18€ jour dans le syndrome secondaire (collapsus cardiovasculaire) et au 40€ jour pour le syndrome tardif (angoisse asphyxique).

Il en résulte également un chevauchement des syndromes (1).

(x) Le lecteur pourra s'étonner de la variation des délais et dates d'apparition des syndromes secondaire et tardif signalés depuis le début de notre travail. Ces mêmes variations se retrouvent dans tous les travaux sur la question. Cela tient d’abord, au fait que les délais cliniques ne peuvent jamais avoir de précision mathématique, et surtout aux difficultés d'interpréter exactement le début et la fin du syndrome considéré.

Aussi, pour être rigoureux, quand on parie de syndrome malin. dans le temps, on devrait distinguer et définir :

1° La date du début et de la disparition des symptômes signant le syndrome considéré (précision difficile à obtenir).

2° Et surtout la date à laquelle s’est manifesté l’acmé, c’est-à-dire la phase critique paroxystique du syndrome (collapsus cardiovasculaire ; angoisse asphyxique).

C'est de cet acmé et de sa date dont il est seulement question quand nous écrivons : syndrome malin apparu au Xe jour.

Ceci dit, précisons que, de la comparaison des divers travaux consultés, il résulte que l’on peut fixer classiquement (en ce qui concerne la diphtérie maligne traitée sans strychnine) :

10 La phase critique du syndrome secondaire entre le 6€ et le 15° Jour.

. 2° La phase critique du syndrome tardif ertre le 25° et le 45

jour, en général, jamais après le 52e,

Nous avons essayé de représenter cette sorte de « décapitation » et d’allongement des syndromes malins sur le tableau dépliant placé à la fin de cet ouvrage. Ce schéma est « le caléndrier fidèle » des principaux symptômes apparus et des traitements appliqués. Il fait saisir de façon imagée l’étalement et le chevauchement du « potentiel de malignité » de ces syndromes et leur durée.

Sans nul doute, la strychnothérapie, avant laquelle ces modifications n’existaient pas, est la cause unique . de cet étalement évolutif qui est lui-même, croyonsnous, l'accompagnement obligé de son efficacité.

$ III. Etude de l’évolution de la myocardite décrite dans l'observation citée.

Nous croyons intéressant, avant de terminer ce chapitre, de réunir dans un bref aperçu, les divers documents nous ayant permis une étude approfondie de la myocardite signalée plus haut (1).

. Lors de l'apparition du Syndrome secondaire, c'est-àdire Le 18 jour, cette myocardite était affirmée cliniquement par un bruit de galop, un gros assourdissement des bruits du cœur, une chute tensionnelle (8-5), sans cependant aucun trouble fonctionnel. Un électrocardio-

(1) La rédaction de ce paragraphe a été illustrée grâce aux électrocardiogrammes et aux tracés phoniques particulièrement nets, pris sur le malade par les soins du docteur ARMAND, assistant de cardiologie, au Service de M. le Professeur RIMBAUD.

Les remarques les plus substantielles de ce paragraphe en ce qui concerne le tracé graphique, nous ont entièrement été permises grâce à l’enseignement oral du docteur ARMAND. Qu'il veuille bien trouver ici l'expression de nos vifs remerciements.

+ —5 — gramme, avec négativité de l'accident T dans les trois dérivations, confirmait cette myocardite.

Après un traitement de huit jours par l’ouabaïne (mais aussi : augmentation de la strychnine à 60 puis 70 mg. ; extrait surrénal, adrénaline), la tension remontait à 10-7 et seul l’assourdissement des bruits persistait.

Le 22 octobre 1937, malgré l’absence d’éléments cliniques nouveaux, un électrocardiogramme était pratiqué qui montrait : « un léger trouble de la conduction (allongement de l’espace P. R. 20/100 de seconde) et une atypie ventriculaire caractérisée par la négativité de l'accident T dans les trois dérivations, signant une importante atteinte myocardique » (Docteur ARMAND). (Voir fig Al;

Le 25 novembre 1937, un nouveau tracé se révélait identique au précédent. (Voir fig. IT).

Le 9 février 1938, le malade revint se faire examiner. Il ne signalait aucun trouble fonctionnel cardiaque (pas de palpitations, pas de dyspnée, pas d’œdème, pas de signes d’asystolies locales viscérales). Cependant à l’auscultation, on percevait un premier bruit allongé nettement ondulant. La tension artérielle était de 13-8.

Un électrocardiogramme montrait toujours : « un. léger allongement de l’espace P. KR. (20/100 de seconde) sans atypie des complexes ventriculaires ». Mais un phonocardiogramme apexien révélait l'existence :

«19 d’un dédoublement systolique du premier bruit (x).

(1) Rappelons que si habituellement ce dédoublement du premier bruit n’a aucune signification diagnostique ni pronostique, il a cependant été signalé dans le bloc des branches du faisceau de Hiss où il pourrait s'expliquer par l’asynchronisme ventriculaire (MARIANO CASTEX, LIAN, LAUBRY) ; explication admissible dans notre cas où il existe un léger trouble de conduction.

Dérivation I.

Dérivation II.

Dérivation III.