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permet dans les ciconstanees les plus dillieiles d'extraire les pierres avec le plus de facilité et le plus grand degré de certitude. Si l'on ne peut introduire la sonde ni la faire basculer, en soulevant la pierre ou la faisant soulever, si l'on peut constater son volume, on peut porter la pierre sur le pubis, inciser sur la pierre en dirigeant la pointe du bistouri de bas en haut un peu derrière le pubis et continuant l'incision avec un bistouri boutonné, soutenir la membrane de la vessie avec le doigt indicateur de la main gauche; si la vessie retient facilement une certaine quantité de liquide ou d'urine, et si l'on a la certitude que ce liquide soit assez abondant pour qu'on reconnaisse la fluctuation dans la vessie, on suivra le procédé décrit dans la thèse de M. Goyrand (d' Aix) 4 828, qui donne le procédé mis en usage par M. Amussat. Si la vessie ne peut contenir de liquide, on se servira pour l'incision de la vessie ou d'un cathéter cannelé dans sa concavité ou de la sonde à dard de frère Côme, modifiée par M. Belmas.

Tels sont les moyens qui pourront empêcher la lésion du péritoine. {Table synoptique de Chaussïer, sur la lithotomie et la lithomylie).

Aphorisme XIII. Tous les instruments composés que l'on présente comme propres à faciliter l'opération à ceux qui n'en ont pas l'habitude sont infidèles, souvent dangereux, et prouvent dans leurs auteurs le défaut d'adresse et de connaissances positives.

Les instruments les plus simples sont les meil leurs : c'est la main qui conduit l'instrument, et Vin-

telligence du chirurgien qui assure le succès d'une

opération.

Reste maintenant l'infiltration urineuse , qu'il s'agit de combattre. Après l'incision delà vessie, l'urine tend à remonter au-dessus du pubis. Douglas et Cheselden, Thornhill, Morand et Dupuytren n'ont employé ni sonde ni canule, et les malades n'ont point eu d'infiltration. Toujours est-il que la tendance de l'urine à se porter par-dessus le pubis a généralement été observée. M. Amussat a conseillé, suivant l'indication fourrfle parla nature, d'introduire dans la vessie une canule immédiatement après l'opération, de réunir la plaie autour de la canule et de maintenir les parties légèrement comprimées par un bandage de corps compressif. Il arrive généralement que la vessie se rétracte, que l'urine remonte et s'écoule par la canule; il peut arriver aussi que la vessie ne se rétracte pas,, que l'urine tende à s'infiltrer avant que l'inflammation adhésive s'oppose à l'infiltration. ïl est vrai de dire que cette circonstance est la plus rare. On pourrait se servir alors du syphon de M. SouberbieMe (Opinion de M . Rib es sur le syphon). Doit-on employer la suture de la vessie, conseillée par M. Pinel Grandchamps ? Pour s'opposera l'infiltration urineuse, on pourrait appliquer la méthode en deux temps conseillée par notre compétiteur M. Vidal de Cassis, qui, comme son compatriote Franco, est partisan des opérations en deux temps , mais sait nouvel enfant à perforer, et ici je ne parle pas de Pîmperforation qui consiste seulement dans une niem-

les mettre en rapport avec les progrès que i'anatomie pathologique a faits dans ces derniers temps. L'inflammation adhésive du tissu cellulaire s'oppose à sa perméabilité;' cette imperméabilité ne permet pas à l'infiltration urineuse d'avoir lieu : il résulte donc que cette modification appliquée à la taille sus-pubienne doit être prise en sérieuse considération, car si l'on pouvait empêcher l'infiltration urineuse d'avoir lieu, la taille sus-pubienne ne serait plus qu'une simple incision. Je sais qu'on m'objectera que^K Nélaton (\) a pratiqué la taille sus-pubienne et que son malade est mort; si on ne réussit pas dans une première tentative, ce n'est pas une raison pour 'l'abandonner. Demandez plutôt aux lithotriteurs !

Depuis l'année 1-841'j j'ai o? >é'ré plusieurs fois des imperforations du rectum, cequi, pour le cas présent, méfait espérer une heureuse réussite; une première fois, on m'apporta un enfant nouveau-né resté treize jours sans aller a la selle; une incision avait été faite par notre confrère Récurt, deux jours avant que l'enfant ne nous fût présenté; il avait prolongé son incision un peu en haut, et ne sentant pas de fluctuation, n'avait pas incisé l'intestin. Pendant ces deux jours l'intestin avait pérégrine et s'était engagé dans le fond de l'incision ; je n'eus qu'à faire une ponction, à inciser ensuite l'intestin ; l'enfant vécut vingt-sept jours, puis il mourut, et le cours des matières ne fut pas interrompu. J'eus un

(1) Annales de la chirurgie, 1841, T. III, pag. 73.

brane qui bouche le sphincter interne de l'anus, mais le fait se rapporte à deux cas d'imperforations avec stigmate seulement de l'anus ; j'eus le bonheur de sauver la vie à l'enfant, qui maintenant exécute la fonction de la défécation avec beaucoup de régularité. De ces faits je déduis que si, après avoir pratiqué l'incision et placé ia canule , on pouvait par des injections en deux ou trois jours, engager la vessie dans l'incision , de sorte qu'elle fasse saillie comme un mamelon au fond de la plaie, on pourrait l'inciser sans crainte, celle-ci étant pleine de liquide, ou bien retirer la pierre sur un conducteur et laisser le malade sans aucun pansement, en plaçant seulement sur la plaie une éponge qui s'imbiberait d'urine et qu'on presserait de temps en temps, en abandonnant la cicatrice de la plaie aux soins de la nature et en rapprochant graduellement, après les premiers jours, les parois abdominales et les bords de la plaie, soit avec des bandages appropriés, soit avec des bandelettes agglutinatives. MM. Beniqué , Goyrand , Mercier, Nélaton, et Gruveilhier, ce dernier qui, à une époque un peu reculée de nous, connaissait la tendance de son maître pour la taille sus-pubienne, pensent que le temps n'est pas bien éloigné où l'on n'attaquera plus les calculs vésicaux que par la lithotritie ou la cystotomie sus-pubienne.

Si une des tailler périnéales a vt<: pratiquée et

que le calcul ne puisse pas passer par la plaie, des débridements étant faits, le brise-pierre doit être employé avant la taille hypogastrique.

Dans tous les cas où la lithotritie ne doit pas être tentée, cas qui ont été spécifiés au commencement du chapitre, il faut pratiquer la taille sus-pubienne ( sont exceptés les cas où les calculs sont engagés dans le col de la vessie , dans des valvules , enfin quand ils sont appréciables, et que leur tendance à passer par un endroit plutôt que par un autre est bien spécifiée.)

Dans tous les cas où la lithotritie a été employée et n'a pas réussi, la taille sus-pubienne doit être préférée (on peut retirer tous les fragments, même ceux implantés ).

Dans l'état actuel de la science, est-il possible de porter un jugement définitif sur ces deux opérations ? Est-il permis de dire : ici finit la taille ; là commence la lithotritie ?

La taille est une opération que l'on exécute en général avec sécurité et avec assez de promptitude.

Pour pratiquer la lithotritie, il faut avoir à sa disposition tout un arsenal : on sait quand on la commence ; pour savoir quand on la finit , c'est différent , assez heureux quand on peut metlre un îerme aux souffrances du malade î

Les tailles pérïnéales chez les vieillards sont presque constamment mortelles. M. Béniqué pense que la mort est causée par l'acrimonie des urines sécrétées et par le relâchement et le délabrement du périnée.

L'opinion que je soutiens ici est le résultat de mes convictions , convictions que j'ai puisées en suivant les opérations pratiquées par Bupuytren, et celles pratiquées par M. Souberhielle, qui, sur la recommandation de Chaussier, m'a souvent mené avec lui pour l'aider dans ses opérations.

Je termine ce chapitre en citant une observation que M. Souberhielle m'a communiquée.

M. Servant, notaire de province, âgé de 61 ans, vint à Paris, il y a quinze ans, chercher un remède à des souffrances vésicales qu'il endurait depuis fort longtemps; le cathétérisme pratiqué a cette époque par M. le professeur Roux fit constater la présence de la pierre, M. Souberhielle mandé quelques jours après par le malade, fut d'avis qu'il fallait sur le champ procéder à la eystotomie sus-pubienne. Ce célèbre praticien fit donc la taille hypogastrique en présence du professeur Chaussier, de Lallemantde

Montpellier , do, Kapeler , et de plusieurs autres médecins : il fit l'extraction d'un calcul ovoïde, de 165 grammes ( 5 onces et demie), et garni d'aspérités à sa superficie. Aucun accident ne vint entraver la guérison, qui eut lieu au bout de trois semaines. A dater de ce moment, M. Servant , qui était pâle et maigre, engraissa tout-à-coup au point que maintenant il présente un embonpoint remarquable. Il continua à jouir d'une parfaite santé pendant neuf ans; puis de nouvelles douleurs s'étant déclarées, il prit la résolution de se rendre de nouveau à Paris. M. Souberbielle , après avoir reconnu l'existence d'une autre pierre cbez son malade, le dirigea dans la maison de médecine opératoire de Mme Fabre, femme du rédacteur en chef de la Gazette des hôpitaux , où il le soumit, le 23 mai 1842, à la taille par le haut appareil, en présence de MM. les docteurs Pa yen, Dumas, de Mont- Mahon, et Grahouski. La sonde à dard ne pouvant pas être déployée dans l'intérieur du réservoir urinaire, parce que cet organe était fortement revenu sur lui-même , en coiffant les corps étrangers , M. Souberbielle incisa la vessie sur la pierre, et enleva immédiatement un gros calcul ovoïde, chagriné à sa surface, et ayant beaucoup de ressemblance par sa grosse extrémité avec un calcanéum. Un autre calcul se brisa sous l'action des tenettes ; l'opérateur fut obligé d'en faire l'extraction à plusieurs reprises et au moyen d'injections poussées avec assez de force, à l'aide d'une seringue à lacement, terminée par une grosse canule en bois. Les

deux pierres réunies pesaient ensemble 120 grammes ( 4 onces ) et étaient formées d'acide urique à l'intérieur avec une couche de phosphate de chaux de nouvelle formation à l'extérieur. Le second calcul était chalonné derrière le col de la vessie et présentait au centre plusieurs noyaux ; on voyait également une surface lisse, polie, où était appliqué îesecond corps étranger. L'opération a été faite avec l'habileté ordinaire de M. Souberbielle, et il n'est pas survenu le plus léger accident jusqu'à présent, cinquième jour révolu depuis !a cystotomie. Il y a cinq ans que je dirige la maison de médecine opératoire; j'ai assisté à une quinzaine de tailles hypogastriques dont j'ai suivi avec beaucoup de soin les différentes phases ; je puis certifier sur l'honneur que pas un seul malade n'a succombé. Ce résultat parle, comme on voit, assez haut en faveur delà taille par le haut appareil. (Communiqué par M. Delarue, cl. m. p.)

Avant de livrer cette observation, j'ai appris* que le sujet de l'opération était mort.