QUATORZIÈME CONFÉRENCE

PAR

Ch. foix

médecin des hôpitaux de Paris.

Messieurs,

Je ne sais si vous vous rappelez, de vos études philosophiques, l'hypothèse de ce philosophe anglais, Love, je crois, qui pensait qu'à côté du moi conscient, il existe un moi inconscient, sorte de frère inférieur qui accomplit ses actes dans le silence et l'obscurité.

Les philosophes sont parfois comme nos cérébelleux, ils ont un peu de dysmétrie cérébrale, mais si leurs théories viennent alors à s'élargir à l'infini, il est rare qu'elles ne contiennent pas au moins une part de vérité.

Il en est ainsi de l'hypothèse qui nous occupe : à l'individualité près, le « moi inconscient » existe, ou plutôt il existe une foule de « moi », inconscients ou subconscients, dont les actes automatiques se superposent et se marient aux actes volontaires commandés par le cerveau conscient.

C'est ainsi que, pour ne parler que de ce que nous connaissons déjà, il existe un automatisme médullaire dont nous analyserons aujourd'hui les effets, un automatisme cérébelleux, surtout lié à l'équilibre et à la coordination des mouvements, un automatisme strio-thalamique, ou mieux strio-thalamo-sous-thalamique, un automatisme sympathique, etc.

Si nous examinons maintenant chacun de ces systèmes du point de vue de son action sur la motilité, nous verrons que cette action se traduit au moins par trois ordres de phénomènes :

Des mouvements réflexes proprement dits ;

Des mouvements associés syncinétiques ;

Des modifications du tonus.

Prenons comme exemple le cervelet : nous trouvons dans son fonc-

tionnement moteur les mouvements réflexes proprement dits : les divers réflexes d'équilibration par exemple ; les mouvements associés syncinétiques : les contractions syncinétiques qui assurent la synergie des

mouvements dans l'équilibre et la coordination ; les modifications du iiuius qui se traduisent pathologiquement par l'hypotonie et la passivité cérébelleuse.

Il en est de même de la moelle : elle présente ses réflexes proprement dits, ses mouvements associés syncinétiques, les modifications du tonus. Tout l'ensemble est en rapport avec ses grandes synergies primordiales et constitue à proprement parler l'automatisme médullaire.

Que cet automatisme vienne à s'exalter dans certaines conditions pathologiques aboutissant à une libération de la moelle, et nous observerons des réflexes, des syncinésies, une contracture d'automatisme médullaire.

Ils constituent la division naturelle de cette leçon et nous les étudierons successivement.

1° Réflexes d'automatisme médullaire. — Ce sont essentiellement des mouvements coordonnés complexes, comportant la mise en œuvre de groupes musculaires fonctionnellement synergiques, mais anatomiquement distants et tendant à réaliser les mouvements primordiaux de l'automatisme médullaire.

Ces mouvements comportant non seulement la contraction de certains groupes musculaires, mais encore l'inhibition de leurs antagonistes. Ils sont caractéristiques de l'automatisme de la moelle, qu'il s'agisse de réflexes, de syncinésies, de contracture. Ce sont, par exemple, pour le membre inférieur, la synergie de raccourcissement, la synergie d'allongement, la synergie d'allongement croisé.

Tenons-nous-en pour le moment aux mouvements réflexes.

Les réflexes d'automatisme, latents à l'état normal, s'exaltent et deviennent apparents dans les états pathologiques, hémiplégiques ou paraplégiques, qui s'accompagnent de lésions du faisceau pyramidal. On les observe surtout au niveau des membres, et c'est aux membres inférieurs qu'ils sont les plus fréquents et les plus marqués.

Nous retrouvons à ce niveau trois phénomènes correspondant aux trois grandes synergies primordiales : le phénomène des raceourcisseurs, le phénomène des allongeurs, le réflexe d'allongement croise. Je vais vous les démontrer successivement.

Voici un petit malade atteint de paraplégie, paraplégie grave par

blessure de la moelle avec section incomplète. Chez lui les réflexes d'automatisme sont développés à un point tel qu'ils se produisent à propos du moindre attouchement, de l'effleurement des couvertures, parfois spontanément. Pour s'en rendre maître, il est obligé d'attacher ses jambes dans son lit à l'aide d'un système de bandages.

Provoquons chez lui le phénomène des raccourcisseurs par la manœuvre que nous avons décrite avec notre maître M. Pierre Marie : la flexion forcée passive des orteils. Vous voyez que rien n'est plus facile et que le membre est ramené avec une grande force.

Analysons de plus près le phénomène. Il consiste essentiellement en un mouvement synergique de triple retrait : du pied sur la jambe, de la jambe sur la cuisse, de la cuisse sur le bassin. Le membre passe ainsi de l'allongement au raccourcissement complet par flexion de ses trois segments l'un sur l'autre.

Le phénomène se déclenche souvent d'un seul coup. Quand il se développe progressivement il se propage à la façon d'une onde, commençant par la flexion dorsale du pied pour se continuer par la flexion de la jambe sur la cuisse et de la cuisse sur le bassin. Il varie quelque peu dans sa forme, suivant le malade et suivant le point excité ; il s'accompagne le plus souvent d'extension des orteils. Son aspect de triple retrait est essentiel et caractéristique.

Le phénomène des raccourcisseurs peut être provoqué par des excitations superficielles ou profondes : le pincement pour la sensibilité superficielle, la flexion forcée passive des orteils ou la pression transversale du tarse pour la sensibilité profonde. Les deux méthodes doivent être employées, car leurs résultats ne sont pas toujours absolument identiques. Nous préférons cependant les excitations portant sur la sensibilité profonde parce que, aussi longtemps qu'on les prolonge, le réflexe subsiste semblable à lui-même et peut être ainsi facilement distingué des mouvements volontaires de retrait.

La zone réflexogène du phénomène des raccourcisseurs s'étend jusqu'au 1/3 supérieur de la cuisse en avant, jusqu'à la fesse en arrière. Au-dessus on arrive dans la zone réflexogène du phénomène des allongeurs Mais tandis qu'il est exceptionnel de provoquer dans la zone inférieure un autre phénomène que celui des raccourcisseurs, on peut voir celui-ci se produire pour des excitations portées beaucoup plus haut. Il y a dans ce cas superposition des deux phénomènes dans la même zone et une même excitation provoque tantôt l'un, tantôt l'autre, pour des raisons difficiles à préciser.

Chez ce malade on observe généralement un phénomène des allon-

i il. FOIX

geurs 1res nel pour une excitation portant sur la partie inférieure de l'abdomen ou la partie supérieure delà cuisse. Je reproduis ce mouvement devant vous.

Vous voyez qu'il s'agit encore d'un mouvement coordonné complexe portant sur les trois segments du membre. Il en détermine ici rallongement.

Ce phénomène des allongeurs est beaucoup moins fréquent que le phénomène des raceourcisseurs. Il se produit souvent sans grande force. Aussi son intérêt est-il avant tout théorique.

Il en est de même du réflexe d'allongement croisé, réflexe dont la réalisation complète est assez rare, bien qu'il soit fréquemment esquissé, et dont l'observation est souvent délicate.

Ce réflexe est complet et net chez ce malade. Il consiste essentiellement en ceci : L'excitation d'un des membres inférieurs produit non seulement le raccourcissement du membre excité, mais encore l'allongement du membre du côté opposé. Il en résulte un mouvement asymétrique, mais synergique : raccourcissement du côté excité, allongement du côté opposé, attitude du pédalage qui se retrouve dans la marche.

Je vous ai dit que si le réflexe d'allongement croisé était assez rarement complètement réalisé, on l'observait assez souvent à l'état d'ébauche. Il faut en effet, croyons-nous, considérer comme une esquisse de ce phénomène les cas où l'excitation du pied d'un côté, soit par la recherche du réflexe plantaire, soit par la flexion forcée passive des orteils, provoque l'allongement du pied du côté opposé, ou même simplement la flexion contralatérale des orteils.

Cette flexion contralatérale, en effet, ne s'observe que dans les cas pathologiques, lorsque l'excitation directe provoque une extension. Elle correspond donc bien à l'allongement croisé. On peut l'observer parfois pour des excitations éloignées delà plante portant sur la cuisse par exemple (Guillain) ou même sur l'abdomen.

Tels sont les trois principaux réflexes d'automatisme que l'on peut observer au membre inférieur On peut les voir se modifier quelque peu. On peut observer des réflexes analogues au membre supérieur, MM. Claude, Oppenheim les ont signalés les premiers. Youssave/. d'autre part quelle est leur valeur séméiologique. Mais je désire anjourdhui m'en tenir strictement à ce qui en eux se rapporte à l'automatisme médullaire, et je passerai doue dès l'abord à leur signification physiologique.

Vous connaissez tous, Messieurs, l'expérience de la grenouille décapi-

tée. Cette grenouille, si on la touche, elle saute comme une grenouille normale ; si on irrite sa peau, elle porte sa patte à l'endroit irrité ; si on la plonge dans l'eau, elle est capable de nager. Chez cet animal inférieur l'automatisme médullaire apparaît très développé et les réflexes d'automatisme permettent de reproduire la plupart des mouvements habituels.

Chez les animaux supérieurs il n'en est pas tout à fait de même, et c'est aux travaux du physiologiste anglais Sherrington cpie nous devons le plus grand nombre des notions que nous possédons sur la question.

Sur l'animal ayant subi une transsection haute de la moelle, sur le chien spinal, l'excitation de la patte ou de la cuisse provoque un mouvement de triple retrait, le « flexion reflex » — ; l'excitation de l'abdomen ou de la queue provoque un triple allongement, « l'extension reflex » — ; en outre, une excitation appropriée provoque à la fois le raccourcissementde la patte excitée et l'allongement del'autre, c'est-à-dire le ^crossed extension reflex ». Faisons un pas de plus. Sur l'animal convenablement suspendu uneexcitation appropriée provoquera non seulement le « crossed extension reflex », mais toute une série alternative de mouvements asymétriques et bilatéraux d'allongement et de flexion. C'est le <( mark time reflex » qui reproduit tout simplement les mouvements de la marche.

Est-ce à dire que le chien spinal sera susceptible de marcher? Non, car il s'effondrera par terre. Pour que la marche devienne possible, il tant une section plus haute, une section susmésocéphalique ou mieux sous cérébrale déterminant ce que Sherrington a appelé la rigidité décérébrée. L'animal alors se tient debout (« standing reflex») et son «mark time reflex » se trouve transformé en « stepping, walking, running reflex », en marche, en course véritable.

Il n'en est pas moins vrai que ce qui s'observe chez l'animal spinal est une partie de ce qui s'observe chez l'animal décérébré, que le «mark time reflex » est essentiellement un mouvement démarche, et que les flexion, extension, et « crossed extension reflex » sont euxmêmes des ébauches du « mark time reflex » et doivent être rattachés au même mécanisme.

Ce sont donc essentiellement des réflexes d'automatisme, très analogues au fond à ceux de la grenouille décapitée, et tendant à réaliser lune des fonctions à l'exécution automatique de laquelle la moelle concourt le plus : la marche.

Si nous rapprochons maintenant ces réflexes expérimentaux de nos

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réflexes pathologiques, nous voyons que la flexion a reflex » est l'équivalent de notre phénomène des raccourcisseurs, que l'extension « reflex » rst l'équivalent du phénomène des allongeurs, que le « erossed extension reflex » est le réflexe d'allongement croisé.

Ainsi donc se trouve élucidée la signification de cet ensemble de phénomènes. Ce sont les mêmes phénomènes que l'on observe chez la grenouille et chez le chien, ils représentent l'automatisme de la moelle et méritent bien le nom de << réflexes d'automatisme ».

On a fait à cette manière de voir deux objections principales. La première invoque le caractère « défensif » de ces mouvements. Ce caractère défensif peut être invoqué avec quelque apparence de raison quand on provoque le phénomène des raccourcisseurs par l'excitation du pied, mais comment expliquera-t-on alors que le même mouvement puisse être provoqué par l'excitation de la cuisse? Comment expliquerat-on l'allongement du membre ? Comment expliquera-t-on surtout les réflexes contralatéraux et le réflexe d'allongement croisé ?

Chez certains malades l'envie d'uriner provoque ces phénomènes ; voilà certes une singulière défense. Un de nos malades ayant des calculs de la vessie présente des mouvements alternatifs de marche quand l'un de ces calculs s'engage dans son urèthre, etc.

Nous ne multiplierons pas les exemples à l'infini ; l'identité des phénomènes observés chez l'homme et chez le chien impose l'identité de l'interprétation. 11 est possible que l'automatisme de défense entre pour une part dans la pathogénie de ces réflexes, mais pour la majeure part, ils se rattachent à l'une des fonctions essentielles de la moelle, c'est-àdire à l'automatisme de marche.

Il existe d'ailleurs, chez l'animal tout au moins, d'autres réflexes d'automatisme ; réflexes de nage chez la grenouille, de vol chez le pigeon, de grattage chez le chien, des réflexes d'accouplement, etc. Le terme de réflexes d'automatisme est donc seul suffisamment eompréhensif pour exprimer l'ensemble des phénomènes.

Cette démonstration est complétée par l'existence chez l'homme de réflexes rythmiques tout à l'ait analogues au « mark time reflex ».

Ces réflexes rythmiques que nous avons observés et étudiés en collaboration avec M. Strohl, de Strasbourg, qui a publié sur l'ensemble de la question des réflexes d'automatisme une thèse extrêmement remarquable, peuvent être obtenus soit du côté excité, soit du côté opposé (réflexe rythmique homolatéral, réflexe rythmique contracterai).

Leur cadence est sensiblement la même que celle d'un homme au

pas militaire dit « cadencé » (60 doubles pas par minute) et comporte, ainsi que le montrent les tracés ci-contre, un temps de repos égal à la