L'ÉLÉMENT SPASMODIQUE

Le spasme pylorique ou simplement pylorospasme qui est l’exagération du fonctionnement normal de ce sphincter contribue à créer le syndrôme pylorique. D’après leurs causes, on peut classer ces spasmes en trois groupes :

1° Ceux de causes locales irritatives,

2° Ceux de causes d’ordre réflexe,

3° Ceux de causes d’ordre général.

Les spasmes de causes locales irritatives. — Ces premiers sont les plus nombreux et les plus importants : les spasmes sont souvent associés à la sténose et, ensemble, ils combinent leurs effets. Ils sont produits par des affections que nous avons déjà pour la plupart étudiées précédemment.

L'ulcère si fréquent du pylore, pendant son évolution, et à un degré moindre les gastrites inférieures et les pylorites, même guéries et cicatrisées, laissent du spasme après elles.

Le cancer pylorique le provoque plus rarement, car il détruit en général les fibres musculaires du sphincter. |

Toutes les péripylorites, les adhérences pyloro-cystiques ou pyloro-hépatiques, peuvent être classées parmi les facteurs étiologiques du syndrome ainsi que certaines ptoses gastriques, des indigestions survenues après des repas mal mastiqués, enfin un chyme gastrique hyperacide et c’est pourquoi la maladie de Reichmann s'accompagne toujours de spasme et la fermeture à peu près complète du pylore ne laisse pénétrer que très lentement ce chyme trop riche en acide chlorhydrique.

Les spasmes réflexes. — La douleur provoque sur le pylore comme sur tous. les sphincters un spasme, une contracture plus ou moins serrée et les lésions du tube digestif, de même que la plupart que celles qui siègent sur les organes abdominaux, agissent sur son fonctionnement.

La gastrite extra-pylorique s'accompagne d’un spasme mais de peu de durée; les ulcères gastriques situés en dehors de la zone pylorique le provoquent également. Au cours

d’ulcères de la petite courbure, le fait a été signalé par Mathieu, Ramond, Delort, Bouchut (1). Celui-ci notamment a rapporté l’histoire de trois malades atteints d’ulcères haut situés sur la petite courbure et qui se présentèrent avec des symptômes de sténose pylorique : grosse rétention alimentaire à jeun, ondulations péristaltiques visibles, dilatation très marquée de l'estomac; au cours de l'opération, on vérifie l'intégrité de la région duodéno-pylorique. Mais Bouchut rapporte également des observations où des ulcères de la petite courbure onf provoqué au contraire une insuffisance pylorique. Donc, pour une lésion en apparence identique, le jeu des sphincters n'est pas le même chez tous les malades. Ces oppositions s'expliquent, d’après l’auteur, par des variations de dimensions, de profondeur et du siège de ces ulcères; il y a probablement une qualité et un nombre différents de ganglions nerveux intéressés, c'est-à-dire qu’ils sont détruits ou enflammés, ou simplement irrités, suivant l’étendue plus ou moins grande du processus. Timbal (2) de Toulouse, sur 25 cas observés d’ulcères de la petite courbure, a remarqué qu’ils exagéraient la contraction du pylore dans plus de la moitié des cas. Pour cet auteur, les troubles du fonctionnement pylorique sont dus à des lésions du pneumogastrique. Les phénomènes d'irritation de la lésion provoquent l’exagération des contractions, tandis que des lésions minimes sont sans répercussion et que des lésions destructives entraînent la parésie de l'estomac et l’incontinence du pylore.

(r) Bouchut. — Les troubles du fonctionnement pylorique dans l’ul- : cère de la petite courbure. Société Médicale des Hôpitaux de Lyon, 13 décembre 1921. È

(2) Timbal. — Les troubles du fonctionnement pylorique dans l’ulcère de la petite courbure. Société de Médecine de Toulouse, mars 1922.

Des lésions du cardia peuvent être rarement invoquées : Aimard (de Vichy), a rapporté une observation de malade dont l’estomac dilaté avait conservé en partie le repas opaque ingéré 27 heures auparavant. A l'opération, le pylore était trouvé absolument sain, la grande courbure à sa partie supérieure et le cardia étaient au contraire parsemés de noyaux cancéreux, qui n'obstruaient pas encore cet orifice, mais qu’Aimard accusait, par l’irritation de la muqueuse, d’avoir déterminé le spasme du pylore. :

En plus de toutes ces causes que nous avons jusqu’à présent passées en revue, existe un certain nombre de facteurs étiologiques créant des types cliniques légèrement différents et que nous comprendrons sous le nom de faux syndromes pyloriques. Ces facteurs sont ou bien des lésions situées sur le tube digestif lui-même, mais en un point très éloigné du pylore, ou bien des lésions d'organes sans relation apparente avec le tube digestif, utérus, annexes.

Ainsi nous envisageons les pioses du côlon droit ainsi que celles du côlon transverse, que nous avons déjà vues brider le duodénum par le pédicule colique.

Les périvis cérites du carrefour supérieur, les colites de l’angle droit ont un retentissement sur le pylore d’autant plus facile à comprendre que l’on connaît actuellement le rôle que jouent les voies lymphatiques et le grand épiploon « et l'on peut avoir le tableau d’une dyspepsie hypersténique et même dans certains cas d’un ulcus pylorique ou duodénal. Le syn- drome tardif, la douleur bien localisée, le retard d’évacuation gastrique et même parfois la présence dans les selles d'hémorragies occultes par suite de périduodénite et de congestion de la muqueuse, tout peut donc contribuer à induire

en erreur et à faire poser le diagnostic d’un ulcus qui n’existe pourtant pas. » (1)

L'appendicite chronique à laquelle s'associent fréquemment des troubles gastriques qui égarent le diagnostic, simule un ulcère gastrique ou duodénal (dyspepsie appendiculaire des auteurs anglais), ou s'accompagne de crises d’indigestions répétées qui surviennent sans cause connue, de nausées rebelles à tous traitements, de vomissements glaireux ou alimentaires, faciles et habituels, surtout matinaux. Ces troubles sont liés, pour certains auteurs, soit à un pylorospasme secondaire à la réaction appendiculaire, soit à la constipation réflexe et à la stase iléale qui causerait une toxi-infection. Pour d’autres auteurs, la pâleur du visage, les nausées, les vomissements, la constipation, le spasme pylorique, seraient considérés comme des réactions d’ordre vago-tonique. (2)

La lithiase des voies biliaires est souvent en cause. Ludin (3) en a rapporté une observation dans laquelle, à. l'examen radiologique, la région prépylorique se montrait rétrécie, mais non animée de mouvements péristaltiques, le rétrécissement était tel que l’on crut à une lésion néoplasique, l’examen clinique renforçait ce diagnostic ainsi que le chimisme qui révélait de l’anachlorhydrie et la présence d’acide lactique, tandis que l’opération ne montrait aucune lésion gastrique mais de la péricholécystite, avec gros calcul biliaire.

Des hémorroïdes, la lithiase rénale, très distantes, ont une action réelle quoique déjà moins nette. On a observé des cas où la lithiase pancréatique pouvait être incriminée. Après la

(1) De Martel et Antoine. — Les fausses appendicites, Paris 1922.

(2) Enriquez, Guttmann et Rouvière. — Société Médicale des hôpitaux,

décembre 1921.

(3) Ludin. — Le spasme gastrique régional dans la cholélithiase.

lithiase biliaire, la salpingite et la métrite sont chez la femme les causes de sténose reflexe les plus fréquentes. Enfin, tout processus inflammatoire, localisé ou non, provoque le vomissement classique, indice de spasme du pylore. Signalons aussi l’action du rein flottant et de la simple-constipation, surtout lorsqu'elle est douloureuse.

Les spasmes d'ordre génèral. — Dans certains cas, il n’y a à l’origine aucune lésion organique, du moins apparente. Seules des causes d’ordre général peuvent être retenues; l’état du système nerveux influe dans une large part. Certains sujets, sous l'effet de perturbations morales (émotions, chagrins, frayeurs) réagissent par des contractures, ce sont des « spasmophiles », la moindre excitation se traduit chez eux par un spasme sphinctérien, surtout chez les neurasthéniques et les vagatoniques (Waldvogel), chez les sujets atteints du syndrome vaso-moteur sympathique (Ramond) et chez certains basedowiens. Plusieurs affections comme le tabès (Steerlin), l’hystérie, la migraine, provoquent aussi le spasme; de même des intoxications générales, surtout le tabac (Soupault, Waldvogel), la strychnine, la morphine, le. plomb et des auto-intoxications accompagnant l’urémie, le diabète, l’hyperépinéphrie, la grossesse, la période menstruelle.

La fatigue générale, la suractivité physique, intellectuelle et génitale ne créent pas le spasme, mais le révèlent s’il est en puissance ou l’exagèrent s’il est évolutif (Ramond).

Nous citons ici la sténose hypertrophique des nourrissons, où le spasme a été invoqué comme cause principale par certains auteurs, mais où il semble qu’une hypertrophie musculaire de l’anneau pylorique avec lésions interstitielles inflammatoires, due à une malformation congénitale par anomalie

; nl a 35 a de développement puisse être incriminée. Les symptomes de sténose sont frustes, ce sont des vomissements brusques et

fréquents, ils s’espacent à mesure que l'estomac perd sa.

tonicité ; il y a de l’oligurie, de la constipation, un amaigris-

sement très rapide qui aboutit presque fatalement à la mort. |