CHAPITRE I

Déterminer quelle est la valeur des instruments qui servent à la lithotomie ; quels sont ceux que Ton doit préférer.

Pour apprécier la valeur d'une méthode opératoire quelconque, il importe de bien connaître les instruments au moyen desquels on la pratique, et d'examiner s'ils sont aptes à remplir les principales indications auxquelles le chirurgien se propose de satisfaire en les employant; il n'est pas d'opération à laquelle cette vérité soit plus applicable qu'à la lithotomie. Difficile dans tous les cas, elle doit être faite avec des lignes presque mathématiques; il ne faut pas dépasser tel point; il ne faut pas prolonger telle incision au-delà d'une certaine limite, sous peine de s'exposer à la lésion d'un organe important que Ton doit ménager ; si en pareil cas, les connaissances anatomiques, l'habileté manuelle sont d'un grand secours, il faut convenir aussi qu'une bonne partie du succès est due aux combi-

naisons plus ou moins heureuses de l'appareil instrumental.

Il n'est peut-être pas d'opération pour laquelle on ait imaginé un plus grand nombre d'instruments que pour la lithotomie; ce n'est pas le lieu de les passer tous en revue en cette circonstance ; car il en est qui, créés dans l'enfance de l'ait, sont tombés justement dans l'oubli, avec les procédés à l'exécution desquels, on les employait. Nous devons nous occuper surtout de ceux que Ton met en usage pour les trois méthodes de taille le plus souvent adoptées de nos jours savoir : la taille hypogastrique, la taille latéralisée, et la taille bilatérale.

1° 'faille hypogastrique. Les instruments née es saires à cette opération, doivent surtout être combinés de façon à éviter la lésion du péritoine à deux moments: 1° lorsqu'on incise la ligne blanche; 2 lorsqu'on incise la vessie. Tel est en effet le but principal que se sont proposé la plupart des chirurgiens, en modifiant les instruments déjà connus, ou en en créant de nouveaux.

Rien de plus facile que l'appareil instrumental de Fràhco, l'inventeur delà taille hypogastrique : un bistouri ordinaire et ses doigls lui ont presque seuls servi. Rousset a ajouté une algalie et une seringue, a un de distendre préalablement la vessie par une injection; c'est déjà une modification utile, car elle permet d'arriver plus facilement sur le réservoir urinaire, et elle met le péritoine àl'abri, en l'élevant davantage au-dessus du pubis; mais cette modification n'était pas suffisante, car le péritoine

pouvait bien, par cette injection, n'être pas assez éloigné de la partie abdominale, pour échapper à Faction des instruments, et d'ailleurs chez beaucoup de malades il est impossible de distendre suffisamment la vessie par une injection. On comprend donc comment la taille hypogastrique, aussi imparfaite, a été abandonnée pendant plus d'un siècle et demi, c'est-à-dire jusqu'à l'époque où frère Corne la remit en honneur en créant deux instruments propres à la rendre plus sûre, savoir le bistouri troisquarts et la sonde à dard.

Le bistouri trois-quarts, que l'on a modifié encore dans ces derniers temps, était destiné à commencer Fincision de la ligne, blanche; mais comme on commence cette incision immédiatement au-dessus du pubis, et que là jamais dans aucun cas on ne trouve le péritoine, la plupartdes chirurgiensactuels préfèrent l'emploi du bistouri ordinaire. La sonde à dard est un véritable progrès; frère Côme avait surtout en vue, en l'imaginant, de fournir un guide sûr pour la division de la vessie, et son instrument remplissait parfaitement ce but, mais à la condition de l'introduire par une boutonnière faite au périnée; or c'était là un inconvénient; car on ajoutait les dangers de cette opération secondaire à ceux de l'opération principale; on peut bien y remédier en supprimant la boutonnière et en in trodu isan t la sonde à dard par l'urètre ; mais alors l'instrument tout-à-Fbeure si utile, si ingénieux, devient difficile à manier et même nuisible; car sa courbure est trop grande, il y a risque de traverser avec le dard la vessie au

niveaude son sommet, c'est-à-dire là où le péritoine îa recouvre. On reconnut cet inconvénient et force fut encore d'abandonner le projet de frère Corne; mais les modifications récentes apportées par M. Belmas à la sonde à dard, ont définitivement remis en honneur h taille hypogastrique. La sonde à dard de M. Belmas est combinée le plus heureusement possible pour que l'on soit sûr de traverser la vessie dans un point où le péritoine ne la recouvre pas . elle est donc infiniment préférable à celle de frère Corne, même avec les petits changements que Scarpa lui avait fait subir. A cet instrument, M. Belmas a ajouté un aponévrotome qui n'est pas aussi important, et surtout il a proposé, pour soulever la vessie au moment où on l'incise, l'emploi d'un crochet suspenseur, qui tient moins de place que le doigt, et qui n'est pas exposé à glisser comme lui. Au moyen de ces modifications, la taille hypogastrique est devenue une opération simple, assez facile pour que plusieurs chirurgiens en aient fait une méthode de préférence ; là cependant ne s'est pas borné le progrès; en 1 839, M. Leroy d'Etiolles a proposé plusieurs intruments nouveaux, parmi lesquels il faut remarquer un crochet suspenseur plus avantageux que celui de M. Belmas et un aponévrotome. Je dirai dune manière générale à l'occasion de ce dernier instrument, qu'un bistouri spécial n'est pas indispensable pour inciser la ligue blanche, sans ouvrir le péritoine ; la plupart des chirurgiens se servent aujourd'hui d'un bistouri droit conduit par la ponction faiat au-des-

sus du pubis, en ayant soin de le tenir de la main gauche, et de le guider sur la pulpe de l'indicateur droit que l'on introduit de bas en haut dans la plaie. On peut aussi se servir de la sonde cannelée, comme le voulait Scarpa.

Il est curieux de voir qu'après toutes les tentatives qui ont fait tour-à-tour admettre ou rejeter la taille hypogastrique , des chirurgiens modernes soient revenus à l'opération de Rousset, et qu'on ait même proposé d'opérer sans injection préalable et sans sonde à dard ; je ne pense pas que ce retour absolu aux anciennes idées soit appelé à réussir dans tous les cas; on ne saurait employer trop de précautions pour éviter la lésion du péritoine ; or, les instruments les plus sûrs pour éviter cette lésion me paraissent être la sonde à dard de M. Belmas, le bistouri droit ordinaire pour inciser les téguments, Faponévrotome de M. Leroy, ou tout simplement le bistouri boutonné pour diviser la ligne blanche , le crochet suspenseur de M. Leroy, ou à son défaut celui de M. Belmas , puis comme pour les autres méthodes , les tenettes, le bouton , etc.

Taille latéralisée. Dans la taille latéralisée , le chirurgien se propose, pour ouvrir une voie au calcul, d'inciser obliquement les téguments et les parties molles du périnée, puis la portion membra * neuse de l'urètre, et enfin le col de la vessie et la prostate. Or dans ces divers lenips il importe surtout de ne pas blesser de vaisseaux considérables, et de laisser intacts le rectum et les parois vésicaies.

Pour ce qui est de la lésion des vaisseaux, les instruments n'y font rien , les connaissances anatomiques seules servent de guide et ont fait établir les règles particulières de cette opération; il n'en est pas de môme des autres organes que j'ai nommés; ici, outre les connaissances anatomiques toujours indispensables, les instruments sont d'un secours puissant et on en a créé un grand nombre; comme je l'ai fait pour la taille hypogastrique, je laisserai de côté ceux que leur complication ou les dangers possibles de leur emploi ont fait abandonner; je m'occuperai seulement de ceux que l'on préfère habituellement, et je les examinerai dans l'ordre suivant lequel on s'en sert pour l'exécution de l'opération.

On commencera par placer dans la lésion un cathéter cannelé , dont la cannelure se termine en cul de sac; rien de plus précieux que cet instrument, car il sert de guide pour trouver et inciser la portion membraneuse de l'urèthre, et pour conduire sûrement dans la profondeur des parties l'instrument qui servira à la division de la prostate et du col. On en doit l'invention à Mariâmes Sanclus ; il s'en servait pour la taille médiane dite au grand appareil. Lorsque frère Jacques commença la taille latéralisée, il le laissa de côté, et se servit d'une sonde ordinaire, qui lui permettait bien de trouver aussi facilement la portion membraneuse de l'urètre, mais qui était moins sûre pour l'accomplissement des autres temps de l'opération ; ce fut un peu plus tard, et d'après les remarques de Méry, qu'il revint au

cathéter cannelé adopté depuis par Raw et frère Corne, et conservé à jamais par tous les chirurgiens.

Après l'introduction du cathéter, vient l'incision des parties molles du périnée et celle des parties membraneuses de l'urètre; on les exécute avec un bistouri droit ordinaire dont il importe seulement, que la lame soit solidement fixée sur le manche.

Cela fait, il s'agit de diviser le col de la vessie et la prostate; on ne sait pas au juste comment se conduisaient à cet égard les premiers partisans de la taille latéralisée; il paraît que frère Jacques se servait d'un instrument semblable à un grattoir, et que Raw employait soit un bistouri ordinaire, soit un lithotome emprunté à l'arsenal de Marianus Sanctus. Enfin Cheselden, le premier dont on connaisse parfaitement le procédé, se servait positivement d'un bistouri qu'il faisait glisser sur la cannelure du cathéter jusque dans la vessie, et à l'aide duquel il divisait d'arrière en avant le col de cet organe, etla prostate. Cette manière défaire, appuyée de l'autorité de Garcngeot, a été adoptée par beaucoup de chirurgiens, et particulièrement en France par Dupuytren. La première incision de la prostate et du col de la vessie doit être considérée toujours comme exploratrice et, dans l'histoire des débridements multiples de la prostrate et du col de la vessie, nous rappellerons des opinions de Ledran qui sont pleines de justesse et de valeur. Or, si on fait l'incision trop petite , le calcul passera difficilement, et il faudra déchirer pour l'amener au dehors ; si on

la fait trop grande, on pourra dépasser les limites de la prostate et rencontrer le rectum.

li fallait un instrument plus précis au moyen duquel le chirurgien fût certain de donner à l'incision de ces parties une étendue prévue à l'avance ; c'est encore à frère Corne, dont le nom semble attaché à tous les perfectionnements de la lithotomie, que nous sommes redevables de cet instrument. Son lithotome caché, construit sur le modèle du bistouri caché de Bienaise, est parfaitement combiné pour que l'on puisse donner à l'incision de la prostate des limites convenables, et varier ces limites suivant les sujets et suivant les âges ; aussi a-t-il été conservé, et s'en sert-on encore de nos jours avec avantage. Mais doit-on dire que cet instrument est irréprochable? Non, sans doute. D'abord il ne met pas suffisamment à l'abri de la lésion du rectum; si le chirurgien n'a pas soin d'incliner fortement en bas le poignet et le manche de l'instrument, au moment où il le fait sortir, sa lame pourra rencontrer la partie inférieure de cet intestin. Ensuite on lui a reproché de ne pas toujours donner à l'incision l'étendue que l'on croit obtenir; ainsi, si la prostate est molle, peu résistante, la lame de l'instrument l'écartera, et l'affaissera avant de la couper, ce qui diminuera d'autant la profondeur de sa division; Sabaiier à qui nous empruntons cette remarque, en fait encore une autre, c'est que, quand la vessie est fortement revenue sur elle-même, la surface interne peut être atteinte au moment où la lame sort de sa gaine. Ajoutons enfin que les varié-

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tés individuelles de volume de la prostate sont trèsgrandes, et qu'en donnant à l'instrument le degré d'ouverture applicable aux cas nouveaux, il se peut qu'on obtienne une incision qui dépasse les limites de cet organe.

Après l'incision du col de la vessie, on introduit par le trajet de la plaie un instrument qui doit servir de guide aux tenettes; on s'est quelquefois servi des conducteurs de Marianus Sanctus, mais le f*or geret imaginé par Fabrice de Hilden, et euccessivement perfectionné par plusieurs chirurgiens est de beaucoup préférable.

Un chirurgien anglais du dernier siècle, Hawkins, a eu l'idée d'employer legorgeret tout à la fois pour diviser le col et la prostate d'avant en arrière, et pour servir de guide aux tenettes ; dans ce but il a rendu le gorgeret tranchant sur un de ses bords, et l'a conduit dans la vessie sur la cannelure du cathéter; l'instrument de Hawkins avait beaucoup d'inconvénients, sur lesquels je n'ai pas besoin de m'arrêter, puisque les modifications apportées par M. Bell et M. Roux les ont fait presque disparaître. Ainsi legorgeret dont se sert M . Roux, au lieu d'être tranchant dans toute la longueur d'un de ses bords, comme celui de Hawkins, ne l'est plus que dans une petite étendue; et en outre il se termine par un bouton olivaire qui ne peut pas blesser les parois de la vessie.

Ce procédé offre un inconvénient, c'est que le même gorgeret n'est pas applicable à tous les sujets, et que le chirurgien doit en avoir toujours à sa dis-

position un certain nombre, dont la largeur varie suivant l'âge du malade. En outre, si on se servait du gorgeret sans précaution et sans habileté , on pourrait , arrivant trop rapidement dans la vessie , trancher la paroi postérieure avec l'extrémité de l'instrument, et enfin on peut craindre que la vessie rétractée soit lésée par le tranchant du gorgeret qui y séjourne.

Je ne dis rien des tenettes et de quelques modifications qu'on leur a fait subir ; car leur constr tion a peu d'influence sur le résultat de l'opération.

En résumé, les instruments importants dans l'opération de la taille latéralisée sont le cathéter cannelé, le bistouri ordinaire, le lithotome caché , le gorgeret et les tenettes. Quant à ce qui est de savoir si le gorgeret de Hawkins est préférable au lithotôme , j'avoue que je ne vois pas beaucoup de raisons pour se servir de l'un plutôt que de l'autre; le choix dépend entièrement des habitudes du chirurgien; il est une dernière remarque à faire et qui ressort de tout cet examen, c'est que les instruments employés dans la taillelatéralisée ne paraissent pas assurer à l'avance un résultat aussi avantageux que peuvent le faire ceux de la taille hypogastrique.

Taille bilatérale. Dans cette opération on doit inciser des deux côtés et obliquement la prostate et le col de la vessie ; or les premiers chirurgiens qui en ont eu i'idée,R.ibes,Béclard,faisaient celte double incision avec un bistouri Cheseldey pour la taille latéralisée. Le lithotome double de Dupuytren est fort habilement combiné pour obtenir plus

rapidement cette double incision ; on peut lui adresser les mêmes reproches qu'au lithotome de Frère Corne 5 mais il n'en a pas moins contribué à rendre la taille bilatérale plus avantageuse dans certains cas, et non moins sûre que la taille latéralisée. Le lithotome double et le lithotome à quatre lames de M. Colombat, sont des instruments difficiles à confectionner et difficiles à manier.

J'ai -toujours été poursuivi par cette idée, qu'on pouvait se servir pour toutes les opérations de taille des instruments suivants : cathéter, lithotome caché, sonde à dard, dans quelques cas, seringue à injections pour la méthode de Rousset avec une canule dans quelques autres , crochet suspenseur , bistouri droit , bistouri boutonné , mais long et sur un manche fixe, tenettes, sondes et algalies. Je crois,pour dégager cette question de bien des entraves , qu'il faut simplifier l'appareil instrumentai et, comme dit Ledran, faire l'incision suivant le volume du calcul.