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FAQ

diabète pancréatique. Actuellement, on peut dire que le diabète est un syndrome que l’on retrouve dans les lésions pancréatiques, surtout la lithiase et la pancréatite chronique, moins souvent peut-être avec le cancer et le kyste, dans la proportion de 7 fois sur 17 cas pour Dieckhoff, 40 sur 59 pour Hansemann, 12 fois seulement sur 96 pour Osler. Les lésions portent aussi bien sur les acinis que sur les ilots

de Eangherans, bien que la question soit encore discutée

actuellement. Ce diabète n'a aucun type clinique propre bien que Lancereaux ait décrit un diabète pancréatique, il peut évoluer sous diverses formes, simple ou consomptif. Certains auteurs ont décrit un diabète insipide (Gentès Mongour), d’autres un diabète bronzé d’origine pancréatique. Quoi qu'il en soit, il se manifeste cliniquemert surtout par ses caractères habituels, polydipsie, polyphagie, polyurie, glycosurie abondante, amaïigrissement notable très rapide et phénomènes d'acidose-

La polydipsie peut s'installer dès le début, elle est souvent intense ; la polyphagie assez marquée au commencement peut disparaître d’une façon précoce et faire place à un grand dégoût pour les aliments et en particulier pour les viandes et les graisses. La glycosurie est habituellement abondante, rebelle à toute médication, ne cède pas davantage à quelque régime qu’on soumette le malade, même la diète absolue. Ces troubles de la secrétion interne à laquelle est lié le métabolisme des hydrates de carbone qui crée le diabète sont encore mal connus et nous n'’insisterons pas Sur eux.

Ceux de la secrétion externe, au contraire, nous sont moins étrangers; ils peuvent se révéler ou par une modification du

- sang et des urines due à la résorption des ferments pancréa-

tiques ou par une déficience du suc pancréatique reconnaissable soit directement par l'examen du suc duodénal, soit indirectement par l'examen des selles.

Examen du sang et des urines. — Nous ne dirons rien de la recherche des protéases et de la lipase pancréatiques qui n’a donné que des résultats de peu de valeur; au contraire, celle de l’amyiase fournit des résultats très intéressants. Dans le cas d’imperméabilité des canaux excréteurs pancréatiques, on a trouvé pour l’amylase du sang et des urines des résultats dépassant de plus d’un tiers ceux donnés pour des individus normaux (Lœper, Rathery). Au contraire, dans le cas d’atrophie pancréatique, par néoplasme par exemple, le pouvoir amylolytique du sang et des urines baisse bien audessous de la normale.

Examen du suc duodénal. — Cet examen est fait soit après avoir fait ingérer par le malade de l'huile qui fait refluer son suc pancréatique dans l'estomac et tubage gastrique suivant la méthode Boldyreff Volhardt, soit après tubage duodénal direct avec le tube d’Einhorn. C’est dans le liquide recueilli que l’on fera les recherches successives de l’amylase, de la trypsine et de la lipase.

Examen des selles. — Elles sont abondantes, graisseuses, souvent diarrhéiques, pâteuses, à odeur butyrique avec des débris non digérés d’aliments. C’est par l’examen microscopique que l’on y décèle d’abondantes gouttelettes de graisse, de cristaux, d’acides gras, de savons, des fibres musculaires et des grains d’amidon. L'examen chimique découvre une diminution considérable de taux d’absorption des albumines et surtout des graisses, quand à la déficience pancréatique s'ajoute la déficience biliaire. L'épreuve des noyaux de

Schmidt repose sur ce fait que le suc pancréatique seul parmi les sucs intestinaux est capable de digérer les noyaux cellulaires. On fait avaler au malade de petits fragments de tissu musculaire inclus dans des sachets de gaze; ces fragments sont recherchés dans les selles, colorés et examinés au microscope. Normalement, on ne doit pas trouver de noyaux cellulaires. Cependant il faut que le transit intestinal ne soit ni trop court: insuffisance du temps de digestion, ni trop long: dissociation par intervention des ferments protéolytiques d’origine microbienne, notamment dans le cas de flore intestinale putride où les germes anaérobies producteurs de protéases sont nombreux. Une durée de transit de 20 à 26 heures est la plus convenable.

Un autre symptôme classique des lésions portant sur la tête du pancréas est la rétention biliaire avec toutes ses conséquences. Il est même à ce point capital que lorsqu'il manque on ne peut situer la lésion à la tête du pancréas. C’est un ictère chronique cholurique et progressif très foncé avec coloration verdâtre ou brunâtre de la peau, jaunâtre des conjonctives et du plancher de la bouche. Il s'accompagne de bradycardie, de somnolence, d’asthénie physique et intellectuelle, de prurit, d’urticaire et de xanthélasma. La vésicule biliaire est grosse, arrondie ou piriforme.

Examen des urines. — Elles contiennent des pigments biliaires (Réaction de Gmelin) et des sels biliaires (Réaction de Hay), quelquefois de l’urobiline (Examen au spectroscope ou méthode de Denigès).

Examen des selles. — Elles sont décolorées. Il y a augmentation de la durée du transit intestinal, constipation.

Examen du sang. — Dans le sérum qui est coloré en jaune

on retrouve la bilirubine (Réaction de Gmelin). La résistance des hématies est augmentée, l’hémolyse n’a lieu ordinairement que dans des solutions de chlorure de sodium à 4 p. 1-000. Il n’y a que très peu d’hématies granuleuses.

La radioscopie qui apporte une aide non négligeable, doit être faite dans tous les cas. Ou bien elle montre après un repas opaque l'intégrité du tube digestif, ou bien elle donne seulement le siège de la sténose et dans ces conditions c’est aux faits cliniques de compléter le diagnostic.

Enfin, nous signalerons que le cancer du pancréas, par des métastases secondaires, peut envahir le plexus solaire, d’où coloration bronzée de la peau; qu'il peut envahir les gan-

glions prévertébraux; englober la veine cave: d’où œdème | cyanotique de la moitié sous-diaphragmatique du corps; la veine porte: production d’ascite et circulation collatérale ; l’artère mésentérique supérieure: dont la thrombose entraîne l'infractus intestinal, suivi fréquemment de diarrhée sanglante et de péritonite mortelle ; enfin il peut se propager au foie: les nodules cancéreux hépatiques sont multiples, augmentent le volume de la glande, lui donnent des contours bosselés dont certains endroits sont parfois fluctuants par suite de gros noyaux blancs ramollis au centre. (Cancer en noix de coco, de Gilbert).

Dans notre deuxième observation, la sténose siégeait sur la troisième portion du duodénum et ici encore les seuls signes cliniques de sténose furent incapables de nous renseigner sur son siège, il fallut avoir recours aux symptômes accessoires. Ce sont eux que nous allons examiner maintenant, nous verrons aussi que certains signes communs aux sténoses

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pylorique et duodénale ont certaines particularités quand ils sont causés par cette dernière.

Quand c’est une lésion ulcéreuse, il y a souvent hémorragie : hématémèse et melæna peuvent survenir l’un ou l’autre ou simultanément; cependant, le melæna seul est plutôt en faveur d’une ulcération duodénale. La douleur spontanée, bien qu’elle ne soit pas spéciale à la sténose duodénale, a certains caractères particuliers, elle est extra-tardive, plus elle survient tard, plus elle a de valeur en faveur d’une ulcération duodénale (1), de plus, elle est prédominante à droite et ses irradiations se font plus spécialement à droite aussi, hypochondre droit et épaule droite. La douleur provoquée doit être recherchée dans le décubitus dorsal, en effet, les organes abdominaux qui dans la position verticale se meuvent avec une assez grande facilité et n’occupent pas de position fixe, variant avec le type morphologique de chaque individu, prennent dans le décubitus dorsal, le duodénum en particulier, une position variant peu d’un sujet à l’autre. La localisation de la douleur dans le creux de l’épigastre, à droite de la ligne médiane, vers le bord externe du grand droit est un signe sérieux de lésion duodénale. (2)

Les vomissements, bien qu’ils soient rares, sont constitués dans la majorité des cas par un liquide clair acide, parfois mélangé d’aliments. Quand la cause de sténose siège plus bas que l’abouchement de l’ampoule de Vater, le vomissement est composé de bile pure ou de bile et d’aliments. Ici, la

(x) Carnot, Harrier et Mathieu. — Les ulcères digestifs, 1922. (2) G. Parturier et P. Vasselle. — Essai de topographie duodénale sur le vivant. Société anatomique, 1921,

diarrhée est presque de règle tandis que la lésion pylorique entraîne plutôt la constipation.

L'examen le plus important pour le diagnostic de lésion duodénale sera fait aux rayons X, c’est lui seul qui permet généralement de fixer ce siège; le diagnostic fait de cette façon est exact dans 60 o/o des cas, d’après une statistique d’Akerlund, dans la proportion de 66 o/o d’après Carmau et de 77 o/o d’après Quervain.

Quand les contractions de l’antre pylorique chassent le repas opaque dans l'intestin, le trajet duodénal se révèle plus ou moins complètement, c’est la portion initiale ou bulbe qui se détache le plus nettement par suite d’un arrêt assez court, il est vrai, de la bouillie opaque, la portion suivante est bien moins visible à cause du transit qui y est rapide et fragmenté; parfois un court arrêt se produit à l’angle duodéno-jéjunal, suffisant pour qu’on puisse en distinguer les contours. La radiographie rapide, et bien mieux la prise de ra- : diographies en série, à la vitesse de 12 clichés en 10 minutes, permet d'obtenir des précisions plus grandes, tel ce fait très important qu’à une lésion réelle correspond une déformation persistante et constante.

Dans l’ulcère du duodénum, l’estomac est hypertonique, animé de contractions péristaltiques profondes et fréquentes, son évacuation est très rapide, contrastant avec l'évacuation lente et retardée de l’ulcère pylorique. De plus, l’ulcère duodénal peut aussi occasionner des pertes de substance et des perforations de la paroi intestinale; il donne alors lieu à des encoches ou de petits diverticules. D’après Grégory Cole (1),

(1) Grégory Cole. — Diagnostic de l’ulcère duodénal. The Lancet, may 1914.

cet ulcère déforme le duodénum mais ne dévie pas à droite l'estomac.

Les lésipns de périduodénite, extrêmement fréquentes, élèvent ou déplacent seulement le duodénum par des adhérences dans la région sous-hépatique et dans ce cas il y a déviation du pylore vers la droite.

La sténose organique et le spasme donnent au segment duodénal une image aux contours précis en « saucisson » très typique lorsque la sténose siège assez bas sur la deuxième portion. Quand dans ce duodénum alternent des mouvements péristaltiques et antipéristaltiques, on a la déformation en « branche de corail », indice de lésion organique en activité ou d’obstacle de nature spasmodique. Mais ici comme pour l'estomac, le spasme est souvent surajouté à la sténose organique. Souvent aussi, le spasme localisé du duodénum n’est que la réaction d’une affection siégeant sur un tout autre organe (appendicite chronique, calcul de la vésicule), d’où spasmes de causes extrinsèques qui peuvent égarer le diagnostic, mais que font assez facilement céder l’usage des antispasmodiques.