L'ÉTAT MENTAL

Le plus souvent, le malade est plongé dans un état d'inconscience absolue, ne fait aucune réponse aux questions, les yeux sont mi-clos et ne suivent pas l'interlocuteur. Vient-on à pincer fortement les téguments. on entend parfois une plainte ou un soupir qui témoignent seuls de l'impression douloureuse mal perçue, mal localisée, le malade faisant seulement un retrait global des membres inférieurs si l'excitation a porté sur les téguments des jambes par exemple. Il y a enfin des malades qui ne réagissent à aucun mode d'excitation sensitive périphérique.

D'ailleurs il ne faudrait pas croire que l'état mental reste absolument le même pendant toute la durée de l'état de mal.

Dans un premier groupe de faits, vous observerez le coma complet avec inconscience absolue et absence de réaction aux excitations douloureuses périphériques. Ces faits correspondent parfois, mais non toujours, au cas où les crises ont un caractère subintrant.

Dans un deuxième groupe, on peut ranger les cas où le malade est manifestement plus atteint dans l'ordre mental à la suite de chaque crise convulsive que dans l'intervalle de deux crises. Dans les minutes ou le quart d'heure qui suivent la crise, c'est le coma complet avec inconscience absolue ; puis lorsque les crises s'espacent, de petites améliorations de l'état psychique peuvent être notées ; le malade suit parfois des yeux l'interlocuteur lorsque celui-ci se déplace autour du lit. et bien qu'il ne puisse répondre à aucune question, on a l'impression, d'après l'aspect du visage, que la conscience élémentaire est moins complètement abolie que dans le cas précédent. Puis le malade a une nouvelle crise convulsive et retombe dans le coma complet.

Vous pourrez observer enfin, et c'est un troisième groupe de faits, des cas où les malades sont simplement obnubilés, incapables de prendre part aux actes de la vie extérieure, de répondre aux questions

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autrement que par des gestes de la tète ou de la main. Leur visage exprime souvent une très grande fatigue ; mais lorsqu'on arrive à un moment favorable et qu'on leur pose des questions simples et souvent répétées, on peut parfois se faire comprendre d'eux.

Ces modifications de l'état mental que nous vous exposons ici d'une façon très sommaire et sans aucune prétention à l'analyse psychologique fine, ont une grande importance clinique : en effet, l'état psychique se modifie profondément au cours de l'épilepsie grave, non pas seulement dans l'espace d'une même journée, mais encore d'un jour à l'autre ; et lorsque vous verrez l'état mental s'aggraver progressivement et aboutir au coma complet, vous aurez soin de réserver votre pronostic. Au contraire l'amélioration des troubles psychiques est un symptôme favorable et de grande valeur. Vous assisterez alors à une reprise des fonctions de conscience, entrecoupée encore par des phases confusionnelles de plus ou moins longue durée.

Ainsi l'étude minutieuse et quotidienne de l'état mental fournit, vous le voyez, au cours de l'état de mal des éléments très fins d'information.

Les crises convulsiues sont, par leur fréquence même, un des symptômes primordiaux de l'état de mal épileptique. Mais cette fréquence est elle-même variable. Elles sont parfois subintrantes, séparées à peine par un intervalle de quelques minutes.

La malade est alors secouée par des convulsions cloniques ou toniques à peu près incessantes ; d'autres fois le nombre des crises est moins grand, il est de 25 à 30 dans les 24 heures par exemple ; mais cependant entre les crises, les malades restent dans un état d'obnubilation intellectuelle très accentuée.

Nous n'insisterons pas ici sur les caractères cliniques de la crise convulsive comitiale ; ils sont classiques et vous les connaissez. Néanmoins il importe de préciser le caractère de ces crises pour chaque malade en particulier. C'est en effet une chose digne de remarque que même dans l'épilepsie généralisée, chaque malade ait très souvent sa crise exactement de la même façon. Dans un de nos cas, notre malade tournait toujours la tête d'abord vers la gauche avec") ou () secousses COnVulsives, puis la tète était tournée vers la droite pendant la plus grande partie de la crise ; à la lin, la tète était toujours sur la ligne médiane. De même il est fréquent d'observer dans l'Epilepsie essentielle, le début des phénomènes eonvulsifs toujours par le même membre, la généralisation des convulsions ne si- faisant que secondairement.

Ces faits se comprennent très bien, lorsqu'il s'agit d'Epilepsie Jacksonienne. Ils sont déjà d'une interprétation plus difficile dans la crise isolée d'Epilepsie dite essentielle, ils deviennent très difficiles à expliquer dans l'état de mal épileptique, où, en dépit du caractère subintrant des crises, le rythme de chacune d'elles semble rester absolument fixe ; cette remarque clinique pose des problèmes fort intéressants d'ordre physiologique sur lesquels malheureusement nous ne pouvons vous apporter de documents plus complets.

Uintensité des crises est loin d'être toujours la même : on a d'ailleurs souvent l'impression que l'amplitude des secousses convulsives est heureusement modifiée par les agents thérapeutiques. Il est très fréquent d'observer deux ou trois cri ses relativement plus faibles mais qui sont suivies, au bout d'un temps variable, d'une crise plus forte, plus longue et qui laisse à sa suite la malade plus fatiguée. Cette notion a une importance pronostique, et la qualité des crises dans l'observation journalière d'un Epileptique en état de mal doit être notée avec autant de soin que leur quantité, si l'on veut modifier d'une façon opportune, suivant les moments, les méthodes de traitement.

A la suite de chaque crise, en dehors des troubles circulatoires et respiratoires sur lesquels nous reviendrons, on observe généralement des phénomènes sympathiques qui ne sont pas toujours aussi généralisés qu'on pourrait le supposer. Sans doute la vaso-dilatation est toujours très marquée, la sudation est abondante, mais il arrive qu'on observe, par exemple, comme dans l'un de nos cas,- un larmoiement localisé à un seul œil : ce fait était constant et a été noté souvent chez cette malade par M. le Professeur Pierre Marie et par nous-même. Il nous est impossible actuellement d'en préciser la signification, mais l'étude méthodique de ces troubles sympathiques objectifs (nous reviendrons plus loin sur les phénomènes sympathiques provoqués) doit toujours être faite avec grand soin.

A la suite de la crise convulsive, la malade retombe dans un état de torpeur dont l'intensité varie, comme nous l'avons vu, selon les cas et suivant la période de révolution de la maladie.

D'ailleurs dans l'état de mal on ne note pas seulement des crises convulsives. Vous observerez aussi des absences.

Quand on examine une épileptique en état de mal et qu'on reste auprès d'elle pendant quelque temps pour préciser l'allure clinique des accidents, on remarque que, même pendant la période de torpeur, il y a des degrésthms l'intensité des troubles de conscience et on peut numérer, non seulement les crises convulsives, mais encore les absences.

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Une de nos malades était à cet égard très caractéristique, et les accidents qu'elle présentait et qui ont duré pendant plusieurs mois, avaient

toujours très exactement le même aspect clinique.

Les phénomènes débutaient par des troubles vaso-moteurs (pâleur delà face), l'expression du visage devenait hagarde, les globes oculaires se déviaient en haut et à gauche, puis en haut et adroite, pour revenir lentement, enfin, à la position normale ; la respiration était très superficielle, on entendait un léger grincement de dents, quelques plaintes suivies de petits mouvements automatiques de déglutition ; puis la face devenait rouge, l'inspiration profonde, la respiration de plus en plus rapide et plus ample, on ne notait pas de convulsions généralisées et la malade retombait progressivement dans l'état de torpeur où elle resta pendant plusieurs mois.

Ainsi, vous observerez chez vos malades ou bien seulement des crises convulsives, ou des crises entrecoupées d'absences sans convulsions avec prédominance des phénomènes sympathiques.