TROISIÈME PARTIE

COMMENTAIRES ET REMARQUES CRITIQUES SUR LA STRYCHNOTHÉRAPIE DE LA DIPHTÉRIE MALIGNE

Commentaires et remarques critiques sur la Strychnothérapie de la Diphtérie Maligne

1) Conduite du traitement suivi dans l'observation citée (1).

I1 nous reste maintenant à préciser la si importante question thérapeutique de la strychnothérapie.

Les modifications des doses employées suivent régulièrement l’évolution morbide. Nous avons résumé en un tableau dépliant (2) les doses employées. Précisons que les injections de sulfate de strychnine étaient faites au nombre de 8 à 10 quotidiennes, régulièrement espacées. Quelques injections ont été remplacées par des granules absorbés par voie buccale (les absorptions per os sont marquées sur le tableau ; elles sont comprises dans la dose maxima indiquée par le graphique).

Ce tableau mérite quelques commentaires sur la conduite d'administration suivie et sur les effets obtenus.

(1) Ce paragraphe n'est pas l'exposé des règles thérapeutiques suivies (exposé qui sera fait en conclusion) maïs l'analyse du traitement appliqué à notre malade. Nous y avons également discuté et défendu certains points de vue relatifs à l'application de la strychnothérapie.

(2) Voir à la fin de l'ouvrage.

— Ia strychnothérapie a été commencée des le deuxième jour. |

— Jes doses maxima employées ont été de 80 mg. par jour, durant 8 jours, c’est-à-dire 1 mg. 34 par hilog de poids (le malade pesait 60 kg.)

— Ja dose globale à été de 4 gr. 020.

— Ja progression des doses a été fixée d’après l’évolution (1), en nous basant sur l’état des réflexes, sur l’état des divers signes viscéraux et en surveillant constamment les symptômes d’intolérance. C’est dire, comme le montre d’ailleurs le tableau ci-dessous, que nous n’avons pas, par principe, maintenu durant toute l’évolution la dose maxima de tolérance atteinte rapidement au bout de quelques jours, chose que conseillent

certains auteurs (2).

— De plus, la comparaison de l’évolution morbide et de la conduite thérapeutique nous montre que c’est à la troisième période de la maladie que la dose maxima

(x) On distingue habituellement :

a) « La dose maxima acceptable » c’est-à-dire la dose qui fait apparaître chez un sujet non accoutumé, les premiers signes d’intolérance.

b) « La dose minima mortelle » capable d'entraîner la mort.

L'écart qui sépare ces deux doses est de 25 mg. environ pour l'adulte, donc très considérable (VULPIAN, MARTINET, HARTENBERG). C'est dire qu'en employant constamment la dose maxima acceptable on a une marge de sécurité assez étendue. Ici donc, où nous sommes restés légèrement en deçà de cette dose maxima acceptable, nous avions une double marge de sécurité. On pourrait donc appeler la dose ici employée « dose utile » que nous pensons être à la fois suffisante et inoffensive.

(2) On remarquera d'ailleurs, sur le tableau dépliant, que l’accroissement des doses de strychnine suit fidèlement l'apparition et la gravité des syndromes évolutifs.

(80 mg.) a été atteinte et le plus longtemps maintenue. Dans ce sens nous pouvons donc penser, comme l’affirme Ho-Ta-KHANH dans sa thèse, quec'est à cette période que la strychnine est la plus active puisque la mieux supportée.

Mais nous ne saurions, jusqu'à preuve contraire, admettre comme cet auteur, que c’est à cette période seule qu'elle est active, et qu’elle est au début un simple « stimulant adjuvant » et, à la période secondaire, uniquement « au moins inoffensive pour le cœur, le rein et les surrénales ».

En tout cas, il nous paraît au moins dangereux, dans notre ignorance actuelle du mode d'action de la strychnine, d'attendre l'apparition d’une polynévrite pour commencer brusquement une strychnothérapie intensive.

De toute façon, dans le cas que nous publions, la paralysie précoce du voile du palais justifiait la strychnothérapie immédiate.

— Durant le cours du traitement, nous n'avons observé aucun signe d'intoxication strychnique ; tout au plus, avons-nous noté un signe de saturation, au début, (hyperréflectivité achiléenne) et peut-être, au 25° jour, (dépression, émotivité, appréhension excessive des piqûres). 2

— Signalons enfin, que l’administration par voie buccale nous a semblé moins efficace ; c'est ce que paraît démontrer la comparaison des accidents évolutifs

avec le tableau des doses.

2) Résultats de la strychnothérapie.

Quant à l'influence de la strychnothéfapie sur l’évo-. lution, elle est complexe.

a) Tout d’abord, ainsi que nous le signalions précédemment, elle ne paraît pas entraver les manifestations propres des syndromes secondaire et tardif. Ceci apparaît, avec évidence, dans le fait que le 13° jour de la maladie, la vivacité et le polycinéhisme des achlléens nous incitaient à diminuer les doses (40 mg.), alors que l’hyporéflectivité et la défaillance cardiaque du. 18° jowr nous faisaient porter les doses à 50, 60 puis 70 mg. : indifférente à la saturation par la strychnine, l’action morbide continuait son cours, seul s’affaiblissait son potentiel habituellement fatal.

b) Mais si elle n'empêche pas l'apparition des syndromes malins, la strychnothérapre les atténueé. Et nous croyons pouvoir conclure de la symptomatologie observée, que le cas rapporté aurait certainement été. mortel sans l'emploi de la strychnine (et aussi peut-être du sérum antigangréneux et du Rubiazol dont nous reparlerons plus loin).

c) En diminuant la gravité des manifestations malignes dans leur intensité, la strychnothérapie semble en prolonger l'importance dans le temps comme nous le faisions remarquer plus haut (1). Et il suffit de parcourir le texte de notre observation pour voir la longue durée des manifestations cardiaques et ner-

(x) Voir dans « l'Etude de l’évolution », cette constatation exposée avec plus d’ampleur.

veuses, fait que nous avons mis en évidence dans l'étude de l’évolution.

Ces trois constatations (impossibilité d’enrayer les manifestations morbides, mais atténuation de celles-ci, et prolongement de leur durée) s'inscrivent nettement contre la théorie de l’antidotisme-entre la strychnine et la toxine diphtérique. Klles s'accordent, au contraire, beaucoup mieux avec la théorie de la phylaxie et de l’'antagonisme.

— Quant à l'efficacité de la sérothérapie antigangréneuse et de la médication presque spécifique qu'est le Rubiazol pour le streptocoque, elles nous ont semblé avoir une action très nette et rapide pour déterger l'oro-pharynx. Peut-être, dans une proportion que nous ne pouvons préciser faute de données comparatives, ont-elles à leur actif une grosse part dans l’évolution favorable de la maladie.

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