LES STÉNOSES D'ORDRE INTRINSÈQUE

Parmi les sténoses de cette première catégorie, la plus fréquente est celle que provoque le cancer, qu’il soit primitif, greffé sur un ancien ulcus ou coexistant avec lui. Le cancer de l'estomac siège dans plus de la moitié des cas à la région. pylorique et se développe le plus souvent tout autour de l’orifice dont la lumière peut disparaître complètement. On a pour le début le tableau clinique suivant: Sans cause apparente, la digestion est difficile, pesanteur après les repas, vomissements pituiteux, douleurs peu vives mais très irrégulières ;

l'appétit est très variable, souvent très diminué mais parfois conservé. Beaucoup plus tard, après les repas, on observe des tiraillements douloureux, nausées, éructations, régurgitations et aussi des vomissements abondants à odeur fétide, contenant des aliments ingérés plusieurs jours auparavant et qui ont d'autant mieux conservé leur forme et leur aspect primitif que le suc gastrique a dans ce cas une valeur digestive presque nulle. Le tubage et la radioscopie aident aussi à confirmer la stase. Les hématémèses sont inconstantes, quand elles se produisent c’est du sang noir à moitié digéré, donnant aux vomissements une teinte brunâtre, le melæna est rare.

L'examen chimique du contenu gastrique révèle une hypoacidité constante et l'examen radioscopique un effacement

presque toujours complet de la région pylorique. La palpa-

tion de la région épigastrique peut donner la sensation d’un empâtement ou même d'une tumeur dure un peu à droite de la ligne médiane, sous le foie. Le malade a la teinte jaune paille caractéristique, il maigrit et se cachectise très rapidement. Cette cachexie n’est pas due uniquement à la sténose, elle est souvent fonction du volume et de la nature de la tumeur, l’anémie est d'ordre toxique et hémolytique plus que par insuffisance alimentaire.

La deuxième grande cause de sténose est l’ulcère pylorique auquel on peut joindre l’ulcère juxta-pylorique. Ce sont ordinairement d’anciens ulcus ou des ulcus calleux, généralement de petites dimensions, rarement pénétrants, les bords en sont épaissis par un dur tissu de sclérose et la muqueuse qui les entoure est turgescente, rouge, irrégulière et souvent hyperplasique. Qu'ils se cicatrisent ou que l’inflammation

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progresse, dans les deux cas il y a une rétraction de la paroi stomacale qui provoque un rétrécissement considérable du 4 canal pylorique. Dans le cas où la perforation des couches j successives de la paroi atteint le péritoine, la réaction intense amène une périgastrite et avec elle une striction encore plus complète de l’orifice. Ainsi, qu’il y ait aggravation ou guérison spontanée, on a, à des degrés plus ou moins mar- ” qués, des signes de sténose.

Les symptômes sont la douleur : brûlures, torsion, déchirement avec irradiations aux lombes et à la région interscapulaire. Cette douleur est attribuée le plus souvent aux anomalies de motricité de l'estomac: péristaltisme exagéré, irrégulier et antipéristaltisme. Deux auteurs américains ont analysé les relations, de ces anomalies de la motricité.et de la douleur à la radioscopie (1). Bien que, la plupart du temps, la douleur coïncide avec des contractions exagérées, la radioscopie montre parfois l'absence de tout péristaltisme pendant la douleur. Ces auteurs relatent

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même ce fait dans le cas d’un ulcère duodénal: la douleur

L était accusée au moment où le chyme franchissait le pylore, 4 tandis qu’elle cessait au moment où se produisait le pyloros- À pasme. Néanmoins, on peut dire que la douleur se fait sentir EE en même temps que se produit la motricité exagérée, ce qui . ne signifie pas qu’elle en soit ia cause ; la théorie de Ia douleur 4 à l'estomac, due à la compression de son contenu par les con- 4 tractions exagérées n’est pas plus prouvée. La douleur pro- À voquée, entre les crises, par la pression du doigt un peu à

(1) Renolds et Mac Clure. -— Etude radioscopique des phénomènes moteurs gastriques chez les sujets normaux et chez les ulcéreux, leur rapport avec la douleur.

droite de la ligne médiane, peut être recherchée pour localiser l’ulcus. Quant à la douleur spontanée, elle a pour horaire : le matin à jeun avec renvois «et régurgitations acides, crampes par contractions pénibles de l’estomac, disparition de tout symptôme au petit déjeuner qui est pris avec plaisir et appétit. Ensuite, une gêne se fait sentir qui augmente pour être une douleur vers 11 heures où des phénomènes analogues à ceux du réveil surviennent à nouveau, sensation de faim douloureuse avec fatigue, baillements, somnolence, cet état disparaît au repas de midi. Peu après, le malaise revient, l'évacuation gastrique se fait lentement et les douleurs augmentent vers 13 où 16 heures (douleurs tardives) et souvent a lieu le vomissement spontané ou provoqué, qui soulage le malade et arrête la crise. Ce sont les vomissements du début, très acides, souvent très répétés, ils peuvent aller jusqu’à l'intolérance gastrique absolue, aqueux ou composés de liquide d’hypersécrétion chlorhydrique. Plus espacés par la suite, ce sont les grands vomissements de stase avec dilatation de l’estomac. L’hématémèse parfois accompagnée de melæna est d'ordinaire abondante, cependant dans certains cas, la gastrorragie a besoin d’être décelée par les réactions micro-chimiques.

La constipation très fréquente a lieu par insuffisance de l’alimentation, par l’hyperacidité du suc gastrique, par phénomène réflèxe ou lésion nerveuse, elle est due souvent à la simple réaction péritonéale. L'examen chimique du suc gastrique dénote, après le repas d’épreuve, une abondante hyperchlorhydrie et la sécrétion continue même en. dehors des heures de digestion.

Beaucoup plus rares sont les autres causes que nous allons

maintenant passer en revue et qui altèrent l’orifice pylorique par sa face interne.

La gastrite caustique qui survient après l'absorption d’un liquide acide ou alcalin; c’est à sa période d’ulcération aussi bien qu’à sa période de guérison, lorsque la cicatrisation est faite, que la lésion qui porte principalement sur le pylore produit une sténose très serrée avec vomissements, amaigrissement et cachexie.

La syphilis par des infiltrations scléro-gommeuses, la {uberculose par l’hypertrophie des diverses couches de la région pylorique, peuvent comprimer et rétrécir l’orifice. Par cette dernière atteinte, les diverses tuniques de l’estomac sont envahies par un tissu jaunâtre caséifié, rempli de tubercules classiques. Cette syphilis et cette tuberculose entraînent les conséquences habituelles de la sténose pylorique.

On peut citer encore les corps étrangers avalés accidentellement; des calculs biliaires refoulés vers l'estomac ont pu s’enchâsser dans le pylore et l’obstruer complètement.