REMARQUES GÉNÉRALES

Nous avons vu que quelle que soit sa cause, la sténose pylorique ou juxta-pylorique se manifeste le plus souvent par des symptômes qui sont à peu près constamment : la douleur, les vomissements, la dilatation de l’estomac, la tension intermittente de l’épigastre, l'agitation péristaltique et la rétention alimentaire. Cependant, ces divers signes sont en général insuffisants pour faire un diagnostic exact de la sténose et aussi pour fixer avec précision son siège, c’est-à dire s’il est pylorique ou juxta-pylorique; aussi doit-on tenir le plus grand compte des symptômes accessoires et ce n’est que par eux que sera fait un diagnostic précis.

Dans nos deux observations, nous avons trouvé le syndrome pylorique avec presque tous ses caractères cliniques et au début le diagnostic de sténose pylorique seul put être porté et pourtant, ni dans l’une ni dans l’autre l’obstacle ne se trouvait au pylore ; il était situé plus bas, au niveau du pancréas pour la première et du duodénum pour la seconde.

Pour la sténose causée par le cancer de la tête du pancréas, le diagnostic ne fut fait qu’à l’autopsie ; dans ce cas, la symptomatologie accessoire même était très fruste et le diagnostic devenait presque impossible. Il est ordinairement très difficile. Dans ses cliniques de la Pitié, Jacoud parlant du diag-

Loue 27 és Na Là (id 2

nostic de l’épithélioma du pancréas disait : « Lorsqu'il y a des symptômes , ce ne sont pas des signes de certitude, ce ne sont que des signes de présomption, naturellement, ils sont plus probants s’ils sont tous réunis, mais même alors, ils ne présentent une valeur absolue que si l’on peut établir d’une façon précise l'intégrité de tous les organes digestifs. » Pour lui, glycosurie, selles graisseuses, amaigrissement, teinte bronzée de la peau mettent seulement sur la voie du diagnostic. Tissier : « En résumé, dit-il, c’est par la marche précipitée de la maladie, l’ictère progressif, l’amaigrissement rapide et la cachexie que l'on peut arriver à faire le diagnostic du cancer primitif du pancréas. » Toutefois, il ajoute plus loin :

« Il n'existe pas de signes précis qui permettent au clinicien de dire qu'il se trouve en face d’un cancer du pancréas. » Pour Bard et Picq, les symptômes dominants et caractéris-

‘- tiques du cancer primitif de la tête du pancréas sont avant

tout, l'existence d’un ictère toujours progressif, avec dilatation énorme de la vésicule biliaire, avec amaïgrissement et cachexie rapide mais sans augmentation notable du volume de foie.

Quand dans le cancer de la tête du pancréas il n’y a pas d’ictère, la symptomatologie est des plus obscures: amaigrissement, inappétence, dégoût pour les matières grasses, troubles dyspeptiques, l’obstruction ou l'infection ascendante des canaux excréteurs du pancréas peut entraîner ja sclérose et consécutivement le diabète (Lancereaux).

Mathieu (1) a rapporté l'observation d’une femme de 58 ans, bien portante jusqu’à 35, qui accusa ensuite de vives

(1) Mathieu. — Kyste de la tête du pancréas (Société de Chirurgie mars 1922).

es

douleurs dans la région péri-ombilicale et l’hypochondre droit, avec des phénomènes dyspeptiques égarant un peu le diagnostic; 3 ans plus tard apparut une petite tumeur au-dessus et à droite de l’ombilic, elle atteint au moment de l’examen de Mathieu le volume d’une petite orange. Les médecins qui soignèrent la malade la traitèrent pour une sténose pylorique. Il n'y eut jamais ni hématémèse, ni mélœna, ni phénomènes de rétention biliaire. L'examen radiologique plaça la tumeur dans la région duodéno-pancréatique, bien en dehors de l’estomac. L'opération révélait par la suite une tumeur qui refoulait en avant le duodénum et le méso-côlon, c'était un kyste de la tête du pancréas ayant à sa droite le canal cholédoque et à sa gauche la veine porte. Le pylore exploré était normal.

Dans l’observation de Mathieu comme dans Ia nôtre, les troubles digestifs seuls existaient, à l’exclusion des autres, c’est pourquoi le diagnostic de lésion du pancréas ne fut pas porté. Quels sont donc les symptômes accessoires qui auraient pu préciser le diagnostic ?

Ce sont ceux d'insuffisance pancréatique et de rétention biliaire. L’insuffisance pancréatique portant sur sa sécrétion interne et sur sa sécrétion externe, nous aurons deux ordres différents de symptômes. Si la sécrétion interne est supprimée, ce sera le diabète : sa coexistence avec une lésion du pancréas, la lithiase pancréatique a été signalée déjà en 1821 par Chopart. Bright en 1833, Bouchardat 1846 et Claude Bernard en 1855 signalent eux aussi l'existence simultanée du diabète, avec une lésion du pancréas. Plus tard Lancereaux, en 1877, observe les relations entre les altérations pancréatiques et certaines formes de diabète et décrit le

NP PR ET NON Ed,