LES SIGNES CLINIQUES

Parmi tous les symptômes fonctionnels, celui que le malade perçoit le premier, le plus net, l’élément habituel, c’est la douleur. Elle est localisée tantôt au creux épigastrique sur le pylore, du côté droit de la colonne vertébrale, tantôt au niveau du plexus solaire; elle est due à la lésion causale ou à la contracture qui en résulte, varie peu comme siège, davantage comme horaire, intensité et irradiations, suivant les causes provocatrices. En étudiant celles-ci, nous verrons qu’elle est semi-tardive, tardive ou extra-tardive, que plus la lésion est proche du pylore, plus la douleur est intense.

La tension intermittente de l’épigastre, l'agitation péristaltique, se voient dans 60 o/o des cas environ. Cette agitation péristaltique qui est l’exagération des mouvements péristaltiques normaux, on la suit par le palper ou quelquefois méme par la vue à travers-la paroi abdominale. Elle se produit à intervalles plus ou moins rapprochés, naît à gauche de l’ombilic et se propage vers la droite : mouvements péristaltiques, ou inversement de la droite vers la gauche : mouvements antipéristaltiques. Suivant G. Lyon, cette tension et

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cette agitation se montrent surtout après les repas ou par Simple exposition de l’abdomen à l'air, un petit choc avec le doigt suffit quelque fois à les provoquer. Mais le meilleur moyen pour les mettre en évidence consiste à distendre l’estomac par insufflation.

Les vomissements sont aussi un signe des plus constants: leur fréquence dépend toutefois dans une certaine mesure de l’état névropathique du sujet; l'habitude y joue un grand rôle. Il y a trois périodes successives dans les vomissements: pendant celle du début, ils sont rares, l’estomac cherche à lutter contre l'obstacle tant qu’il conserve toute sa puissance de contractilité, puis arrive la deuxième phase dans laquelle la sténose ou le spasme s’accentue. Ils deviennent alors de plus en plus fréquents mais à mesure que l'estomac s’épuise et c’est la troisième phase, les vomissements s’espacent, ne surviennent plus que tous les deux ou trois jour, sont plus abondants (plus d’un litre souvent) à odeur fétide due à la présence d'acides de fermentation. Ils contiennent fréquem-

. ment des aliments ingérés plusieurs jours auparavant et faci-

lement reconnaissables quand ce sont pruneaux ou carottes, par éxemple. Il s’agit alors de sténoses très serrées. Re

La dilatation de l'estomac qui devient permanente au bout de peu de temps est parfois considérable : le bas-fond de l'estomac que l’on peut voir par la radioscopie, descend bien au-dessous de l’ombilic, presque jusqu’au niveau du pubis, le liquide bismuthé s'étale et il est impossible d'en délimiter la partie supérieure. À défaut de ces moyens maintenant usuels, . la perception du bruit de clapotage dans la partie inférieure de l’abdomen suffit à déceler la dilatation.

La rétention alimentaire, qui est un signe dont Hayem a |

eu le mérite de démontrer le premier toute l’importance, existe de façon constante et durable : on retire après le jeune de la nuit, par tubage ou par lavage, un liquide souillé de parcelles alimentaires reconnaissables à l’œil nu comme dans les vomissements ou seulement à l’aide du microscope. Ce signe suffit à l'exclusion de tout autre pour que l’on puisse affirmer une sténose pylorique dans la plupart des cas, mais encore faut-il bien constater la constance et la durée de Ia rétention, car des liquides de stase peuvent être retirés d’estomacs atteints d’atonie très marquée, surtout après des repas copieux et dans ce cas la stase est passagère et disparaît rapidement.

On ne confondra pas avec la rétention alimentaire, la sécrétion secondaire ou hypersécrétion digestive. Dans ce cas, la sécrétion gastrique dépasse le temps de digestion des aliments ingérés. Il y a comme dans la rétention par sténose un clapotage tardif, les aliments sont passés déjà dans l’intestin et l’estomac continue de secréter. En faisant un tubage chez ces malades deux heures, deux heures et demie: après les repas, on trouve une abondante quantité de liquide dont l'acidité est en général plus marquée que celle de la sécretion du début. À ce moment, cependant, on ne retrouve plus trace des aliments facilement reconnaissables, donnés au repas d’épreuve, carottes, pruneaux, etc. Cette erreur d'interprétation est aussi évitée par l'examen radioscopique fait deux heures après l’ingestion d’un repas opaque. Il est facile de se rendre compte que s’il y a du liquide dans l’estomac, ce n’est pas du liquide de stase. Si l’on voit la bouillie bismuthée, c'est bien au-delà.du pylore dans l'intestin, il n’y en a plus dans l'estomac.

La rétention réelle n’est pas sans influencer plus ou moins rapidement l'état général. L'amaigrissement, l’oligurie, la constipation qui résultent d’un état d'inanition plus ou moins complet en sont la conséquence.

LES SIGNES RADIOLOGIQUES

L'examen radiologique dans l’étude du syndrome pylorique est d’une importance primordiale et le radiodiagnostic des lésions siégant sur cette partie du tube digestif donne des résultats positifs dans les deux-tiers des cas.

Quelles sont les pertubations radiologiquement visibles provoquées par la sténose ou le spasme du pylore ?

DES ANOMALIES DE SIÈGE. -- C'est le cas lorsqu'une tumeur siège sur le pylore ou est placée dans son voisinage immédiat; également lorsque la région pylorique est attirée et fixée aux organes voisins par des adhérences cicatricielles ou infammatoires; le plus souvent le pylore est’ déplacé vers la droite par suite du développement exagéré de l'estomac dans le sens transversal. :

DES ANOMALIES DE TAILLE. — Un estomac depuis longtemps sténosé, atonique ou hypotonique devient un « estomac dilaté »; il présente non seulement un allongement mais surtout un élargissement exagéré. Même l’ingestion d’un abondant repas opaque ne donne une ombre que dans la partie la plus déclive au niveau de la région sousombilicale: cette ombre affecte la forme d'un croissant à

concavité précise mais sa limite supérieure grisâtre, s'élève dans la partie moyenne de l'estomac jusque sous la poche à air; elle s'étend anormalement à droite sans atteindre la limite pylorique, de telle sorte que ni la région pylorique, ni la région moyenne de l’estomac ne sont visibles.

DES ANOMALIES DE FORME. — Le radiodiagnostic est facilité lorsqu'il se produit des déformations organiques, tel l’aspect lacunaïre de la région pylorique : modification apportée à la configuration normale par des altérations localisées de son contour ou par des ombres additionnelles. Ces anomalies de forme doivent être attribuées à des tumeurs gastriques ou à des tumeurs indépendantes de l'estomac, mais déprimant ses parois, ou à des adhérences périgastriques. Une sténose pylorique d’origine ulcéreuse peut aussi donner lieu à des rétractions qui se traduisent souvent par un aspect lacunaire, (niches de Haudecq). L’étendue de la lacune à ce niveau est mesurée par l’espace anormal qui sépare l’ombre gastrique de celle du bulbe duodénal dès que celui-ci devient visible.

DES TROUBLES DE LA MOBILITÉ. — Les lésions pariétales au niveau du pylore qui produisent de la périgastrite, ou des lésions sur les organes voisins, entraînent des adhérences entre l'estomac et ceux-ci, limitent ses mouvements ou les rendent tout à fait impossibles. Cette limitation dans les mouvements ou cette fixité est mise en évidence en déprimant la paroi abdominale ou en pratiquant la manœuvre de Chilaïditi, cette manœuvre qui tend à remonter l’estomac, produit une déformation anguleuse au siège de l’adhé-

rence, accompagnée d’une certaine douleur, sorte de tiraillement ressenti par le malade.

DES TROUBLES DE LA TONICITÉ. — Pour les troubles fonctionnels, les tout premiers mis en évidence par la radioscopie sont les troubles de la tonicité. Ils apparaissent en effet au moment du remplissage de l'estomac par le repas opaque. Dès l’ingestion d’une petite quantité de liquide, le niveau supérieur atteint de suite le voisinage du diaphragme, ce liquide descend d’autant plus lentement vers le bas-fond de l'estomac que la tonicité musculaire est accentuée, il y a hypertonicité et la région pylorique n’est atteinte qu’au bout de plusieurs minutes: on a l’image de l’estomac en corne. Ce trouble s’observe à la période initiale de réaction d’une sténose pylorique, il a été dénommé l’hypertonie de compensation. |

Au contraire, lorsque le repas ingéré s’accumule dans la partie déclive qui se relâche de plus en plus, lorsque la limite supérieure de la zone opaque, même après un repas abondant, reste éloignée de la coupole diaphragmatique, on a affaire à l’hypotonie qui porte sur l’ensemble de l’organe à là période ultime de la sténose. Une hypotonie localisée à la région prépylorique constitue souvent un signe précoce de sténose « premier signe de fléchissement de la paroi gastrique » (1) : Alors que la tonicité générale de l'estomac est normale ou commence à s’exagérer, celui-ci surpris par la sténose commençante se laisse dilater au niveau de l’antre pylorique, mais l'ombre du pylore lui-même est étroite et

(1) Barret (Société de Radiologie, 8 novembre 1921).

fusiforme. « Cet aspect, dit M. Barret, est assez caractéristique pour soulever à lui seul l'hypothèse d’une sténose. »

DES TROUBLES DE LA CONTRACTILITÉ. — La contractilité est normale lorsque l’on perçoit deux dépressions légères qui prennent naissance de chaque côté de l’estomac, à la partie inférieure du segment moyen, se propagent vers le pylore en s’accentuant, qu’elles ont une durée de 13 à 20 secondes et se suivent à une intervalle de 10 à 12. Lorsque ces ondes péristaltiques augmentent d’intensité, de vitesse «et surtout de nombre, on dit qu'il y a hyperkinésie, c'est cette exagération de péristaltisme qui est observée dans la sténose pylorique au début, traduisant les efforts répétés de l’estomac pour se libérer de son contenu, en dépit de l'obstacle; dans ce cas, l'estomac se contracte violemment et peut même prendre l'aspect multilobulé. Une sténose commençante peut de la sorte être complètement masquée, si on ne s'occupe que de la durée d'évacuation, par un péristaltisme actif qui assure l’évacuation de l'estomac dans les limites peu éloignées du temps normal; c'est le caractère exagéré de la contractilité qui permettra de soupçonner la fonction défectueuse du pylore. Dans certains cas assez rares, on voit apparaître des mouvements opposés aux précédents : ondes contractiles qui naissent au voisinage du pylore, se développent le long de la grande courbure, parfois jusqu’au cardia, c'est l’antipéristaltisme qui s’observe plutôt dans la sténose organique que fonctionnelle. Quand elles existent, elles alternent avec les ondes de sens contraire dont elles possèdent les mêmes caractères. .

À la fin de la période de compensation apparaît ce que :

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Barret à appelé l'hyperkinésie périodique : des périodes d'activité exagérée alternent avec des phases de fatigue, les contractions vigoureuses faites en vue de vaincre l’obstruction alternent avec de longues périodes pendant lesquelles l'organe fatigué se laisse distendre pour aboutir au terme final d’hypokinésie. Quand les fibres musculaires de l’organe sont épuisés, les contractions sont à peu près nulles, les ondes péristaltiques peu profondes, très étalées.

DES TROUBLES DE L'ÉVACUATION. — Dans la première période de la sténose la durée d’évacuation n’est pas augmentée, l'exagération de la motricité compense le rétrécissement. Il arrive même que tout au début, sous l’influence des contractions exagérées, la durée d'évacuation soit plus courte que la normale Peu à peu, avec le temps, se produit la défaillance de l'effort compensateur, la stase s’installe pour devenir permanente, les crises d’efforts deviennent de plus en plus rares et l’estomac finit par devenir un estomac dilaté.

Il y a peu de temps, Enriquez et Durand ont exposé ce qu'ils appelient la rétention paradoxale et qui traduit un cer-

tain trouble de l'évacuation quand existe le pylorisme (1).

Si on a soin de préparer le malade selon la méthode que ces auteurs ont adoptée pour tous leurs dyspeptiques, on. peut juger en un seul examen radioscopique du transit gasirique et intestinal. Le malade ingère à trois reprises différentes, 17, 13 et o heures avant l’examen, c'est-à-dire la veille, trois doses de bouillie opaque. Entre temps, il prend

ses repas comme à l'habitude, le dernier aussi copieux que

(1) Enriquez et Durand: — Le syndrome radioscopique gastro-iléale dans le pylorisme. Presse Médicale, août 1921.

possible. Au moment de l'examen fait à jeun, on constate que le gros intestin est plus ou moins complètement rempli par le sel opaque, selon que le malade est constipé ou non. Souvent l’'abouchement de l’iléon dans le cœcum est rendu visible par la présence de la matière opaque ainsi que quelques anses de l'intestin grêle, tandis que l'estomac est vide. Cette réplétion anormale de l'intestin grêle, o heures après le repas opaque, traduit ou bien une stase iléale, ou bien un trouble de l'évacuation de l’estomac. L'examen clinique, l’histoire de la maladie, suffisent en général à trancher cette question. Ayant la certitude alors qu’il y a perturbation de, l’évacuation stomacale, après une nouvelle absorption de bouillie opaque, on peut voir un état d’hyperkinésie, dès le début, avec ses contractions rapides, une segmentation profonde de l'estomac et des passages pyloriques fréquents, mais assez rapidement suivi d’une inertie presque totale de l’estomac, avec cessation de l'évacuation. Il y a donc rétention paradoxale en ce sens que l’évacuation précipitée n’est que temporaire et dure plus longtemps en général que les limites ordinaires d’un examen radioscopique, puis elle se calme et fait place à une évacuation lente et intermittente, avec un retard tel que l’on peut dire qu’il y a rétention.

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Les causes du Syndrome pylorique

Le syndrome pylorique est la résultante d’une sténose pylorique organique ou spasmodique, quelle qu’en soit l’origine.

On peut diviser les sténoses pyloriques en deux catégories:

1° Les sténoses d'ordre intrinsèque par altération du canal pylorique ;

2° Les sténoses d'ordre extrinsèque par compression, coudure ou obturation et celles plus bas situées.

À ces deux ordres de sténoses s’ajoute un élément spasmodique dont l'influence peut être mesurée dans chaque cas particulier par l'efficacité plus ou moins grande du traitement médical.