I. — PRINCIPES DE LA RÉORGANISATION

La principale caractéristique de l’ancienne œuvre médicale c’est qu’elle était axée presque exclusivèment sur le développement de la médecine curative. Tout

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l'effort médical a été porté sur la construction d’hôpitaux et de dispensaires où la plupart du temps les soins et les médicaments étaient gratuits.

Les hôpitaux du Vietnam étaient surtout des hôpitaux pour indigents. Les gens qui en ont les moyens se font soigner dans les cliniques privées et surtout chez eux. En dehors des fonctionnaires envoyés par leur service et des malades hospitalisés pour opérations, il n’y avait dans les hôpitaux que des malades indigents, atteints le plus souvent de maladies chroniques, logés, vêtus, nourris et soignés gratuitement. Tous les hôpitaux de province étaient conçus dans cet esprit, et les infirmeries rurales étaient créées surtout pour distribuer à la population quelques médicaments usuels, aspirine, quinine, etc...

Cette organisation médicale est la continuation des œuvres de charité publique dirigées par les missionnaires et les religieuses, et procède du même esprit qu’elles : soulager les misères et les souffrances des déshérités de la vie.

La méthode est fort louable au point de vue humanitaire, et la présence des bâtiments hospitaliers dans les centres populeux attestait le souci des pouvoirs publics de venir en aide aux pauvres.

Mais les résultats pratiques étaient forcément limités, surtout au point de vue de l’amélioration de l’état sanitaire général. Etant donné la difficulté et la cherté des moyens de communication, seuls ceux qui habitaient à proximité des hôpitaux, dans un rayon relativement faible d’une dizaine de kilomètres, pouvaient les fréquenter. Les chemins de fer représentaient un réseau plutôt sommaire, ne reliant que les principaux chefs-lieux de province entre eux; l’intérieur n'était desservi que par quelques sociétés de transports automobiles qui assuraient le service entre les principales

circonscriptions, deux ou trois fois par semaine. Les villages les plus riches disposaient de quelques poussepousse rudimentaires aux roues en bois mal équarries et qui mettaient au moins une journée pour faire une vingtaine de kilomètres. Les voitures à chevaux n’existaient que dans le Sud-Annam et en Cochinchine. De plus, les voyages en pousse-pousse et en voiture à chevaux coûtaient très cher. Aussi le rayon d'action des hôpitaux était-il bien limité. Les malades habitant les villages tant soit peu éloignés, n’y venaient qu’en cas d'extrême gravité et le plus souvent pour y décéder.

Ceux qui se faisaient hospitaliser assez tôt pour - pouvoir profiter d’un traitement efficace, quittaient l'hôpital dès qu’une certaine amélioration était observée. On les perdait de vue après leur sortie, car la formation des infirmiers visiteurs était inexistante. Ces malades améliorés mais non guéris, remis en circulation, faisaient des rechutes fréquentes et disséminaient leur maladie; les nouveaux cas ainsi produits étaient souvent plus difficiles à traiter à cause des chimiorésistances résultant des traitements insuffisants auxquels a été soumis le germe pathogène. De tels cas s’observaient fréquemment dans la syphilis et la blennorragie.

Ceux qui étaient guéris, rendus à leur milieu, reprenaient leurs habitudes de vie anciennes et étaient exposés aux réinfectations. C’est bien d’administrer de la xanthonine aux malades atteints d’helminthiase; mais si les jardins potagers continuent à être irrigués avec des matières ordurières riches en œufs d’helminthes, et si les gens continuent à consommer ces légumes souillés sans les laver soigneusement, les résultats de la cure par xanthonine n’auront été que fort éphémères.

Le service de dépistage des maladies était absent. Pour un tuberculeux qui venait se faire examiner et soigner au dispensaire, il y en avait beaucoup d’autres

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qui continuaient à semer les bacilles autour d'eux et à multiplier le nombre de victimes.

Bien entendu, des guérisons spectaculaires peuvent constituer une bonne propagande pour les hôpitaux et y amener de nouveaux malades. C’est ainsi qu'à la consultation dermatologique de Hanoï, nous avons pu constater de temps à autre que certains malades, syphi- litiques ou lépreux, ayant bénéficié d’une rapide amélioration de leurs signes cliniques, nous amenaient leurs amis présentant les mêmes symptômes qu'eux. Mais les guérisons spectaculaires sont plutôt rares; la plupart du temps, ce sont des traitements longs et laborieux qui ne donnent des résultats qu’à la longue et qui exigent de la part des malades une grande patience. En tout cas, un malade guéri ne devient un centre de propagande que pour le seul traitement spécial qu’il a recu, contre la maladie particulière dont il était atteint; il ne deviendra jamais un centre de propagande pour Fhygiène en général.

L'œuvre médicale accomplie représentait une somme de travail considérable. Mais le développement presque exclusif de la médecine curative et la façon de concevoir les services médicaux comme les autres services administratifs, les chemins de fer ou les postes par exemple, où l’on attend que les clients viennent d'eux-mêmes, où l’on ne s'occupe d’eux que lorsqu'ils se présentent, donnent les résultats qu’il est facile. de prévoir : les malades s’amènent selon leurs caprices et leurs moyens, et s’en vont de même; ils arrivent souvent dans un état de gravité qui dépasse les ressources de la thérapeutique, ou bien s’en vont avant la véritable guérison sans qu’on ait la possibilité de les suivre et de les surveiller.

De toute facon, le programme d'organisation de la médecine curative ne saurait jamais être développé suffisamment pour répondre aux besoins de tous les mala-

des indigents. Les. chiffres fournis par Monsieur HOANG MONG LUONG, chef de l’Assistance Médicale du Centre-Vietnam, dans son rapport de fin d'année 1948, sont éloquents; en un an, les dépenses se sont élevéés à 3.319.288 piastres, tandis que les recettes n’ont été que de 108.755 piastres. « La tendance humaine à soulager les souffrances et la facon d'envisager les problèmes sanitaires sous un angle clinique, aboutissent au développement de programmes curatifs que lon pourrait étendre jusqu’à l’absorption de la totalité du budget national, sans pour cela atteindre leurs objectifs. On ne peut fonder d’espoirs en une hygiène publique compatible avec les nécessités budgétaires que si le système employé repose sur adoption par la population dhabitudes de vie plus saines » (Docteur C.-E. TURNER).

inéf, à côté de la médecine curative, il faudra attacher une grande importance au développement de la médecine préventive et surtout de la propagande de l'hygiène parmi la population.

A ce point de vue, il existe deux ordres de mesures prendre :

1° Faire des centres hospitaliers de véritables cen- - tres de rayonnement d’une action médicale intensive et largement diffusée dans la masse;

29 Organiser un service spécialisé dans la propagande de l’hygiène.

Pour que les hôpitaux soient plus accessibles à la

population, surtout à la population rurale, pour que :

les malades aient la possibilité de venir se faire examiner et soigner dès le début de leur affection, il faut décentraliser. On préférera à la construction d’un grand hôpital au chef-lieu de province, la création de plusieurs petits hôpitaux dans les circonscriptions (phu

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et huyên). De cette manière, on commencera déjà l’ap- plication d’un des principes de la médecine préventive : aller au malade et ne pas attendre qu'il vienne à nous. On aura beaucoup plus de chance d'examiner les malades récemment contaminés dont le traitement sera à la fois plus efficace et moins coûteux. Les épidémies seront décelées plus précocement, ce qui permettra de les circonscrire rapidement par des mesures -prophylactiques appropriées.

Dans ces hôpitaux décentralisés, à la portée d’une plus grande fraction de la population, on pourra organiser sur une échelle intéressante des consultations préventives pour tous ceux-là qui se soupconnent atteints d’une affection quelconque, et même pour les sujets. bien portants. On s’efforcera, en particulier, de faire prendre les habitudes des consultations prénatales, ce qui permettra de réduire les cas de dystocies, de déceler les cas de syphilis latentes ou ignorées, de les traiter et d’abaisser la morti-infantilité.

Le remplacement du système de l’hôpital unique du chef-lieu de province par celui de multiples hôpitaux répartis dans les circonscriptions est financièrement possible, en observant certaines mesures. On ne construira plus de grands bâtiments hospitaliers dans les chefs-lieux; dans ces centres urbains, il existe toujours des consultations et des cliniques privées que les citadins aisés fréquentent à moins qu’ils ne préfèrent se faire soigner à domicile; à ce point de vue, on peut même dire que les établissements hospitaliers sont moins .nécessaires à la ville qu’à la campagne, où jusqu’à présent aucun médecin praticien ne s’est encore installé.

Les multiples hôpitaux seront conçus sur un petit modèle simplifié. Il suffira que chaque hôpital comporte une consultation, un dépôt de pharmacie, une maternité et quelques pavillons pour l'isolement des malades con-

= 64— tagieux ou très gravement atteints. On pourra même, … si les nécessités budgétaires l'exigent, se contenter de constructions très simples en torchis et en paillote, pourvu qu’on y entretienne la propreté voulue. Cette simplicité aura, outre.son économie, l'avantage de mettre le malade à l’aise, de lwi rendre l'atmosphère de J'hôpital plus familière, la vie de l'hôpital moins péni- ‘ble. Cet avantage psychologique n’est pas négligeable; aux Indes Néerlandaises, on y attache une importance spéciale, les postes médicaux ruraux sont installés dans des paillotes louées a des particuliers et choisies exprès parmi les plus modestes.

Le personnel médical de chaque hôpital sera réduit à son strict minimum. Point n’est besoin d’entretenir, même aux chefs-lieux, des services au complet pour toutes les spécialités. Pour que le système atteigne son maximum d'efficacité, les hôpitaux d’une région et le personnel médical y afférent seront spécialisés dans La lutte contre la ou les maladies endémiques qui prédo-

minent dans cettc région. ‘

Ainsi, dans les provinces du delta tonkinois où prédomine le trachome, les hôpitaux seront surtout organisés en vue de la lutte contre le trachome, et le personnel sera spécialement entraîné en vue de ce travail. Dans les régions à hyperendémie palustre, l’organisation sera surtout adaptée à la lutte antimalarienne.

Le seul service dont l'installation dans ces hôpitaux simplifiés ne saurait être envisagée et qu’il faudra centraliser, c’est le service de chirurgie qui exige un équipement perfectionné et compliqué, et un personnel nombreux et spécialisé. Ici, la centralisation présente des avantages économiques et techniques. Un service de chirurgie installé dans chaque province coûterait trop cher, et les rares interventions chirurgicales qu’on y pratiquerait ne justifieraient pas une telle dépense. De plus, il serait difficile, voire impossible, de disposer

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dans chaque province du personnel et de l’instrumentation chirurgicaux voulus. 11 sera préférable de centraliser dans les principaux centres de Hanoï, Hué, Saigon, les installations chirurgicales. Les avions sanitaires permettront d'y évacuer rapidement les malades à opérer. |

Aux hôpitaux des circonscriptions seront subordonnés des postes médicaux ruraux spécialement entraînés aussi dans la lutte contre la ou les maladies endémi- - ques les plus fréquentes des régions correspondantes. Le contrôle de ces postes ruraux par le médecin de la circonscription sera plus facile et plus efficace que dans __ l’ancien système de l'hôpital unique du chef-lieu de Ë province.

A cette organisation de médecine curative largement décentralisée pour en multiplier le$ surfaces de contact avec la population, on devra superposer une organisation spécialisée dans la propagande et la surveillance de l’hygiène rurale et qui complétera l’action des hôpitaux et la rendra plus M et plus fruc- tueuse.

L'œuvre d’hygiène or intensive entreprise avec succès aux Indes Néerlandaises prouve qu’une telle conception est réalisable. L’idée base qui a présidé à cette expérience concluante résulte de la constatation des faibles résuitats obtenus après de longues années de développement exclusif de la médecine curative. Pour arriver à. une récile amélioration de l’état sanitaire d’un pays, i! est indispensable d'éveiller Pintérêt actif de la population, et d'obtenir sa collaboration effective. « Faire quelque chose pour la population est souvent aisé mais coûte cher et ne donne que des résultats temporaires. Lui montrer comment elle doit s’y prendre pour faire quelque chose pour elle demande un peu plus de temps mais coûte relativement moins cher et les résultats sont plus durables. En outre, par ce der-

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nier procédé, la force morale des gens est relevée, tan- .

dis que par le premier elle est affaiblie » (HYDRICK, con-

‘ seiller pour l’organisation de l'hygiène auprès du Ser:

vice de la Santé Publique des Indes Néerlandaises). La propagande et l'éducation doivent jouer un rôle primordial. Le but est de faire prendre à la popula-

tion des habitudes d'hygiène, de créer dans les mœurs

de véritables routines hygiéniques. Il faudra avoir présent à l’esprit que les mesures d'hygiène qu’on se propose d'enseigner à la population, pour avoir des chances d’être observées, doivent être applicables facilement et sans entraîner des dépenses en disproportion avec leur utilité et avec la modestie des revenus des habitants. Il faudra donc étudier minutieusement les mesures les plus simples, les plus économiques et les plus efficaces à proposer aux gens. Ainsi, si l’on veut répandre l’usage du moustiquaire, il faudra au préalable résoudre la question de sa fabrication et de sa vente à bon marché.

D'aucuns pensent que la propagande et l'éducation constituent une tâche trop délicate et trop difficile,

qu’elles exigent une trop grande continuité d'efforts et ne donnent des résultats qu'à force de patience et de persévérance, ils préconisent la méthode de la coercition. Ils soutiennent que pour faire observer les règles d'hygiène, 1l suffit d’édicter un ensemble de lois suffisamment complet et prévoir des peines pour ceux qui les enfreïgnent. De telles lois existent; ainsi dans les villes il est défendu de jeter les ordures dans les rues, et dans certaines villes il est défendu de cracher dans les lieux publics, sous peine d’amendes ou d’emprisonnement. Mais si en ce qui concerne la propreté publique, on peut prévoir un certain nombre de lois, l’hygiène individuelle échappe entièrement au législateur. S'il est possible dans les villes de maintenir la propreté des rues en infligeant une amende à ceux qui y

déchargent les ordures, on ne saurait, par des lois,

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obliger les gens à faire ‘bouillir leur eau de boisson. De même, il ne saurait être question de punir le tuberculeux qui. essaime des bacilles autour de lui ou sa famille qui le garde chez elle et ne prend pas les mesures nécessaires pour se défendre contre la contagion.

. Les quelques lois relatives à l'hygiène, applicables aux villes ne le sont plus à la campagne. L'exemple qu'on cite le plus souvent c’est l’usage des latrines; il est possible, par la coercition, d’obliger les gens à construire des latrines; mais ces mêmes mesures de force sont inefficaces pour les obliger à s’en servir et à ne plus souiller les eaux des rivières et des mares et le sol des jardins potagers. Une police sanitaire même très développée serait inefficace à contrôler et à obtenir f’observance des règlements d’hygiène qu’on aurait décrétés; elle ne donnerait lieu qu’à des abus de la part des agents d'exécution de Ia loi, vexerait inutilement la population et provoquerait sa résistance passive. L'œuvre d'hygiène entreprise dans les intérêts de lx population serait interprétée par elle comme un ensemble de mesures pour lui compliquer la vie. Et toute chance de progrès hygiéniques serait perdue.

Ainsi, il faudra commencer le travail d’hygiène rurale par la propagande et l'éducation. Ce n’est que lorsque lopinion publique est acquise à l’adoption des nouvelles habitudes et que celles-ci deviennent communes à la majorité des habitants d’une région, qu'on pourra utilement prendre quelques mesures de coercition pour protéger la masse de la population contre les irrégularités du petit nombre de récalcitrants.

La propagande et l'éducation de l’hygiène dans la masse doivent être conduites par un service spécialisé. C’est la conclusion à laquelle ont abouti les hygiénistes des Indes Néerlandaises après de longues années d’expérience. C’est aussi la thèse adoptée par la Conférence intergouvernementale des pays d’'Extrême-Orient sur

ER l'hygiène rurale, réunie à Bandoeng (Java) du 3 au 13 août 1937.

Ên effet, l’esprit et les méthodes de la médecine curative et de la médecine préventive ne sont pas iden-

tiques. Le médecin qui a été formé pour le travail

clinique ou la pratique privée, s'exerce principalement à faire le diagnostic différentiel des maladies, à reconnaître leurs signes pathognomoniques et s'intéresse surtout aux procédés thérapeutiques. S'il fait appel à ses connaissances psychologiques, c’est pour les appliquer à ses malades pris en tant qu’individus.

Le médecin spécialiste en matière d'hygiène s’inté- resse surtout à l’épidémiologie, l'assainissement, l’immunologie, la statistique et à d’autres sujets analogues. Son activité s'exerce non pas sur l'individu, mais sur le groupe, la population d’un village, d’un canton, d’une ville, d’une province ou d’une région plus vaste. Ses méthodes psychologiques s'appliquent à des groupements humains étendus et non à des individus pris en particulier. |

D'autre part, si l’on ne sépare pas le travail d’hygiène du travail de médecine curative et qu’un même médecin s'occupe à la fois de ces deux tâches, il aura toujours tendance à ne s'occuper que du traitement de ses mâlades et à négliger le travail d'hygiène. Aux Indes Néerlandaises, ces deux organisations sont bien distinctes; le travail conduit dans de nombreuses régions rurales de Java comprend des efforts précis destinés à donner de l'importance à l'hygiène et aux mesures préventives. Le personnel des « unités de santé » ne s'occupe que d'hygiène et de médecine préventive et n’assure aucun travail curatif.

En tout cas, s’il n’est pas nécessaire de créer deux ministères distincts de l’Assistance Médicale et de l’'Hygiène, il faudra toujours s’efforcer de séparer ces deux

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s Fe : à | organisations à l'échelon exécution, surtout à l'échelon des circonscriptions. Une collaboration étroite sera établie entre les deux services et permettra d'augmenter l'efficacité de leurs actions respectives. Les hygiénistes s’occuperont du dépistage des maladies et dirigeront Sur les hôpitaux les malades pris dès le début de leur affection; ils relanceront les malades ‘irréguliers. L’action curative des médecins des hôpitaux sera ainsi plus efficace. Ces derniers, en isolant les malades contagieux, en décelant par des examens cliniques et des examens de laboratoire les cas de maladies épidémiques, faciliteront le travail préventif des hygiénistes.

Le personnel du service d'hygiène et de médecine préventive devra être soigneusement sélectionné et entraîné. Pour remplir cette tâche sociale délicate entre toutes, des qualités particulières sont requises : une grande résistance physique, l'amour de l’action sociale, beaucoup d’ordre et de méthode, beaucoup de patience et de persévérance, du doigté et du tact avec un cer- ‘tain don de la parole. Car la vie de l’hygiéniste est une vie fatigante de déplacements continuels; son travail d'apparence fastidieuse n'est efficace qu’au prix d'efforts méthodiques, réguliérs, soutenus sans défail- lance pendant longtemps; il a surtout affaire à des pay- * sans simples d'esprit, peu cultivés, parfois très susceptibles, à qui il faut répéter plusieurs fois la même chose et l’expliquer longuement avant d'arriver à la faire’ comprendre.

Jusqu'à présent, dans le programme scolaire des facultés de médecine, l’enseignement de l'hygiène ne fait l’objet que d’un simple cours semestriel vers la fin de la scolarité, en cinquième année. Il serait souhaitable de développer cette partie du programme et de faire suivre des stages d'hygiène pratique aux futurs hygiénistes. Au cours de ces stâges qui seront effectués moitié du temps dans les laboratoires, moitié du temps dans des centres d'hygiène modèles, les étudiants seront

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entraînés aux techniques d'enquêtes sanitaires et épidémiologiques, de propagande d'hygiène, de lutte contre les maladies épidémiques et endémiques et d’organisation médicale rurale. À Batavia, le Gouvernement Néerlandais a créé un tel centre d'hygiène modèle qui fut confié au Bureau de la Division d'Edutation Hygiénique pour servir de centre de stage aux étudiants.

La formation des cadres subalternes, visiteurs d’hygiène ou surveillants sanitaires, revêt une importance tout aussi grande que celle des médecins hygiénistes. On doit y apporter les plus grands soins, surtout leur apprendre les moindres détails des techniques d’enquête et de propagande, la manière de procéder à un recensement de la population, de tracer des courbes de statistiques, de remplir une fiche d’enquête sanitaire, d'aborder les paysans, de conduire un interrogatoire, etc. Car ce sont ces surveillants sanitaires qui sont en contact direct et continuel avec la population. C’est de la conscience et de l’habileté avec lesquelles ils s’ac- quittent de leur travail que dépendra le succès de l'œuvre d'hygiène entreprise.

Il fut créé à Poerwokerto (Java) une . spéciale pour les visiteurs d'hygiène. L'enseignement consiste en un cours de dix-huit mois dont neuf sont consacrés à des études théoriques à l’école et neuf à un stage pratique dans les villages sous la direction du médegin hygiéniste et des visiteurs d'hygiène éprouvés. La même méthode a été appliquée dans les plantations des Terres Rouges, par le Docteur CANET, pour former des infirmiers ruraux; elle a donné des résultats os sants.

Le visiteur d’hygiène n’apprendra ni à diagnostiquer les maladies, ni à Signer et à traiter les malades. Si, au cours de ses visites, il apprend ou il constate qu’un villageois est malade, son devoir est de le diriger sur l’hépital ou le dispensaire le plus proche où se feront le diagnostic et le traitement.

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Le programme des études portera sur les notions élémentaires d'anatomie, de physiologie, de bactériologie, de parasitologie, d'épidémiologie, et surtout sur les modes de transmission des maladies, leur prophylaxie, sur l’hygiène, l’hygiène personnelle, l'hygiène publique, l'hygiène de l’habitation, de l’alimentation, de la boisson, etc., et sur l’organisation des hôpitaux, celiniques et dispensaires. Le visiteur d'hygiène pourra apprendre, en outre, le rôle des médicaments et les dangers de leur mauvais usage, sans aucun enseignement de la thérapeutique, ainsi que les premiers soins à donner aux malades, blessés et intoxiqués.

Il est préférable de ne pas recruter ces surveillants sanitaires ou visiteurs d'hygiène parmi les infirmiers des hôpitaux, parce que leur travail réglé à l'heure et simplifié jusqu’à devenir automatique (faire l'appel des malades, leur distribuer des médicaments, faire des injections et des pansements), sous la surveillance quotidienne du médecin, leur a fait perdre l'esprit d'initiative et le dynamisme nécessaires au visiteur d'hygiène dont le champ d’action s'étend sur un ou plusieurs villages, et dont le travail n’est contrôlé que périodiquement par le médecin hygiéniste. D’autre part, les infirmiers des hôpitaux, de par leur formation, auront toujours tendance à s'occuper du traitement des malades, à faire de la clientèle et à négliger la médecine préventive.

| Les instituteurs de village pourront faire d’excel-

lents surveillants sanitaires. Ils ont l'instruction voulue, connaissent bien le village, sont respectés et aimés des habitants; leur formation professionnelle en fait des hommes désintéressés et enclins à l’action sociale; ils sont restés en contact étroit avec les paysans, ont conservé les habitudes de vie simples et le parler naturel de la campagne; avec eux, les villageois se sentiront plus à l’aise et s’ouvriront davantage pour faire des confidences ou poser des questions, alors qu'avec d’au-