LES STÉNOSES D'ORDRE EXTRINSÈQUE

Dans les causes extrinsèques de sténose du pylore, nous voyons entrer en jeu tous les organes qui sont en rapport direct avec cette partie de l’estomac: le foie et sa vésicule, le petit épiploon, le pancréas et même des organes plus éloignés. Entrent en jeu également de nombreuses sténoses siégeant plus bas que le pylore sur le duodénum.

STÉNOSES PAR LÉSION DU VOISINAGE. — Le pylore en rapport en avant avec le lobe carré du foie atteint rarement le tissu hépatique, il est plutôt en contact avec les voies biliaires et un peu à droite avec la vésicule biliaire et

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son canal cystique qui se jette dans le cholédoque. Lorsqu’à la suite de rétention biliaire plus ou moins grande, se produit l'infection ascendante et la cholécystite, il peut y avoir, et c'est souvent le cas, inflammation puis ulcération de la muqueuse, puis de la musculeuse sous-jacente qui se détruit, enfin et c’est le fait important, la séreuse elle-même se trouve atteinte, d’où rapports anormaux de la vésicule qui disparaît au milieu d’adhérences fibreuses et résistantes qui la réunissent aux organes voisins, déjà des brides peuvent serrer le pylore ou le duodénum. Plus tard, à la suite de péritonite adhésive, les différentes couches. de la paroi pylorique ou duodénale participent à l’inflammation, la sclérose envahit tout, le pylore est épaissi, induré, fibreux. Comme symptômes : le début est insidieux avec des troubles hépatiques dont les coliques avec leurs signes caractéristiques, de la douleur dans la région épigastrique et ombilicale, l’ictère est habituel mais non constant, les digestions sont pénibles, difficiles, même douloureuses, le malade accuse une sensation de plénitude de l'estomac, accompagnée de douleurs d'intensité variable mais continue. Les vomissements sont constants souvent bilieux, ils surviennent aussitôt après l'absorption des aliments. La palpation de l’hypochondre droit révèle ordinairement une certaine tuméfaction, masse plus ou moins dure, résistante, ou un simple empâtement du aux adhérences.

Le cancer de la tête du pancréas (et c'est la tête de la glande qui est la partie la plus souvent atteinte) peut comprimer le pylore. La tumeur qui se développe peut atteindre des proportions considérables; cancer encéphaloide, mais même quand il est de petites dimensions, du volume d’un

œuf seulement si c’est un squirrhe, les rétractions qu’il entraîne après avoir adhéré aux organes voisins arrivent à ce résultat. Ce sont ordinairement des personnes ayant atteint l’âge moyen de la vie sans antécédents pathologiques ou. héréditaires appréciables: Le début est insidieux, quelquefois des douleurs dans la région épigastrique ou ombilicale avec irradiations vers les lombes ou vers l’anus; parfois les troubles digestifs sont précoces, ils sont dus à l'insuffisance pancréatique avec défaut de digestion portant sur les graisses, les albumines, les hydrates de carbone, l’appétit est très variable, dégoût fréquent des aliments gras; les selles sont molles, épaisses, pâteuses et graisseuses. L’ictère est un signe qui ne fait presque jamais défaut, il est de plus en plus verdâtre et même brunâtre, c’est un ictère par rétention avec tachycardie, prunit. Les selles sont décolorées (acholie intestinale absolue), les urines au contraire très foncées avec glycosurie irrégulière, tantôt légère tantôt abondante. Les signes de sténose par la compression du pylore peuvent être précoces ou ne survenir que tardivement. Il y a dilatation de l'estomac, sonorité très étendue (glou-glou caractéristique) et vomissements abondants. Fréquents sont les phénomènes d’auto-intoxication, ils s’accompagnent de refroidissement des extrémités, le teint est pâle, terreux, la peau sèche, l’amaigrissement rapide considérable, d’autant plus que trois causes concourent au même résultat: la néoplasie, la suppression du suc pancréatique par compression du canal de Wirsung et enfin la sténose pylorique.

Comme autres causes pouvant comprimer le pylore on peut citer le foie hypertrophié, ce qui est assez rare, mais assez

fréquemment ce sont des brides péritonéales dont nous parlerons en examinant les causes de sténose duodénale.

Sténoses par obstacles plus bas situés. — Toutes les causes qui peuvent amener un trouble au cours du chyme dans le passage du duodénum ont aussi leur répercussion sur l’évacuation de l’estomäc et entraînent des désordres dans le fonctionnement de son pylore. Ce n’est pas une règle, mais elles sont cependant d’une fréquence assez grande pour qu’on puisse les classer parmi les causes de sténose pylorique.

Parmi les altérations portant directement sur le duodénum nous trouvons l’ulcus duodénal. Dans sa symptomatologie habituelle, il y a peu de signes qui attirent notre attention sur le pylorè: ce sont des hémorragies intestinales fréquentes avec douleur un peu à droite de la ligne médiane, sans constipation; les vomissements sont rares; la radiographie donne une image duodénale souvent nette avec bulbe duodénal ordinairement dilaté et un pylore déplacé vers la droite. C’est là le type clinique normal, mais il y en a par contre, comme nous en verrons un exemple plus loin, où les symptômes sont bien différents. |

Le cancer du duodénum, surtout le cancer sous-pylorique ; il se traduit par les mêmes symptômes que le cancer du pylore, il est bien difficile de le distinguer d’avec lui attendu qu’il produit une sténose en tous points semblable à la sténose pylorique; c’est la radiologie qui en permet le diagnostic quand elle arrive à déceler le niveau de la tumeur: Le cancer vaterien attire plutôt l’attention du côté des voies biliaires . par l’ictère chronique qu’il entraîne et la distension de la vésicule. Le cancer sous-vatérien a vraiment le type du can-

cer de l'intestin, il y a des reflux de bile et souvent aussi de suc pancréatique démontrant que l'obstacle est situé bien plus bas que le pylore. Ces deux dernières variétés de cancer du duodénum ne sont donc pas à retenir.

Le rein droit peut être en cause par compression dans le cas de kyste volumineux (Fontan). Il en est de même du joie hypertrophié ou d’un néoplasme siégeant en particulier sur le lobe carré, de la vésicule biliaire dilatée ou par suite d’adhérences.

L'aorte dilatée comprime le duodénum au niveau de sa deuxième portion. Combessis, Dacquet, Perry rapportent des cas d’anévrysmes de l’aorte s’accompagnant d’occlusion intestinale. Dans sa portion horizontale, la racine du mésentère peut brider le duodenum (Petit, de Martel) comme il arrive fréquemment par la ptose de la moitié ou des deux tiers droits du côlon transverse. De Martel et Antoine rapportent une observation de ptose méso-colique droite totale secondaire au développement d’une hydronéphrose et pour laquelle l'examen radioscopique montra de la dilatation duodénale au-dessus de l’obstacle, avec contractions péristaltiques et antipéristaltiques et de la stase gastrique.

Enfin, l’occlusion du duodénum peut être occasionnée par des corps étrangers, une sténose congénitale ou toxique, des cicatrices d’ulcérations tuberculeuses, ou syphilitiques.