CHAPITRE II

Quelle est la valeur des instruments lithotriteurs? Quels sont ceux que

l'on doit préférer?

Envisageant uniquement sous un point de vue pratique la question que je suis appelé à discuter, je ne décrirai pas tous les procédés à l'aide desquels on s'est proposé de perforer, d'user, de limer la pierre entre les trois branches de la pince. Mais avant de parler d'autres instruments plus employés aujourd'hui, je tiens à rendre un hommage mérité aux premiers efforts de l'esprit humain ; et lors même que les dernières intentions différeraient beaucoup des premières, nous ne perdrons point de vue le lien qui les unit.

Jusqu'ici i'écrasement du calcul n'a joué qu'un rôle presque nul dans la lithotritie. A peine l'employait on à broyer de très- petits fragments que le foret rencontrait entre les mords de la pince. Lors que le degré d'ouverture de celle-ci annonçait qu'elle avait saisi un fragment très-peu volumineux et peu résistant, on l'écrasait en poussant directement sur lui le perforateur sans prendre la peine de lui imprimer un mouvement de rotation.

Un ehîrurgieftdfiCcjpenhagîîe, M. Jakobson, démontra tout h parti qu'on peut tirer de l'écrase ment dans la lithotritie. Son instrument ressemble assez à un cathéter formé de deux parties susceptibles de glisser Tune sur l'autre. Celle qui correspond à la concavité offre deux articulations dans sa partie courbe.

La première brandie élant immobile, si on pousse la seconde, les articulations seloignen; de la branche rigide et par leur développement décriveni une anse dans laquelle on cherchera à engager le calcul. Puis, en ramenant la branche mobile à sa position première, on exercera sur le calcul une pression qui peut acquérir une certaine énergie.

Cet instrument fut un véritable progrès. La manœuvre en est simple. Dans le cas où la vessie aurait très-peu de capacité, la terminaison postérieure de l'anse qui finit par un angle très-aigu exposerait peut-être un chirurgien qui ne serait pas prévenu à léser le col de cet organe; mais cet. inconvénient disparait dès qu'il est signalé. La puissance destructive est plus grande qu'on ne le supposerait au premier abord, et l'abus qu'on en voudrait faiie n'offrirait pas de très- grands dangers, car il serait toujours facile d'enlever l'instrument dans le cas où une articulation serait brisée par un effort trop violent.

Mais j'ai hâte d'arriver à la partie importante de la question qui m'a été posée.

Un des chirurgiens qui s'étaient signalés par des modifications apportées aux procédés d usure ima-

gina un appareil qui (il une véritable révolution dans cette nouvelle branche de la chirurgie; c'est l'instrument de M. Heurteloup, Introduction facile , maniement simple, destruction rapide et énergique du calcul ; tels sont les avantages qui le caractérisent.

La découverte de M. Heurteloup mérite une place distinguée parmi les inventions récentes. Quel n'est pas en effet l'étonnement d'une personne étrangère aux connaissances chirurgicales, quand on lui apprend que dans un organe aussi délicat, aussi sensible que la vessie , on broie un calcul à coups de marteau appliqués souvent avec une grande énergie !

Tel est cependant le problème dont M. Heurteloup nous a donné une solution fort simple.

La pince qui doit fixer le calcul, formée de deux parties glissant l'une sur l'autre, représente une tige droite terminée vers son extrémité vésicale par une courbure brusque. La branche inférieure étant immobile, si l'on fait glisser en arrière la supérieure, les deux courbures s'éloignent l'une de l'autre. Dans cet intervalle, on saisit le calcul, et pour le broyer, il suffit de tenir immobile la branche inférieure, tandis que par des chocs successifs proportionnés à la résistance du corps étranger, on fait rentrer la branche supérieure dans sa position primitive.

Ce procédé de broiement reçut le nom de percussion.

Pour l'employer avec sûreté et facilité, M. Heurteloup fit construire un lit destiné adonner au ma-

lade les diverses positions qui peuvent convenir à la recherche du calcul , et qui permet en outre , au moyen d'un étau mobile, de donner à la pince la fixité nécessaire pour le broiement.

De nombreux succès signalèrent les premières applications de cette méthode qui , sous le rapport de sa puissance et du mode selon lequel elle divise la pierre, laisse bien loin derrière elle tous les procédés que jusquici nous avons rapidement passés en revue. Mais à mesure quelle tomba en d'autres mains que celles qui l'avaient inventée , on voulut lui faire subir une foule de changements, et comme aujourd'hui tous les appareils en usage ne sont en quelque sorte que des modifications de celui de M. Heurteloup, c'est entre cet instrument primitif et ses dérivés que nous sommes appelés à prononcer.

La résistance des calculs est singulièrement variable, et bientôt on reconnut par la pratique que l'emploi du marteau n'est pas toujours indispensable pour les diviser. Quelquefois même il suffit d'une pression manuelle pour opérer l'écrasement.

Telle fut l'origine des divers instruments qui ne sont en réalité que le percuteur de M. Heurteloup armé à son extrémité manuelle d'un mécanismecompresseur.

Celui-ci fut une vis, un levier ou un engrenage; mais on se proposait toujours le même but, d employer la pression toutes les fois que le calcul ne serait pas trop résistant, et de ne recourir à la per-

eussion qu'au moment où cette dernière deviendrai! in suffisante. On ne se contenta pas de ees perfectionnements, et l'usage de la percussion devenant plus restreint, on crut, pour l'appliquer, pouvoir se dispenser du lit et du point fixe de M. Heurteloup.

Au point où nous sommes arrivés dans cette discussion, la question pourrait être ainsi posée :

Pour broyer les calculs dans la vessie, doit-on préférer la pression à la percussion? Lorsque celle-ci devient nécessaire, faut-il faire usage du lit ou du point fixe de M. Heurteloup?

J'examinerai successivement ces divers procédés par rapport au chirurgien, au malade, et à la maladie.

1° Qu'il soit plus simple, plus commode, d'employer la pression que la percussion, et d'user de celle-ci en se servant d'un support manuel au lieu d'un étau fixé sur un lit ou sur une table, c'est un fait de l'évidence la plus absolue. Si nous le signalons é'est pour faire justice des arguments qui ne reposeraient que sur des considérations de cet ordre. Certes, en admettant une égalité complète fjntre les chances de succès que présentent deux procédés, je choisirai toujours le plus simple.

Mais sacrifier à des commodités personnelles l'avantage le plus minime, ce serait une faute déplorable; ce serait faire preuve du plus mauvais esprit.

Pour réduire une ancienne luxation renoncerezvous volontairement aux facilités que vous donnent

les mouilles? Pour une amputation du maxillaire supérieur, pour une résection dans certains cas de nécrose, préférerez-vous la scie ordinaire aux appareils beaucoup plus compliqués, que le chirurgien ne peut manœuvrer sans le secours d'un aide, mais qui lui permettent de mieux limiter la section qu'il veut faire dans l'os du malade ?

On ne saurait trop le répéter, le mot complication appliqué à un procédé chirurgical ne doit entraîner un jugement défavorable que dans les cas où les complications n'offriraient pas des garanties de sûreté et de réussite.

2° On a dit que l'appareil de M. Heurteloup frappait d'une manière fâcheuse l'imagination du malade; qu'en l'effrayant il le ferait peut-être renoncer à une opération nécessaire et à laquelle il est dangereux d'apporter des retards. Mais c'est méconnaître l'empire absolu qu'exerce sur les malades le médecin en qui ils ont placé leur confiance : c'est oublier que leurs souffrances les portent à implorer avec instance l'opération qui doit les en délivrer.

Une objection plus spécieuse est la crainte qu'au moment où la pince est fixée dans l'étau le malade ne fasse un mouvement brusque et violent. Remarquons d'abord que le temps de cette union est fort court : de plus, il est pour le malade un véritable instant de repos, puisque l'instrument et le calcul doivent être autant que possible isolés des parois de la vessie : ce ne serait donc pas la douleur qui porterait le patient à ce déplacement, dont avant

l'opération, le chirurgien peut aisément lui faire comprendre les inconvénients. Disons aussi que, l'œil fixé sur le malade, le chirurgien peut, en quelque sorte , pressentir un mouvement avant qu'il soit exécuté, et dans un temps inappréciable rendre à l'instrument sa liberté.

Néanmoins, s'il s'agissait d'opérer un aliéné, quelque appréhension serait assez naturelle. Peutêtre alors serait-il bon de remplacer les pantoufles immobiles du lit de M. Heurteloup, par des supports élastiques incapables de servir de point d'appui à un déplacement instantané. Au surplus, les mouvements du malade sont un danger commun à beaucoup d'autres opérations. Les mains de l'aide, pendant l'abaissement d'une cataracte, ne préviennent pas mieux un mouvement latéral de la tête, qu'un déplacement du bassin pendant le broiement de la pierre.

3° S'il s'agissait de broyer un calcul renfermé dans une enveloppe inerte, le choix entre les divers procédés serait facile. Tout moyen serait bon, pourvu que, sans attaquer les parois de la cavité, il présentât une puissance suffisante. On pourrait alors, sans inconvénient, commencer par la pression, et dans le cas seulement où le calcul lui résisterait, recourir à la percussion. Mais, si nous nous transportons au lit du malade, les données du problème sont changées.

Les discussions, je dirai même les hostilités, qu'a soulevées la méthode du broiement, tiennent en grande partie à son imperfection.

oo

Supposons que, dans une seule séance, il devienne un jour possible de réduire une pierre en une sorte de poussière facile à évacuer ; quels adversaires rencontrerait une si admirable découverte ?

Lors donc que je me suis demandé quel est le meilleur procédé, j'ai dû chercher quel est celui qui se rapproche le plus de cette perfection idéale.

C'est en vain qu'un chirurgien inventera les instruments les plus ingénieux et les appliquera avec la plus extrême habileté. S'il choisit un procédé qui allonge ou multiplie les séances, il encourt une véritable responsabilité; car il diminue les chances favorables à son malade.

Le broiement de la pierre se compose de deux temps bien distincts : saisir ia pierre et l'écraser.

Ordinairement facile, la première opération nécessite quelquefois, même de la part d'un chirurgien fort habile , fort exercé, des recherches assez longues. Gela tient aux diverses conformations que la nature et la maladie impriment à la vessie. Assez souvent le calcul s'est en quelque sorte creusé une cavité particulière de laquelle il faut préalablement le foire sortir pour que la pince le puisse saisir.

Ces tâtonnements sont, en général, fort pénibles pour le malade ; et, le meilleur moyen que nous connaissions pour les abréger, c'est de varier les positions du bassin et de lui donner des inclinaisons différentes. Or, il n'est point d'appareil qui satisfasse d'une manière plus complète à cette première partie du problème, que le li' de M. ïieurteloup.

il se prête admirablement a toutes les exigences de la question. Si l'on trouvait chez chaque malade un appareil de ce genre et un aide exercé à la manœuvre, habitué à comprendre et à exécuter rapidement mais sans précipitation, les indications du chirurgien, celui ci, fut-il partisan exclusifdubroiment par la pression , ne négligerait probablement pas un secours aussi efficace.

Ainsi, pour nous plus de doute, plus d'incertitude; et, sans nous prononcer encore pour la pression ou pour la percussion, l'appareil de M. Heurteloup favorisant plus que tout autre la recherche du calcul, c'est de lui que nous ferons choix.

Le calcul a été saisi, entamé, par la simple pression. Mais, tout à coup, il résiste, et la percussion devient nécessaire. Le chirurgien ayant à sa disposition le point fixe, se privera-t-il volontairement de son secours ; et, perdant un temps précieux, confiera -t-il à des aides l'immobilité fort incertaine de l'instrument sur lequel il va frapper? En vérité, nous ne le pensons pas ; tel, du moins, ne serait pas notre avis.

Que si maintenant nous comparons mécaniquement la percussion à la pression, nous voyons dans la première un mode de broiement rapide, énergique, communiquant aux fragments du calcul un ébranlement en vertu duquel la cohésion de leurs molécules est fortement diminuée; dans l'autre, un moyen toujours incertain, et qui ralentit l'opération lors même qu'il permet de la continuer.

Rappelons-nous en effet la considération qui doit

dominer cette discussion, l'importance extrême d'un broiement rapide, et par ces mois nous entendons non pas une succession rapide dans les mouvements de l'opération, mais bien une réunion de moyens qui, ne donnant rien au hasard, mette le mieux à profit dans cbaque circonstance l'avantage d'avoir saisi

le calcul.

Poser ainsi la question, c'est la résoudre.

Le lit rectangle étant l'appareil Je plus favorable a la recherche de la pierre, c'est de liii que nous ferons usape lors même que nous saurions par avance avoir affaire à un corps étranger, d'une extrême mollesse, capable de s'écraser souh ia simple pression manuelle.

Le calcul une fois saisi, nous ferons u: âge de la percussion, et surtout du point fixe, qui la rend h ia fois sûre, rapide et puissante. N'en doutons pas, si la percussion était plus facile à pratiquer que ia pression, elle serait la métbode générale.

J'ajouterai que ce ne sont pas seulement des considérations théoriques qui déterminent notre choix en faveur de la méthode de M. Heurteloup; et nous croyons savoir que les résultats qu'il obtient sont aussi remarquables par les succès que parie petit nombre des séances que nécessite chaque opération. *

Je terminerai par quelques considérations sur la pince percuteur de M. Heurteloup. La première condition qu'elle doit présenter, c'est la solidité et une résistance toujours supérieure aux efforts quelle peut avoir à supporter.

En général on peut dire que plus elle est avantageusement disposée pour saisir, c'est-à-dire plus ses mords s'élargissent transversalement, moins elle offrira de résistance.

Si les antécédents de l'exploration portaient l'opérateur à préjuger que la pierre est molle, il serait convenable de commencer avec une pince offrant plus de surface que dans le cas opposé.

Il en serait de même d'une seconde séance, la première ayant permis de diviser largement un calcul d'une médiocre dureté.

A mesure qu'elle s'éloigne de cette dernière forme, la pince devient plus résistante, et son action, se concentrant sur une surface moins étendue, jouit d'une plus grande puissance.

On a proposé, en prévision du cas où la résistance à vaincre serait très-grande, de modifier un peu l'instrument.

Les mords de la pince et la partie qui les sépare lorsqu'elle est ouverte, n'ayant à résister qu'à des efforts dirigés en quelque sorte dans le même plan, il est certain qu'ils deviendront bien plus solides si leur périmètre restant le même, on augmente un peu le diamètre qui correspond au plan des résistances. Alors, au lieu d'être arrondies , ils prendront une forme légèrement ovale, dans le sens vertical ; disposition qui augmente singulièrement la puissance de l'instrument, mais en même temps, comme nous en faisions l'observation tout à l'heure, ne permet déjà plus de saisir le corps étranger avec la même facilité.

Dans tous les cas, on doifcavee le [ilus grand soin et par des essais multipliés, s'assurer que l'instrument n'a ura pas à supporter un effort supérieur à sa résistance.

C'est en partie pour prévenir une méprise de ce genre que l'on a proposé d'adapter des percuteurs mécaniques soit à l'étau fixe soit à l'étau mobile; mais nous ne sachons pas que l'expérience ait prononcé sur la valeur de ces divers moyens.

Pas plus que la percussion, la pression n'est à l'abri du danger de fausser un instrument par un effort trop considérable ; et comme il est plus difficile de mesurer approximativement l'effet d'une vis ou d'un engrenage que celui d'un marteau, les partisans de Temploi ont proposé, pour éviter les accidents, soit de mesurer soit de limiter l'aclion mécanique du compresseur.

Je l'avouerai, considérant comme beaucoup plus nuisible qu'utile ce mode de broiement, surtout quand on veut bien donner une certaine énergie, il m'est impossible d'attacher une grande importance à ces perfectionnements.

Ainsi donc, il résulte que nous préférons la pression manuelle à tout autre moyen, et la percussion avec le marteau, l'instrument fixé en cas de calcul résistant ; nous pensons que par ce dernier moyen on aura un broiement plus rapide, plus complet, plus sûr ; mais comme peut-être, pour populariser une méthode et pour la rendre plus familière, on est obligé de la simplifier dans son application, quelle que soit notre opinion personnelle, nous ren-

drons justice aux instruments de MM. Ségalas et Charrière qui, mettant les instruments de lithoîriiie à la portée de plus de monde, ont rendu un signalé service à l'application et à la pratique.

Les instruments les plus simples pour briser la pierre sont, suivant moi , les meilleurs, et les moyens les plus rapides sont ceux que l'on doit employer de préférence; mais, après avoir brisé la pierre dans la vessie, il reste encore à en expulser les fragments. Or, pour expulser ces fragments, on peut se servir avec avantage de l'instrument de M. Civiale, qui est la pince à trois branches, qu'il emploie aussi pour explorer la vessie. La curette articulée de M. Leroy dEtiolles peut être employée, mais son mécanisme ne nous paraît pas sûr. Après que la pierre est brisée par l'instrument, les fragments se réunissent généralement autour du mamelon de la prostate; j'ai entre les mains la sonde évacuatrice de M. Mercier, qui parait être conçue avec simplicité, et remplir, autant que possible, les indications. Le principe qui a présidé à sa confection est le même que celui qui a présidé à l'arrangement du percuteur; seulement ce sont deux portions de cylindre creux qui jouent Tune sur l'autre ; un anneau est adapté à l'une de ces portions , un orifice large communique avec la cavité de la sonde, et la portion inférieure au-devant de l'anneau présente une ouverture canaliculée qui communique dans la cavité à l'extrémité vésicale de cet instrument. Quand l'instrument est fermé, il ressemble à une forte sonde ordinaire,

mais la partie supérieure et arrondie < si criblée de trous comme un arrosoir, ce qui fait que i instrument fermé, en injectant du liquide par l'ouverture inférieure , ce liquide pénétrera dans la vessie , arrosera le pourtour du col , et immédiatement après que le liquide aura pénétré, en ouvrant les branches de l'instrument, fragments et liquide se précipiteront entraînés dans le courant de la sonde. Je demande pardon à M. Mercier d'avoir eu l'indiscrétion d'aller chez Charrière prendre son instrument sans sa permission ,* mais cette pièce m'a paru si bien combinée, que je crois qu'elle aura de l'avenir, et quelle servira, sous un double rapport, au cathétérisme explorateur et au cathétérisme évacuatif.