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ioux de modifiera grosseur; quelques-uns oui résisté à l'action de I instrument et à la pression de mes mains ; seulement, j'ai remarqué que, lorsqu'on se sert du marteau, les détritus sont plus fins et plus nombreux. Un célèbre lithotomiste a bien voulu me donner quelques-unes des pierres de sa collection , et la plupart des moyennes et des petites ont été brisées avec la plus grande facilité par la pression manuelle ; quelques unes ont résisté, celles surtout qui ne peuvent être maintenues dans les mors de î insirument. 11 résulte donc que, par la lithotritie, la vessie contenant un peu de liquide, n'étant pas complètement évacuée, on guérit sans aucun accident des personnes affectées de calculs urinaires ; et je suis bien certain que, parmi les pierres qui mont été données par la dernière tradition des lithotomistes, par M. Souberbielle, quia quatre-vingt-neuf ans fait encore des opérations de taille , quelques-unes ont appartenu à des malades morts par le fait de cette opération. Il est bors de doute que la lithotritie aurait pu leur sauver la vie. Ici donc, nous constatons le progrès de l'art; mais si, au bout de quelques semaines, la pierre ou les pierres ne sont pas complètement brisées, et les fragments évacués, il se, développe une cystite, un c^tharre' vésical, des symptômes généraux et une série d'accidents qui sont déterminés par les fragments durs du calcul et par leurs parties tranchantes; alors il ne faut pas persister à pratiquer la lithotritie ; il ne faut pas se laisser arrêter par i'amour-propre : ii faut pratiquer la taille, et surtout

la taille sus-pubienne ; car on esi sur par cette méthode de retirer, quels que soient d'ailleurs leur volume et leur aspérité, tous les fragments du calcul, même ceux que l'on voit quelquefois s'implanter dans la muqueuse vésicale. On cite pourtant des observations attestant que des opérations de litbotritie ont été faites à des personnes affectées de catharre vésical, et que ces personnes ont guéri ; on cite également des observations où l'obstacle mécanique du canal de l'urètre n'a pas empêcbé le succès de la litbotritie, cet obstacle ayant été momentanément vaincu. Le catharre récent de la vessie semble, dans quelques cas, ne pas s'être opposé à la guérison du malade.

Toutes les fois qu'une pierre ou dés pierres peuvent être brisées en quelques séances, la litbotritie réussira, plus les séances seront nombreuses, moins sera grand le nombre des succès. Or, calcul mou, volume médiocre, guérison rapide : calcul dur, trèsgros volume, guérison impossible ; terme moyen, calcul dur, médiocre, guérison insolite et douteuse si la pierre n'est pas rapidement brisée, broyée, moulue. La répétition trop rapprocbéedes tentatives de iithotritie peut déterminer des accidents plus ou moins graves, car la douleur seule de la vessie peut causer la mort. La susceptibilité nerveuse, bien qu'excessive, peut quelquefois être vaincue, car un grand nombre de malades qui se trouvaient mal chaque fois qu'on les sondait ont fini par se sonder eux-mêmes. Il ne faut donc pas trop attendre pour pratiquer la lithotomie, et l'on ne saurait tropcom-

battre cette opinion que la taille est presque toujours mortelle, et qu'au contraire on guérit tous les malades par la lithotritie. Il faut persuader au malade affecté de calculs qu'il est des cas où Ton doit pratiquer d'abord la lithotritie, puis la lithotomie; qu'il en est d'autres où l'on doit pratiquer primitivement et exclusivement la îithotomie; enfin que, dans la plupart des circonstances, si la Iithotomie est devenue fatale après la lithotritie, c'est qu'on ne l'avait pas pratiquée immédiatement et que les tentatives de lithotritie, en déterminant des accidents qui lui sont propres, avaient une influence fatale sur l'opération de !a Iithotomie; car, si la lithotritie est généralement exempte d'hémorrhagie , d'infiltration urineuse, d'accidents déterminés par une large plaie, je veux dire d'infection purulente, elle prédispose à la cystite, au catharre de la vessie, aux fistules urinaires, à l'inflammation de la prostate, enfin à toutes les inflammations chroniques de la vessie dont le résultat est souvent funeste. Heureusement, dans la majorité des cas, on peut le dire, la lithotritie bien faite ne donnera lieu à aucun accident, si les conditions expresses de la proposition émise plus haut, que nous maintenons, sauf modifications suivantes circonstances, ont été bien observées.

M. Mercier, dans sa thèse et les documents qu'il a bien voulu nous fournir, semble accorder une assez grande confiance à la lithotritie, et cela surtout depuis qu'il a imaginé sa sonde évacuatrice. Aussi pense-t-il que, dans beaucoup d'affections de l'urètre, compliquées de calculs vésicaux, on pourra

pratiquer la lithotritic, réduire ces fragments en débris avec son instrument, et conseiller au malade de garder dans l'intervalle des séances une position telle que les fragments volumineux qui restent dans la vessie n'aient pas de tendance à s'engager dans le col de cet organe. Sur ce point il ne peut parler par expérience ; mais il n'en est pas de même des cas accompagnés de rétention d'urine par hypertrophie prostatique. Il a déjà obtenu dans des conditions de ce genre trois succès des plus remarquables. Chez un malade, il a extrait 65 grammes de fragments pesés à sec. Pour lui, une rétention d'urine complète causée par hypertrophie de la prostate et accompagnée môme d'une inertie de la vessie ne serait pas une contre-indication à la lithotri tie Un racornissement très -prononcé des parois vésicales, une altération des tissus qui les composent pourraient seuls Yen détourner.

M. Mercier (1) a expliqué, comment les engorgements de ia prostate favorisent la production des calculs en s'opposant à l'issue des graviers principalement et à l'évacuation complète de l'urine. Les engorgements s'opposent également à l'issue des fragments, non pas en rétrécissant le canal: celui-ci est au contraire presque toujours élargi,

(1) Recherches anatomiques, pathologiques et thérapeutiques sur les maladies des organes urinaires et génitaux, considérés spécialement cher les hommes âgés, Paris, 1841, pag 208 et suiv.

mais en for niant une barrière derrière laquelle ces fragments se trouvent cachés sans pouvoir approcher de l'orifice urétral en détournant consécutivement l'inflammation et l'inertie des parois de la vessie.

On avait bien pour les cas de ce genre imaginé quelques instruments. Le meilleur est la sonde évacuatrice.de M. Heurteîoup, modifiée par M. Leroy d'Etiolles; mais cet instrument a plusieurs inconvénients que M. Mercier a développés dans un mémoire lu à l'Académie des sciences le 28 mars dernier. Voici ces inconvénients.

1 ° S'il existe au col de la vessie une valvule ou une tumeur , cet instrument les retire en entrant dans l'organe , et il rend par conséquent plus saillante la barrière qui s'oppose au passage des fragments.

2° il est presque impossible que les yeux soient

placés précisément au-dessus de l'orifice vésicourétral, et alors, s'ils sont trop élevés, les fragments ne peuvent pas y arriver en glissant sur la paroi inférieure de la vessie, et si ces yeux sont en partie engagés dans le col ils n'offriront plus aux débris qu'une issue plus ou moins étroite et par conséquent insuffisante.

3° Les yeux étant placés latéralement, les jets

du liquide injecté son! dirigés vers les parois latérales de la vessie et non vers les parois postérieures et inférieures où les fragments se trouvent accumulés. L'impulsion que ceux-ci recevront sera donc bien moins forte, bien moins efficace que si le jet frappait directement sur eux.

4° Comme ils ne peuvent sortir qu'autant qu'ils sont mis en mouvement, élevés à la hauteur des yeux et entraînés par le tourbillonnement du liquide injecté, il s'ensuit qu'ils retombent vers les parties déchirées, aussitôt que le tourbillonnement se ralentit.

Or, comme cette sonde n'a qu'un seul canal et que le liquide ne peut ressortir que lorsque l'injection est complètement terminée, il s'ensuit qu'avant qu'il soit complètement évacué, bien des fragments se sont déjà précipités; il faut de nouvelles injections, de nouvelles distensions de la vessie, qui, dans des circonstances assez fréquentes , sont très douloureuses.

5° Quand la vessie a peu de capacité, on ne peut injecter qu'une petite quantité de liquide, et alors l'évacuation du détritus est presque nulle.

On voit que :

1n Au lieu de rendre trop saillantes les tumeurs et valvules existant derrière le col de la vessie, la

sonde de M. Mercier les affaisse , pour peu qu'on ait la précaution d'exercer une traction légère.

2° Son orifice est toujours largement ouvert en entonnoir, sans que les bords du col de la vessie puissent le rétrécir, et il suffit de faire mettre le malade debout, pour que cet orifice occupe précisément la partie la plus déchirée de l'organe.

3° Cette sonde projecte le liquide directement

sur les fragments mêmes , quand ils se trouvent rassemblés derrière une tumeur prostatique.

4° Le jet du liquide étant continu, les débris du calcul sont toujours en mouvement et n'ont pas le temps de se précipiter.

5o Par cela même que le courant est continu, il n'est pas nécessaire que la vessie ait une grande capacité ; en outre, elle n'est pas soumise à des alternatives de distension et de contraction.

6° Le volume de la sonde de M. Mercier est à peu près le même que celui de celle de M. Heurteloup.

Ainsi M. Mercier pense que le domaine de la lithotritie devra s'étendre encore , surtout chez les vieillards, chez qui elle était bien souvent impraticable, et le progrès dans ce sens sera d'autant plus avantageux, que la taille est presque toujours mortelle à cet âge, surtout la taille périnéale.

Malgré les différents instruments, plus ou moins

ingénieux, inventés dans ces derniers temps, les fragments anguleux d'une pierre brisée, se trouvant engagés dans le canal de l'urètre, sont toujours une complication grave; l'exploration de la vessie détermine souvent des accidents mortels, et M. Civiale donne la preuve de ce que j'avance; car quelques-uns de ses malades sont morts après l'exploration. Dans la thèse de M.Guersant, soutenue en 1828, nous trouvons plusieurs accidents déterminés par la îithotritie : ainsi l'observation de M. Denise, maire du 9e arrondissement, la perforation de la vessie, constatée par M. Breschet, la gangrène du canal de l'urètre. La Iithotritie sans le percuteur, j'en suis convaincu, n'aurait eu qu'une existence passagère, plus fatale qu'utile à l'humanité. JJai complété l'observation de M. Paillet, dont le commencement se trouve dans la thèse de M. Guersant; je place ici quelques observations qui peuvent venir à l'appui de ce que j'avance : les unes ont été vérifiées par moi, les autres sont des communications de confrères dans lesquels j'ai la plus grande confiance; quelques-unes sont traduites de l'ouvrage anglais de R. Willis (1 ) .

Observation extraite de la Gazette des hôpitaux.

I. Le 2 du mois d'avril dernier est entré à la maison de Médecine spéciale un jeune homme de

(1) On the Ireatment of stone in ihe bladder, by médical and mechanical ineans^ London, 1842, in-8.

vingt-quaîre ans, d'un tempéra tuent nerveux-lymphatique. Ce malade donne sur l'affection qui l'amène à Paris les renseignements suivants :

A l'âge de quatre ans, il a éprouvé de la difficulté pour uriner et de fortes douleurs en satisfaisant à cette fonction. Dès cette époque il a rendu du sang ; des alternatives de bien et de mai se sont déclarées jusqu à six ans. Alors les souffrances cessèrent, et furent reoiplacées par une incontinence qui avait lieu la nuit seulement, et qui dura trois ans. Pendant six années, à compter de ce moment, tous ces phénomènes ont disparu ; le malade fit dans cet intervalle une course très-fatigante à pied et à cheval, et le lendemain il fut pris d'une hématurie. Toutle trajet du canal devint douloureux, les besoins d'uriner se firent sentir fréquemment, ils étaient précédés, accompagnés et suivis d'élancements dans la vessie ainsi qu'au bout de la verge. Les reins ont toujours été indolents ; jamais de pesanteur sur le fondement, d'émissions de sable ni de gravier; le liquide urinaire était quelquefois trouble, puis devenait clair tout à coup. Le sommeil a toujours été excellent. A la disparition des différents symptômes vésicaux dont je viens de parler ont succédé des maux d'estomac et de la constipation. — Rien à noter dans l'alimentation ; seulement je dirai que le malade a toujours bu de l'eau de puits sans mélange de vin. Lorsque le malade prenait du café noir, il a remarqué que ses urines devenaient lim-

___ B7 — pides, et qu'il ne souffrait pour ainsi (lin: plus. Les désirs vénériens ont été presque nuls chez lui. Il n'existe pas de calcuieux dans sa famille, le père et la mère sont doués d'une vigoureuse constitution.

État actuel. — Santé parfaitement conservée, système musculaire très-développé, chairs fermes , embonpoint assez fort, organes digestifs en parfait état, cerveau très-sain, toutes les fonctions s'exécutant en général d'une manière régulière.— L'appareil génito-urinaire ne paraît pas non plus très~malade; les besoins d'uriner reviennent à des intervalles assez éloignés sans douleurs notables, et les mucosités sont peu abondantes. En un mot, le malade semble au premier abord un sujet très-favorable pour la lithotritie, mais la suite fera voir qu'il en était tout autrement. M. Amussat parvint à délivrer le malade de sa pierre à l'aide de dix-sept séances. Nous ne relaterons pas ici jour par jour tout ce qui s'est passé pendant ce temps, nous dirons seulement que pendant tout le temps qu'a duré la lithotritie, les fragments sont toujours demeurés engagés dans la partie prostatique de l'urètre, très-dilatée chez ce jeune homme; à plusieurs reprises je les ai repoussés dans la vessie à l'aide de bougies en cire d'abord, puis de sondes en gomme élastique et en argent, en ayant soin de faire des injections coup sur coup en même temps que je refoulais les graviers ; mais ceux-ci , chassés par les

contractions vésicules, venaient un moment après se loger à la place qu'ils occupaient primitivement.

La première séance s'est très-bien passée; mais la seconde, la troisième et la quatrième ont été suivies de phénomènes alarmants. Le malade urinait goutte à goutte, et demandait la cystotomie avec instance. Mais M. Amussat persista dans sa résolution, et le succès prouva qu'il avait raison ; notons que le malade n'a jamais éprouvé de mouvement fébrile dans ses instants d'exacerbation. Voyant que les accidents augmentaient d'intensité par suite des manœuvres auxquelles je me livrais dans le but de désobstruer le canal, je fis des applications de nombreuses sangsues et des frictions de belladone au périnée et à l'hypogastre, ainsi que de petites injections narcotiques dans la vessie. A dater de ce moment, ce viscère perdit de la contractilité, et le col ne se resserra plus spasmodiquement sur les graviers qui y séjournaient.

Les autres séances n'ont plus été accompagnées de circonstances pathologiques dignes d'être rapportées ; seulement je dirai qu'à chaque fois M. Amussat s'est trouvé dans le plus grand embarras à cause de la dureté extraordinaire des calculs, dans la crainte de briser son instrument. Ainsi, après avoir réduit par la percussion un fragment de plusieurs lignes, de douze à neuf et de treize à huit lignes, il était contraint de le lâcher pour le reprendre dans un autre sens; enfin M, Amussat s'est

montré dans cette circonstance surtout homme de beaucoup de prudence et de sang-froid. Voici quatre ans que nous voyons mettre en usage la lithotritie sur un nombre considérable de calcuieux qui se rendent journellement à la maison de médecine opératoire; jamais nous n'avons été a même d'observer aucun cas qui nous ait frappé plus que celui-ci : c'est du reste l'opinion des nombreux praticiens qui en ont été les témoins, parmi lesquels nous citerons MM. Textor de Wurtbourg, Gilbert, chirurgien en chef de la marine à Brest, Delaporte, Lucien Boyer, Dagron, Levaillant, Lallemand de Montpellier, et Thibault de Versailles (1).

Observation communiquée par M. le docteur Lapp.

II. Laroque , enfant de dix ans, rue du Faubourg-Saint-Antoine, 88, fut opéré de la pierre, il y a cinq ans environ, par M. Amussat. Le calcul était dur et de la grosseur de l'extrémité du pouce. Après des explorations difficiles, la pierre fut broyée en quatre séances par le percutf ur. Quatre ou cinq jours avaient séparé les séances.

(1) Gazette des hôpitaux , 26 avril 1842

MM. Âmussat et Lapp espéraient la guerison , mais deux jours après la dernière tentative , le malade eut le délire , de fréquentes envies de vomir, puis à la suite vinrent l'affaissement et la mort.

A l'autopsie, on trouva le canal de F urètre tout gangrené, dans l'épaisseur de deux lignes; le col de la vessie boursouffié , la vessie entièrement injectée , les parois épaissies ; quelques fragments de calculs, dont un encore assez volumineux , étaient libres dans la vessie. — Pas d'urine.

INous pensons que le trop grand rapprochement des séances a contribué à la mort.

III. Mon confrère, M. Deslandes, praticien dans lequel j'ai une entière confiance, m'autorise à publier le fait suivant : Un homme presque octogénaire, son client, consulta un lithotriteur ; celui-ci reconnut plusieurs pierres dans la vessie, le malade avait des urines purulentes, et son état était en générai assez alarmant. Le chirurgien lithotriteur s*° décida à pratiquer l'opération ; il fit deux tentatives , et , cinq jours après la dernière , le malade mourut. On fit 1 autopsie, on trouva dix pierres, dont deux attaquées , et mon confrère est convaincu que la îithotritie, si elle n'a pas déterminé les accidents et les lésions (suppuration de la prostate, des reins, des uretères), a contribue à hâter sa mort.

IV. M, Paillet, demeurant rue Saint-Louis, n°56, est un homme robuste et Lien constitué. M. Thierry père était son chirurgien, et l'avait traité d'une fracture de la jambe en 1822.

Depuis cette époque, je ne l'ai point perdu de vue, et les faits qui se rapportent, à ce malade ont les caractères de la plus grande authenticité.

En 1823, il sentit des douleurs dans la vessie , pour lesquelles il consulta M. Pasquier fils, qui lui conseilla de porter des sondes et des bougies pour dilater le canal de l'urètre; la dilatation du canal n'enleva point au malade ses douleurs; a la fin de 1824 , je sondai M. Paille t , et reconnus I existence d\in calcul.

Je l'engageai alors à réunir quelques avis, et à déterminer s'il se soumettrait au résultat de la consultation.

Sur ces entrefaites, il alla consulter M. Civiale, qui présuma l'existence de plusieurs pierres dans la vessie : il se servit de la pince à branches multiples, de l'archet et du foret perforateur. - Pendant six mois M. Paiîlet subit neuf tentatives, dont deux furent suivies d'hémorragies très-abondantes , de fièvre violente, et d'accidents qui mirent ses jours en danger.

Désespéré, ce malade se mit entre les mains de M. Souberbielie, qui reconnut {existence de calculs dans la vessie, et le 7 juillet 1 825 , à onze heures du matin , en présence des docteurs Thierry pète , Payen , Haracque, Civiale , Marjolin , Lniliev , Winsîow, on pratiqua la taille ^us-pubienne.

1 0 pierres triangulaires et à facettes furent retirées facilement; quatre avaient été attaquées par l'instrument.— M. Paillet guérit complètement, sans aucune incommodité, et depuis 1825 jusqu'à 1 838 il ne souffrit aucunement en urinant; mais au commencement de l'année , je le sondai avec la sonde à petite courbure , je reconnus une pierre et conseillai au malade une consultation.

Mon avis était de pratiquer de nouveau la taille sus-pubienne , qui déjà avait été faite avec succès; mais le malade s'y refusa ; la vessie se vidait difficilement; je fus obligé souvent de sonder le malade, et même plusieurs fois par jour.

Le séjour des sondes dans la vessie était intolérable et devenait impossible. Le malade fut mis aux eaux de Vichy et aux eaux de Contr'Exceville ; pendant plusieurs mois, je lui fis faire matin et soir des injections dans la vessie avec des eaux de Vichy. Effrayé de l'idée de la taille sus-pubienne, et ayant entendu parler dune cure magnifique obtenue par M. Ségalas sur M. More! , vieillard âgé de 82 ans , lequel du reste vit encore, il se décida à faire demander ce médecin.

M. Ségalas reconnut l'existence d'un calcul. Voici quel était l'état du malade : catarrhe vésical, hématurie , douleur vive, besoin fréquent d'uriner et d'aller à la selle, fièvre, langue sèche, œdème des extrémités, insomnie, la vessie se vide toujours incomplètement.

Le 1er mars 1839 furent appelés en consulta-

lion MM. BitscUh, Ségalas, Bénicjué, Thierry père,

Thierry fils.

Doit-on tenter une opération ou abandonner le malade à une mort certaine?

MM. Béniqué et Thierry fils furent d'avis de pratiquer la taille sus-pubienne, et ils insistèrent pour que l'incision suivît les traces de la cicatrice ancienne, fondant leur opinion sur la modification apportée dans le tissu cellulaire par la cicatrice, laquelle s'opposait à l'infiltration urineuse. — M. Ségalas proposa ia lithotritie, comme offrant moins de danger, et cita plusieurs guérisons obtenues , par ce moyen , entre autres celle de M. Morel.

MM. Breschet et Thierry père se rangèrent à cet avis. Le 5 mars, on fait une première tentative, en présence de MM. Muette, Béniqué et Thierry. M. Paillet avait alors quatre-vingt-six ans six mois: il était né en juillet 1752. — La pierre, saisie par l'instrument, présente quinze lignes de diamètre. — Elle échappe. Reprise à dix lignes, elle est réduite à six. Elle cède facilement à la simple pression.

A peine vient-il quelques gouttes de sang. — - Le malade éprouve peu de douleur.

Le 7 mars, nouvelle introduction des instruments. Broiement complet des fragments.

Le 8 au matin , douleur vive dans la région hvpogastrique. Urine fortement sédimenteuse. — Le soir, fièvre très-vive , développement d'une cystite intense; on est obligé de sonder le malade pour

evacifer lés urines, tjui sont Tel ides et sédiruenteuses,

L'œdème des pieds augmente ; la respiration devient difficile.

Le 9, le délire survient; fomentations émollienles, injections dans la vessie avec de l'eau de guimauve.

Même fétidité, détritus de membrane muqueuse.

Le 1 1 , mort à huit heures du matin.

Autopsie le 4 2.

La muqueuse de la vessie est noire , pointillée , épaissie ; la pierre est réduite en fragments ,• elle se trouve entièrement broyée; mais, du pourtour du col de la vessie s'élèvent des espèces de champignons derrière lesquels les fragments de pierre se trouvent placés.

Un de ces champignons flottait dans l'intérieur de l'organe. D'après cette observation, est-on autorisé à admettre que la première tentative de iithotrhie, ayant porté sur ia pierre, n'a déterminé aucun accident; mais que, dans la seconde, la pierre étant divisée, l'instrument percuteur a porté sur le champignon?

Je sais que l'âge du malade, le mauvais état de la vessie , suffisent pour expliquer la mort. Je sais qu'une mort cet laine légitime une tentative d'opération; j'ajouterai même que, comme opération, le but avait été rempli : la pierre était brisée.

Mais je me demande si la mort eût été aussi rapide si on avait pratiqué l'opération de la taille sus-pubienne.

Ainsi, voilà un malade chez lequel la luholritie, dans la première époque de son développement, c'est-à-dire avec des instruments imparfaits, a été, dans la main d'un des plus habiles, infidèle et malheureuse , et qui , plusieurs années plus tard t dans des mains très-expérimentées , avec 1 instrument le plus simple, le moins inoffensif9 n'a pas été plus heureuse ! Que ceux qui se décident d'après des tableaux statistiques méditent cette observation qui se rattache aux différentes phases de la îithotritie et de la taille sus pubienne : car il avait été opéré par M. Souberbielle , d'après le procédé de#frère Corne , avec la sonde à dard ; et , si le malade eût écouté nos avis, il eût été taillé, cette seconde fois , par la méthode modifiée de Rousset , en nous servant des idées qui ont été émises sur la taille en deux temps par un de nos compétiteurs.

Àuops iè de M. Michel mort six ans après une opération de lithotritie pratiquée par M. Civiale. Communiquée par MM, Jaquemin et Gosselin.

Y. Le rein gauche est ramolli, atrophié; son tissu, à l'intérieur , ne présente pas d'une manière bien distincte la substance corticale et la substance tubuleùse ou mamelonnée. — -Les calices et le bassinet sont remplis d'urine légèrement purulente, mais qui paraît plutôt appartenir à l'urètre qu'au

rein, rouit de gravier.

Le rein droit présente un volume plus considérable que l'autre ; il est moins ramolli. — On trouve , au reste , dans son intérieur la même urine que dans le précédent, la même confusion des deux substances de l'organe , la même absence de graviers.

Ces deux uretères ont un volume au moins quatre fois plus considérable qu'à l'état normal ; leur membrane interne est épaissie, blanchâtre, une urine purulente les remplit. On ne trouve de calcul dans aucun point de leur largeur; mais il n'en faut pas conclure que leur dilatation n'a pas tenu à un obstacle mécanique au passage de l'urine causé par la présence du calcul lui-même descendant du rein dans la vessie ; ce passage se serait effectué il y a longtemps , et aurait déterminé une inflammation chronique. - — Il est douteux cependant que cette assertion puisse être admise : car, si des calculs se

— or —

sont formés autrefois dans les reins , on devrait en trouver encore en ce moment, cette affection subsistant habituellement toute la vie; j'aime bien mieux admettre que la dilatation des uretères a été déterminée par une inflammation des uretères, consécutive à une cystite.

La vessie, dont la capacité n'a pas diminué d'une manière sensible , contient aussi de l'urine purulente; sa membrane interne est grisâtre , ramollie. Des foyers purulents se rencontrent dans l'épaisseur de ses parois. Trois ou quatre petits calculs de la grosseur d'un pois à peu près occupent le bas-fond. — Sont-ils de nouvelle formation, ou bien sont-ils les restes de l'ancien calcul dont toutes les parties n'auraient pas été expulsées? Quelques-uns sont placés dans des espèces de poches.

Au niveau du col , deux ou trois orifices fistuîeux par lesquels un stylet introduit vient sortir au périnée.

Enfin, en incisant l'urètre sur sa paroi inférieure , on trouve que la prostate renferme quelques petits foyers purulents , et que son tissu est légèrement ramolli.

La portion membraneuse du canal est rétrécie sensiblement; deux ou trois orifices conduisent encore dans des trajets fistuîeux qui viennent aboutir au scrotum, au périnée. Notons que ces fistules urinaires ont été consécutives à des abcès survenus peu de temps après l'opération , et que d'ailleurs

les parties les plus malades, savoir le col de la vessie, ia prostate, la portion membraneuse, sont justement celles que l'instrument lithotriteur peut blesser ie plus facilement.

Le reste de l'urètre est légèrement rétréci dans toute son étendue.

VI. Le professeur Moulinié avait déjà reconnu l'existence du calcul, Voici comme il raconte l'opération :

i< Je résolus que, dès que M. G. se présenterait de nouveau à moi, je saisirais l'opportunité , je l'opérerais sans apprêts préalables. Il vint ; je lui prescrivis un bain, des lavements, je l'engageai à ne point déjeuner le lendemain, et j'arrivai auprès de lui, accompagné de MM. les docteurs H. Martin, Rhode, de Mignot, Desbonnes.

u Immédiatement une table fut dressée , recouverte d'un matelas et d'un drap. J'engageai le malade à se placer sur cette table , après s'être partiellement déshabillé. Je portai une sonde d'argent dans ia vessie, reconnus la pierre, la fis reconnaître par mes confrères. J'injectai de l'eau tiède dans la vessie, retirai la sonde, et introduisis le lithotriteur à volant. Je saisis immédiatement la pierre, je plaçai le lithotriteur sur un étau à main , et brisai ia pierre* par des coups de marteau répètes. Plusieurs fragments furent repris et pulvérisés à l'aide du volant. Je retirai l'instrument; il s'arrêta près du gland, point rétréci du canal de l'urètre ; il sortit après quelques efforts, il était plein de détritus du

calcul. Le malade, en urinant, rendit de nouveaux débris. L'opération avait duré cinq minutes.

« Pour obtenir un résultat, il m'avait fallu prendre le malade à l'improviste; je pensais qu'enfin il serait résigné à suivre un régime sévère. Je lui conseillai des bains de siège, des boissons abondantes. Il débuta par un déjeuner, qu'il prétendit être frugal 5 toutefois, il se composait d'une aile de cbapon, d'une côtelette, de bon vin. Enchanté de sa position nouvelle, M. G. voulut en faire part à ses amis , et fut se promener dans la ville. Je me rendis le soir chez lui, il était allé au café pour se distraire.

i< Il m'était impossible de prévoir une telle imprudence ; il m'eût été d'ailleurs difficile de m'y opposer, tant le malade considérait comme peu importante une opération très-grave. Cependant je lui recommandai, mais avec des paroles îénitives, la diète; je ne sais s'il crut à l'importance de mes conseils et s'il les observa,

« Je ne pouvais trop temporiser avec un homme impatient, inaccoutumé à être malade. Deux jours après le premier brisement , j'en pratiquai un deuxième. Plusieurs fragments furent saisis et brisés, soit à l'aide du marteau, soit à l'aide de i'écrou à volant. Le malade, dans l'intervalle de deux séances, avait rendu des fragments et des détritus pulvériformes. Il en expulsa après la seconde séance , et ne sentit plus rien dans la vessie.

« Je voulus pratiquer le cathétérisme pour m'assurer de l'état des choses. « Je suis guéri, me dit-il, a je ne sens plus rien 5 je vais à Saint-Estèphe, les

« affaires avant tout ; » et il partit malgré moi.

« Arrivé à Saint-Estèphe , M. G. souffrit d'un ténesme de la vessie et du rectum ; il fallut qu'il se soumît à une application de sangsues que je lui avais conseillée. Un fragment volumineux chemina dans le canal de l'urètre , s'arrêta au méat, et fut extrait par M. Bert, son médecin ordinaire. Un modeste agriculteur du pays examina les divers fragments du calcul , et reconnut qu'ils étaient composés d'oxalate de chaux ; que la pierre était murale , par conséquent de la plus grande densité. S'étonnera- 1- on que cet agriculteur ait jugé delà nature du calcul, lorsqu'on saura que c'est un chimiste de la plus haute réputation, M. Couerbe?

« Un mois s'était écoulé depuis l'opération, lorsque M. G. revint à Bordeaux, où il avait été opéré. Je lui ai pratiqué le cathétérisme ; j'ai fait de scrupuleuses recherches , je n'ai pu sentir le moindre fragment ; il s'est trouvé entièrement débarrassé de son calcul.

« Il a fallu, dans cette circonstance, saisir l'occasion d'opérer, sans astreindre îe malade à des préparations qui favorisent la réussite d'une opération. C'était l'opportunité forcée, car l'état des choses eût pu bientôt s'aggraver, et j'eusse eu à me reprocher de ne pas avoir usé d'un subterfuge favorable (1).»

(1) Du bonheur en chrurgie, par M. J. Mouliniè, ex-chirurgien en chef de l'hôpital de Bordeaux, etc., Bordeaux, 1842, pag. 41.

Observation de lithotripsie , communiquée par M. Deville.

VIL Au mois de septembre \ 838, M. Loiseleur Deslonchamps, membre de l'Académie royale de médecine, éprouvait depuis environ sept ou huit ans de fréquente? envies d'uriner le jour comme la nuit , et quand il se présentait pour donner issue aux urines que contenait la vessie, il n'en rendait jamais guère plus de 5 ou 6 cuillerées à la fois.

A cette époque, les difficultés d1 uriner augmentant encore, et M. Deslonchamps voulant savoir à quelle cause il devait attribuer ce dérangement qui se manifestait vers sa vessie, consulta M. le docteur Leroy d'Etiolles. Ce médecin , par les indications qui lui furent fournies, pensa tout d'abord que le besoin d'uriner qui se faisait sentir si souvent chez M. Deslonchamps provenait de ce que sa vessie ne se vidait pas assez complètement, et que la plus grandeparlie des urines qu'elle renfermait était toujours retenue , tandis que le trop plein seulement était évacué. Toutefois, M. Leroy proposa l'exploration de la vessie à l'aide de la sonde, afin de s'assurer de l'état de cet organe et delà nature de l'obstacle qui s'opposait à l'émission des urines; il est important de faire remarquer qu'à cette époque celles-ci étaient claires et sans mauvaise odeur, mais qu'elles déposaient fréquemment un sédiment

formé d'un sable tin, de couleur jaune-rougeâtre, et comme ce dépôt de sable était déjà ancien , depuis plus de deux ans, M. Deslonchamps faisait usage de bicarbonate de soude, porté pour chaque jour à la dose de 3 grammes (60 grains).

Vers le 20 du mois d'octobre, pour la première fois , la sonde fut introduite avec la plus grande facilité et à deux reprises différentes; elle donna issue à une assez grande quantité d'urine; une injection fut ensuite pratiquée, et , soit par cette injection , soit par les dernières urines, il fut retiré deux cuillerées à café du sable dont il a été déjà parlé; après cette exploration faite avec le plus grand soin , M. Leroy reconnut que la vessie ne contenait pas de calcul, et il pensa qu'il fallait attribuer à un engorgement considérable de la prostate la difficulté qui existait dans l'émission des urines , engorgement dont il s'assura, du reste, en portant le doigt dans Fanus. L'introduction de la sonde n'avait été nullement douloureuse, et cependant les premières il\ heures qui suivirent cette opération, M. Deslonchamps parut éprouver une grande amélioration ; mais bientôt Tirritation produite par la sonde détermina une dysurie fort intense qui dura un mois, et qu'il fallut combattre par des sangsues, des bains généraux et prolongés et des boissons émoliientes. Enfin cet état se calma petit à petit, les envies d'uriner qui avaient lieu d'heure en heure diminuèrent sensiblement; le malade fit usage une ou deux fois par jour, et une fois seulement la nuit, d'une sonde en gomme élastique ; et à l'aide de ce

moyen il ne ressentit plus aucune douleur, aucune espèce de gêne, et sa situation, à part la sujétion qui résultait de l'emploi de la sonde, devint tout à fait supportable.

Du mois de décembre i 838 au mois d'octobre 1839, M. Deslonchamps n'éprouva rien de particulier; seulement assez souvent il rendait quelques parcelles de sable jaunâtre ; mais, à cette époque, il se manifesta des constrictions au col de la vessie , constrictions qui cessèrent promptement en diminuant le calibre des sondes; ce ne lut qu'au mois d'août 1840 que M. Deslonchamps commença à ressentir, toutes les fois qu'il allait en voiture, un sentiment douloureux vers la vessie; néanmoins Cette douleur'n'était pas violente et cessait en, quittant la voiture. Pour la première fois, au milieu du mois d'avril, les urines furent sanguinolentes; quelques jours après, elles devinrent jumenteuses et fétides; et bientôt elles déposèrent , la nuit particulièrement, et quelquefois en abondance, des mucosités blanchâtres et filantes.

M. Leroy d'Etiolles, croyant que la réunion de ces différents symptômes pouvait tenir à la présence d'un calcul récemment formé dans la vessie, voulut s'en assurer en explorant de nouveau cet organe. Trois fois en une demi-heure une sonde d'argent fut introduite, mais cette opération fut si douloureuse, elle irrita le malade à un tel point que touteespèce de recherche demeura impossible, et qu'il fallut renoncer à s'assurer si l'état de souffrance que M. Deslonchamps éprouvait était causé

— 1 04 — par un calcul. A dater de ce moment des symptômes plus graves commencèrent à se déclarer; la marche devint difficile , les envies d'uriner de plus en plus fréquentes, le col de la vessie se contractait presque toujours sur les sondes en gomme élastique dont le malade faisait usage habituellement, et ces contractions amenaient des douleurs lancinantes qui se prolongeaient souvent d'un sondage à l'autre; en même temps les nuits devinrent mauvaises, les mucosités qui annonçaient une affection catarrhale de la vessie augmentaient à tel point que les yeux des sondes en étaient bouchés et que fréquemment il fallait en introduire plusieurs pour donner issue à l'urine.

Un symptôme particulier qui se manifesta aussi à cette époque, symptôme que quelques praticiens paraissent avoir observé dans les maladies des organes urinaires, fut une chaleur piquante et parfois intolérable à la plante des pieds ; le malade ne pouvait la faire cesser qu'en mettant ses pieds en contact avec un corps froid.

Persuadé que la vessie ne contenait pas de calcul , redoutant une exploration que M. Leroy d'Étiolles jugeait d'autant plus nécessaire qu'un jour, en introduisant une sonde en gomme élastique, il avait cru sentir une sorte de frottement, qui, dans sa pensée, pouvait bien être occasioné par une pierre, ne supportant plus cependant que difficilement une situation qui, tous les jours, s'aggravait, M. Deslonchamps, raisonnant dans cette hypothèse que sa maladie était un catarrhe de la vessie, corn-

pliqué de fongosités au col de cet organe, essaya de tous les moyens qui lui parurent rationnels : clés sangsues furent appliquées au périnée, et il prit plus de soixante bains généraux ou de siège; des injections avec la sonde à double courant restèrent sans effet, et durent môme être discontinuées; les mucosités catarrbales fermant les yeux de la sonde, des injections avec le laudanum porté jusqu'à la dose de 1 10 gouttes furent pratiquées^ l'extrait de belladone, soit en injection, soit en lavement, fut aussi employé: mais le malade n'éprouva aucun soulagement de ces diverses médications. Pendant quelque temps cependant, des quarts de lavement contenant de 10 à 20 gouttes de laudanum de Rousseau, pris vers 1 0 heures du soir, amenèrent du calme et du sommeil; sous l'influence de l'opium même, le col de la vessie parut moins se contracter, et plusieurs fois, pendant la nuit, il y eut une légère émission d'urine; mais il fallut bientôt cesser l'emploi de ce moyen, des symptômes de congestion cérébrale s'étant manifestés.

Dans les premiers jours de septembre, tous les accidents que nous venons d'énumérer augmentèrent d'intensité, et quoique la santé du malade ne fût pas encore profondément altérée, elle donnait cependant de vives inquiétudes à sa famille et à ses amis, et leur faisait vivement désirer une consultation, espérant que celle-ci aurait pour résultat de le déterminer à une nouvelle exploration, vainement sollicitée depuis longtemps par M. Leroy

d'Etioîles; enfin, M. Desionchamps, ayant consenti

à s'entourer de tous les conseils qui pouvaient apporter quelque soulagement à sa pénible situation, MM. Mérat, Deiens, Leroy d'Étiolles et Deville, s'adjoignirent à M. le docteur Auguste Bérard, bien convaincus qu'ils ne pouvaient mieux placer leur confiance que dans ce savant et habile chirurgien.

Le 7 septembre, après un exposé de tous les symptômes et des diverses phases de la maladie que M. Dèslonchamps éprouvait depuis plusieurs années, les médecins consultants furent unanimement d'avis qu'une exploration delà vessie était indispensable; elle fut immédiatement faite par M. Auguste Bérard, qui reconnut tout d'abord un calcul vésical, que M. Leroy d'Étiolles évaluée la grosseur d'une noix ordinaire. 9

La cause sinon première , du moins principale, de tous les accidents qui avaient lieu du côté de la vessie une fois bien établie, il ne restait plus qu'à déterminer le mode opératoire, et ce devait être là le sujet d'une profonde et consciencieuse méditation; arrivé à l'âge de 66 ans, d'une constitution forte et robuste, n'ayant jamais éprouvé d'autres maladies que deux accès de rhumatisme articulaire aigu, M. Dèslonchamps n'était pas, en apparence, dans de mauvaises conditions générales pour subir une opération importante. Néanmoins, si on considère que depuis plusieurs mois les douleurs vers le col de la vessie étaient atroces, que la sonde ne pouvait être introduite sans donner souvent issue à une assez grande quantité de sang, que les mucosités épaisses et abondâmes qui sortaient avec les

urines annonçaient le mauvais état clans lequel devait se trouver la muqueuse vésicale; si on ajoute à cet ensemble de phénomènes morbides des nuits sans sommeil, la pâleur de la face et un commence ment d'amai»'i issernent du corps, on comprendra aisément que la majorité des médecins consultants redoutât lalithotripsie, et pencha" davantage pour la taille latérale, espérant, du reste, par ce mode o|)ê ratoire, dégorger Sa prostate et débarrasser en même temps le malade et du calcul que contenait la vessie, et de l'affection première qui s'opposait à l'émission libre des urines.

Une circonstance qui semblait encore de nature à faire préférer la taille au broiement, c'était la crainte que la rétention d'urine et le développement anormal de la prostate ne lussent un obstacle à la sortie des derniers fragments du calcul, lesquels, en restant dans la vessie, devaient nécessairement servir de noyau à une nouvelle pierre. A cette dernière objection M. Leroy d'Étiolles répondait qu'il croyait pouvoir promettre le succès le pius complet en employant le brise-pierre à cuillère, cet instrument permettant, par sa disposition, d'extraire jusqu'aux plus petits débris des calculs.

Enfin, toutes les chances de succès et d'insuccès ayant été pesées et discutées par tVÏ. Auguste Bérard avec cette clarté et ce savoir qui le distinguent si bien, la volonté du malade, qui se refusait à une opération sanglante, prévalut, et il fut décidé que la lithotripsie serait pratiquée par M. Leroy d Étiolles, qui, tout en reconnaissant (pie la vessie était

loin tièire dans de bonnes conditions opératoires, s'appuyait de son expérience pour établir que fréquemment les divers accidents qui font préférer la taille au broiement, dans la crainte d'augmenter encore l'état de maladie de la vessie, tiennent essentiellement à la présence du calcul, et disparaissent entièrement lorsque cet organe est débarrassé du corps étranger, qui souvent a seul fait naître tout un appareil de symptômes formidables. La suite de cette observation prouvera combien l'opinion de M. Leroy d'Etiolles était fondée.

La litbotripsie étant définitivement le mode opératoire arrêté, après avoir préparé le malade par une saignée et un régime convenable, la première séance fut fixée au 1 0 septembre : trois introductions du brise-pierre à cuillère eurent lieu ce jour-là ; à la première introduction, la pierre fut facilement saisie et réduite en plusieurs fragments. L'instrument ne resta jamais plus de 50 à 80 secondes dans la vessie, et il en sortit toujours chargé des débris du calcul, débris formés de phosphate de chaux et d'acide urique. L'opération, quoique douloureuse, fut cependant très-supportable; le malade fut, immédiatement après, mis dans un bain, et le reste de la journée ne présenta rien de particulier. Cette première séance de lilhotripsie ayant été facile, courte et sans suite fâcheuse aucune, le samedi 12 septembre, l'instrument fut introduit quatre fois, et amena une assez grande quantité de fragments plus ou moins menus.

Le 1 4 , troisième séance, dans laquelle le brise-

pierre est également introduit quatre t'ois dans lespace d'un petit quart d'heure; à !a dernière introduction, M. Leroy d'Étiolles saisit et broie une fcnposité considérable, placée au col de la vessie, eien opère l'extraction au milieu des fragments du calcul. Les nuits sont un peu meilleures , et létat de M. Deslonchamps présenterait déjà un commencement d'amélioration, sans de vives démangeaisons qu'il éprouve sur toutes les parties du corps, et principalement aux jambes, démangeaisons extrêmes que rien ne peut calmer. Du 10 au \U septembre, les urines contiennent toujours des mucosités en abondance, mais elles ne sont plus fétides; le malade fait encore usage de la sonde de six à huit fois dans les vingt-quatre heures.

L'instrument, à la quatrième séance, qui a lieu le 16, introduit quatre fois, amène des fragments plus considérables que dans les autres séances. Le 17 et le 18, le malade, qui depuis quelque temps gardait la chambre et ne pouvait plus supporter la marche, a pu sortir et se promener sans ressentir la plus légère souffrance.

Le samedi 19, M. Leroy introduit cinq fois le brise-pierre , qui , à chaque fois, revient encore chargé de débris du calcul.

Dans les journées du 20 et du 21 , le malade se sonde de trois en trois heures; mais les urines ne sont plus sanguinolentes, les mucosités diminuent sensiblement ; les constructions vers le col de la vessie sont aussi moindres , et lorsqu'on retire la sonde, la douleur est de peu de durée.