CHAPITRE VI

De la lithotritie et de la taille chez les femmes et les enfants.

Nous voudrions préciser d'une manière rigoureuse les indications de la taille et de la lithotritie chez les femmes et les enfants , mais les difficultés sont les mêmes ici que pour les adultes ou les vieillards du sexe masculin. La science, en effet, nous montre des succès obtenus chez la femme et chez l'enfant par la lithotritie comme par la taille ; néanmoins nous essaierons d'arriver à quelques conclusions pratiques.

A priori, ou plutôt à première vue, il semblerait tout naturel d'appliquer la lithotritie d'emblée chez toute femme calculeuse, capable de supporter une opération; mais la théorie et l'expérience se joignent ici pour montrer que ce qui semble tout simple, tout naturel, en un mot une vérité de sens commun, pourrait bien n'être qu'un paradoxe, et de plus une pratique dangereuse. On sait, en effet, 1° combien les parties latérales de la vessie sont déprimées chez la femme, et que ces deux côtés, par leur profondeur au-dessous du col de la vessie, offrent un abri aux calculs en même temps qu un obstacle au chirurgien qui cherche à les saisir;

2° Que la faible résistance du col, la dilatabilité

de l'urètre, joints à la contraetilité énergique des fibres musculaires du corps de la vessie, permettent rarement de conserver dans la cavité de l'organe les liquides qu'on y injecterait pour faciliter la manœuvre des instruments destinés à saisir et à broyer la pierre ;

3° La susceptibilité de la vessie est telle chez certaines femmes, la disposition aux spasmes ou même aux inflammations du bassin et du basventre, surtout du péritoine, est si prononcée chez d'autres, que la manœuvre en apparence la plus innocente peut déterminer de graves accidents, Nous avons vu le professeur Sanson étonné et effrayé de rencontrer de telles complications dans quelques cas de lithotritie pratiquée avec l'instrument de Jacobson ;

4° Enfin l'incontinence d'urine est si facile à provoquer, et souvent si difficile à guérir chez la femme, que la lithotritie ne peut être considérée comme exempte de cet inconvénient, ou plutôt de ce danger.

D'un autre côté, la facilité que présente la disposition des organes génilo-urinaires pour l'exploration du siège des calculs chez la femme, ainsi que pour apprécier le volume de la vessie, j'oserai presque dire l'état de ses parois et sa capacité, est une circonstance qui peut contrebalancer le premier obstacle que nous avons signalé. En second lieu, la rapidité plus grande de la manœuvre dans bien des cas, la possibilité de choisir pour l'opération le moment où la vessie est distendue par l'urine (lorsque cette possibilité existe), voilà des atténuations

pour la seconde objection. La troisième s'applique spécialement à la iithotritie. Mais la taille ne la résout pas complètement; loin delà, la malade qui aura des accidents à ia suite d'une séance de broiement n'en aurait- elle point éprouvé à la suile de la taille? qui pourrait l'affirmer avec preuves? Reste l'inconvénient des incontinences d'urines, commun à ia taille urétrale et à la litbotritie , et contreba lancé dans la taille hypogastrique par le danger des infiltrations urineuses. Ici peut-être l'avantage doit-il même rester à ia Iithotritie.

On peut voir par cette manière de procéder que nous aimons mieux donner des raisons que de simples opinions, et tout chirurgien comprendra comment nous sommes amenés aux conclusions suivantes :

Chez une femme jeune encore, bien constituée suivant les apparences , présentant une vessie de capacité suffisante pour la manœuvre du broiement, en général on doit commencer une tentative de Iithotritie.

Les calculs sont-ils nombreux f mieux vaut la taille, suivant la méthode de A. Dubois.

La vessie est-elle petite et le calcul très-volumineux, ayez recours à la taille hypoga s trique.

Avec ces préceptes évitera-t-on tous les dangers? Non, certainement; mais on aura donné aux malades les plus grandes chances de guérison. Or, en médecine, la certitude n'est que la probabilité élevée à sa plus haute puissance. Maintenant chez les sujets disposés aux spasmes, que doit-on préférer? Ici

tout est dangereux. 11 Faut donc s'environner de tous !< s conseils, de toutes les ressources de la médecine, et dans chaque cas particulier choisir le procédé le plus facile à exécuter en raison de l'élat

local.

Doit-on préférer la taille à lalithotritie pour les

femmes nerveuses ?

Doit-on préférer la lithotritie à la taille chez les femmes sujettes ou disposées aux phlegmasies pelviennes ou péritonéales?

La théorie permettrait peut-être de répondre par l'affirmative ; mais il ne faut pas lui donner trop de confiance. L'expérience pourrait bien vite donner un démenti aux plus ingénieuses prévisions.

L'avenir pourra permettre des indications plus nombreuses et plus variées. La prudence nous fait un devoir de nous arrêter à celles que nous venons d'exposer.

Nous serons plus dogmatiques à l'égard de la méthode à suivre chez les enfants affectés de calculs.

C'est ici en effet le triomphe de la taille dans tous les temps pour toutes les méthodes, pour tous les chirurgiens ; j'en excepte à peine les maladroits.

lo Taille latéralisée pour les calculs moyens ou multiples :

2a Taille hypogastrique pour les calculs très-volumineux.

Je rejette la taille bilatérale comme plus compliquée dans sa manœuvre et dans ses suites im média ■ tes ou médiates.

A cela se réduisent, suivant nous, les indications

positives. Mais ce jugement est uniquement l'expression de mes convictions actuelles, de celles qui se sont formées à l'école de Dupuytren, daus ma pratique , celle de l'hôpital des enfants jusqu'à une époque fort rapprochée de nous.

Cela exclut-il toute tentative de lithotritie ? Je n'ai point cette prétention. Mais ici la lithotritie me répugnerait en raison des succès de la taille , et je m'en tiens à cette dernière.

Je sais que la lithotritie est dégagée des objections tirées de l'anatomie, que la disposition du pubis et le peu de volume de la prostate permettent la manœuvre des instruments. Je sais que Ton compte déjà plusieurs succès. Mais j'aimerais mieux guérir les petits calculeux comme les guérissaient nos pères, que de m'exposer à des accidents en adoptant i ne nouvelle méthode. Le mieux souvent est l'ennemi du bien.

Si plus tard on démontre que la lithotritie est moins dangereuse encore que la taille, quant aux suites et aux récidives, je changerai d'avis, mais seulement après une vigoureuse démonstration.

J'ajoute ici trois observations; les deux premières m'ont été communiquées par M. Guitton, interne de l'Hôtel- Dieu, et la troisième par M. Guersant.

1re Observation. Joséphine Leroy, âgée de 31 ans, fut affectée d'une descente de matrice à la suite de son troisième accouchement; depuis ce moment, cette descente a augmenté au point de nous offrir actuellement une tumeur presque aussi volumineuse que la tète d'un fœtus à terme. Après plusieurs

tentatives infructueuses de réduction , M. Biandiu reconnut des calculs dans la vessie et se décida à les enlever, dans l'espoir de diminuer la tumeur et de pouvoir la réduire; la vessie est entièrement logée dans la paroi antérieure de la tumeur, de telle façon, que, pour sonder la malade, on est obligé de porter la seringue d'arrière en avant.

Une simple incision pratiquée sur le milieu de la vessie pour ainsi dire àj nu permet d'extraire des morceaux de calculs friables, comme uretacés en si grand nombre que l'on parvient à en remplir un de ces vases gradués servant aux saignées dans les hôpitaux.

2e Observation. M. Tonnelle pratiquait il y a environ 6 ou 7 ans, à l'hôpital de Tours, une opération de lithotritie sur une femme. L'instrument à trois branches de M. Civiale dont il se servait ayant saisi la pierre d'un volume assez considérable, s'engagea dans le canal de l'urètre , et après plusieurs tentatives infructueuses pour le faire reculer ou avancer } ne sachant plus quel parti prendre , il lui vint à l'idée d'inciser le canal de l'urètre. Cette incision, faite avec le lithotome simple, permit d'entraîner facilement et sans déchirure l'instrument chargé d'une pierre assez volumineuse, et à la malade de guérir sans accidents en très-peu de jours.

3e Observation. Ré mon Prudent, âgé de dix ans, souffrait de la pierre depuis l'âge de un an. A cinq ans, M. le docteur Ségalas, consulté, pratiqua lalithotritie; une seule séance parut débarrasser l'enfant. A l'âge de neuf ans et demi, soumis aux mêmes

opérations, celui-ci reconnut la pierre et pratiqua sept séances de litholritie, tant dans la vessie que dans l'urètre. L'enfant n'était pas complètement débarrassé lorsqu'on fut obligé de cesser par suite d'abcès survenus au bras et qui étaient symptomatiques d'une nécrose de l'humérus ; deux ans après, c'était au mois de février , le petit malade fat amené à l'hôpital. M. Guersant reconnut qu'il était atteint delà pierre et que plusieurs calculs se trouvaient dans la vessie. Le chirurgien n'hésita pas à faire la taille, il la pratiqua par la méthode bilatérale, et après être arrivé facilement dans la vessie , il fut obligé d'introduire trente-deux fois les tenettes et cinq fois la curette ; chaque fois il ramena ses instruments chargés de pierres, en tout 91 gram mes. Après cette opération, il ne survint aucun accident; l'enfant urina par la verge au bout de dixhuit jours La plaie se rétrécit de jour en jour , et quarante jours après l'opération l'enfant est trèsbien : il suinte à peine quelques gouttes de liquide par la fistule.